糖尿病中醫(yī)辯證論治的臨床體會(huì)

劉興寬

糖尿病在中醫(yī)理論中是屬于消渴癥，主要因飲食不節(jié)、勞累過度、情志失調(diào)、先天稟賦不足或服用過多溫甘的藥物，五臟柔弱的體制因素等導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)引起。飲食因素是最為主要的?！端貑枴酚性疲?以肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。"因此，長(zhǎng)期的食用肥甘厚味，辛辣刺激性食物以及醇酒，會(huì)損失脾胃，會(huì)導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，積于胃中造成內(nèi)熱，而內(nèi)熱則消骨善饑，耗損肺津而口渴多飲，耗損腎陰導(dǎo)致津氣不化開闔失司，從而出現(xiàn)多食，消瘦及多尿的癥狀［1］。

癥候類型

中醫(yī)治療糖尿病講究病癥論治，各代醫(yī)家形成了不同的辨證方法，如三陰三陽(yáng)辨證、三消辨證、分型辨證、臟腑氣血陰陽(yáng)辨證、本虛標(biāo)實(shí)辨證等。當(dāng)然，各種辨證方法并非獨(dú)立存在，而是與其它的辨證方法相互關(guān)聯(lián)。治療過程中的關(guān)鍵是把握好患者的體質(zhì)，病情，脈象等，處理好虛實(shí)，治標(biāo)治本的關(guān)系。李氏根據(jù)本虛標(biāo)實(shí)和臟腑氣血陰陽(yáng)辨證的思路，針對(duì)腎虛型采用滋腎固本與補(bǔ)益肝腎和活血通絡(luò)的治法;脾虛不足型采用滋陰清熱與生津止渴的治法;對(duì)于氣陰兩虛的患者采用益氣養(yǎng)陰活血的方法，對(duì)于血燥陰傷的患者采用生津降火和養(yǎng)血滋陰的方法，均獲得良效［2］。中醫(yī)治療糖尿病有一定的優(yōu)勢(shì)，首先，中醫(yī)是整體治療的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)從整體上對(duì)機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整，從而減輕或消除患者的痛苦與不適，改善患者癥狀和體質(zhì)，從而提高患者的生存質(zhì)量;其次，引入治未病和養(yǎng)生的醫(yī)學(xué)理念，可以有效治療糖尿病的并發(fā)癥。但也存在不足，比如中醫(yī)理論對(duì)糖尿病發(fā)展的全過程及癥候的演變尚缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，因?yàn)橹嗅t(yī)藥治療多采用復(fù)方治療，具有多成分，通過多途徑與多環(huán)節(jié)，作用于多靶點(diǎn)的特點(diǎn)，注重整體調(diào)節(jié)，其療效的評(píng)價(jià)尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)。因此，急需在西醫(yī)學(xué)“病”的基礎(chǔ)上建立包括糖尿病中醫(yī)癥候、以及生存質(zhì)量在內(nèi)的綜合臨床療效系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法、治標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，為中醫(yī)治療糖尿病的規(guī)范化提供參考標(biāo)準(zhǔn)。

治 療

1.益氣活血法

糖尿病在早期表現(xiàn)為陰虛陽(yáng)亢，久而久之傷陰耗氣，導(dǎo)致氣陰兩虛，腎氣不固，經(jīng)脈不得養(yǎng)，最后由虛至淤，在晚期表現(xiàn)為氣血陰陽(yáng)俱衰。在對(duì)臨床常見的14種癥候統(tǒng)計(jì)中，氣虛證的頻率高達(dá)88.75%，位于所有癥狀的首位，并且表現(xiàn)出氣短、倦怠乏力等癥狀。糖尿病腎病是糖尿病微血管病變出現(xiàn)的并發(fā)癥，由于糖尿病日久，臟腑虛損，痰濁內(nèi)生、慢性高血糖引起的代謝紊亂，及腎小球硬化癥。早期患者出現(xiàn)乏力，腰膝酸軟等癥，屬于中醫(yī)的"虛勞"，中期出現(xiàn)水腫、尿蛋白等，屬于中醫(yī)的水腫，晚期出現(xiàn)腎功能的衰竭，嘔吐、惡心、少尿及無尿的癥狀，屬于中醫(yī)的“關(guān)格”。脾腎氣虛血脈瘀阻氣機(jī)升降失調(diào)失常作為糖尿病腎病重要的病機(jī)和病因，因此采用益氣活血治療糖尿病腎病具有淵遠(yuǎn)的理論基礎(chǔ)，并且臨床療效肯定［3］。基于此認(rèn)識(shí)，筆者在臨床中對(duì)于氣虛血瘀型的患者采用益氣活血化瘀法治療，方為黃芪30 g、地黃、牡丹皮、山茱萸、枸杞子各15 g，赤芍、益母草、紅藤、半枝蓮、當(dāng)歸、各12 g、川芎9 g、丹參9 g，隨證加減?；颊卟∏榧安l(fā)癥基本得到控制，總有效率82.1%。

2.繼發(fā)性糖尿病

所謂繼發(fā)性糖尿病，是由原發(fā)性疾病導(dǎo)致的慢性高血糖狀態(tài)，例如肝源性糖尿病，是在慢性肝實(shí)質(zhì)損害而發(fā)生的糖代謝異常。從中醫(yī)的角度講是木郁土壅，氣滯血瘀所致。治療時(shí)應(yīng)從下列幾方面著手。第一是以苦酸制甜，降糖斂陰?？辔犊赊卓固饎?，以三黃湯為基礎(chǔ)，加減苦參、梔子、龍膽草等，酸味藥如烏梅、酸棗仁、白芍、石榴皮等。對(duì)氣陰兩虛易汗，皮膚潮的患者，應(yīng)用酸收之品，以益氣斂陰。肝病日久必傷肝陰，苦可堅(jiān)陰，酸可斂陰，對(duì)糖尿病的治療有較大的幫助。第二，活血化瘀通絡(luò)，肝藏血主調(diào)氣機(jī)，肝病日久，必然會(huì)影響肝臟正常疏泄功能，引起肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣郁日久，必然致血瘀。因此，根據(jù)血瘀的嚴(yán)重程度，可以選用桃仁、紅花、川芎等活血，淤血嚴(yán)重時(shí)還可以選用莪術(shù)、三棱，甚至水蛭、土鱉蟲、地龍等通絡(luò)之品。第三，軟堅(jiān)散結(jié)，徹底消除患者肝硬化的癥狀，中成藥如鱉甲軟肝片等。第四，健脾和胃，脾主升清降濁有賴肝之疏泄，肝氣得疏則胃氣得降，情志不暢，肝氣郁結(jié)，脾胃健運(yùn)失常，腕腹脹滿，倦怠乏力，也是胃失和降表現(xiàn)［4］。

3.并發(fā)癥治療

正如大家所熟知，糖尿病患者容易引發(fā)諸多的并發(fā)癥，馮氏闡述了當(dāng)糖尿病合并肺部感染時(shí)中醫(yī)治療的三個(gè)關(guān)鍵的因素，首先是清熱，患者通常表現(xiàn)出發(fā)熱、咳嗽，屬于邪犯肺衛(wèi)及熱邪壅肺證，因此需用涼血清熱解毒中藥，可選用的方劑如麻杏石甘湯、黃連解毒湯等。其次是要治血，即活血化淤的方法，可選用的方劑有血府逐瘀湯等，最后是養(yǎng)陰，這一點(diǎn)大多不易被忽視，糖尿病患者以陰虛燥熱為本，肺部感染后更應(yīng)該在發(fā)病之初就注意養(yǎng)陰，《溫病條辯》言“留得一分津液，便有一分生機(jī)”?？蛇x用的中藥有地黃、石斛、麥冬、天冬、地骨皮等以養(yǎng)陰清熱［5］。糖尿病周圍神經(jīng)炎病變是糖尿病患者致殘甚至致死的主要原因，筆者在臨床治療中用桃紅四物湯與二陳湯化裁方治療，生地15 g、茯苓12 g、桃仁12 g、紅花g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、水蛭6 g、白芥子10 g、法半夏10 g、陳皮10 g、甘草9 g、竹茹6 g。日一劑，服用一個(gè)月后，麻木、異常疼痛等癥狀明顯緩解。中醫(yī)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)豐富，瘀血阻痹是主要病機(jī)，腎虛精少，瘀血痹阻，絡(luò)脈不通，筋肉失養(yǎng);糖尿病周圍神經(jīng)病變屬于中醫(yī)“痹證·肢痹”范疇，多因消渴病經(jīng)久不愈而耗傷肝腎之陰，陰血虧虛血不榮經(jīng)而攣急疼痛，陰虛內(nèi)熱煎熬陰津，血運(yùn)遲緩、血脈瘀阻、閉阻脈絡(luò)而發(fā)肢痹之癥［6］。

總體來說，還是要重視糖尿病的預(yù)防，對(duì)高危人群積極篩查以今早干預(yù)。從治療來看，注射胰島素是比較快速的降糖方法，然而長(zhǎng)時(shí)間的使用也可能導(dǎo)致胰島素抵抗，使得后期治療更加困難。中醫(yī)治療糖尿病就體現(xiàn)出了它的優(yōu)點(diǎn)，雖然比較緩慢，但是持久，能整體調(diào)節(jié)患者的體征。關(guān)鍵是要對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的辨證，把握陰陽(yáng)虛實(shí)的變化。

1 朱杰.中醫(yī)治療糖尿病性腎病的臨床體會(huì)［A］.第九次全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合虛證與老年病學(xué)術(shù)會(huì)議論文集，223－224.

2 李莉，于秀坤.中醫(yī)治療糖尿病81例臨床療效觀察［J］.中外醫(yī)療，2010，29(33)：116.

3 孫慶蕓.益氣活血法在糖尿病腎病中醫(yī)治療中的地位探討［D］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2008：8，30.

4 王霞，段軍，張斌，等.繼發(fā)性糖尿病的中醫(yī)治療［A］.第八次全國(guó)中醫(yī)糖尿病學(xué)術(shù)大會(huì)論文匯編：285－289.

5 馮興中.糖尿病合并肺部感染的中醫(yī)治療立法三要［A］.第十二屆全國(guó)中醫(yī)糖尿病大會(huì)論文匯編，101－103.

6 楊寶輝.糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)治療［J］.中國(guó)臨床研究，2011，24(5)：429－450.