分娩鎮(zhèn)痛240例臨床分析

吉鳳華

分娩疼痛是母親一生中難以忘卻的恐懼，它可以對母嬰造成不良影響，隨著人們生活質(zhì)量的提高和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對于分娩孕婦也提出了越來越高的要求，分娩過程采用既能減輕痛苦又能在清醒狀態(tài)下進行的分娩方式已成為越來越多的孕婦的要求，我院為能滿足廣大孕婦的要求，開展了這項工作，現(xiàn)分析如下：

資料與方法

1.一般資料：將2011年8月到12月在我院要求分娩鎮(zhèn)痛的孕婦240例作為觀察組，同期未提供任何鎮(zhèn)痛的孕婦240例作為對照組，兩組均為足月、單胎、頭位、骨盆正常、胎兒體重估計在正常范圍，無妊娠合并癥、并發(fā)癥，兩組孕婦身高、年齡、孕周等條件構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.方法

(1)鎮(zhèn)痛方法：觀察組產(chǎn)程進入活躍期宮口擴張3cm時，于L2－3間隙腰硬聯(lián)合穿刺，成功后蛛網(wǎng)膜下腔給藥后硬膜外留管孕婦自控鎮(zhèn)痛，直到產(chǎn)程結(jié)束。

(2)觀察指標：對兩組病例剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)時胎兒窘迫率和新生兒窒息率、產(chǎn)程時間進行比較，其結(jié)果觀察組均優(yōu)于對照組。

(3)統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。

結(jié) 果

1.兩組產(chǎn)程及分娩方式比較：觀察組比對照組總產(chǎn)程短約2.5小時，觀察組中僅有9例改為剖宮產(chǎn)，而在對照組中有66例改為剖宮產(chǎn)，手術(shù)產(chǎn)率低于對照組，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.兩組新生兒Apgar評分比較：觀察組新生兒Apgar評分≤3分0例，4～7分15例，≥8分225例，新生兒窒息率6.25%，對照組新生兒Apgar評分≤3分0例，4～7分21例，≥8分219例，新生兒窒息率8.75%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.胎兒窘迫率：兩組胎兒窘迫率分別為12.50%和11.8%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

4.產(chǎn)后出血量比較：兩組分別為(155±30)ml和(170±40)ml，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

5.不良反應(yīng)：觀察組有4例產(chǎn)婦出現(xiàn)輕度嘔吐，3例有輕度腹部皮膚瘙癢，對照組無其他不良反應(yīng)。

本資料顯示：觀察組孕婦產(chǎn)程和分娩方式明顯優(yōu)于對照組，與對照組比較，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，新生兒Apgar評分、胎兒窘迫率、產(chǎn)時出血量及產(chǎn)婦用藥后的反應(yīng)情況，觀察組均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

討 論

1.產(chǎn)痛的產(chǎn)生原理、程度及對母嬰的影響：

分娩時劇烈的疼痛主要由內(nèi)臟(子宮)痛、子宮平滑肌等長期收縮、宮頸擴張及其下段退縮等原因造成，使孕婦焦慮、緊張和恐懼，致使孕婦血中兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素增高，過度換氣，可致血壓升高，心臟負荷加重，對孕婦、胎兒十分不利［1］。孕婦由于劇烈疼痛叫喊，耗氧量增加，導(dǎo)致呼吸性堿中毒，由此引起血管收縮及氧離曲線左移，影響胎盤氧供，最終導(dǎo)致孕婦、胎兒出現(xiàn)低氧血癥，又因供氧能力低，導(dǎo)致代謝性酸中毒，發(fā)生胎兒窘迫，造成母體和胎兒內(nèi)環(huán)境紊亂，使剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率、胎兒窘迫率升高。采取分娩鎮(zhèn)痛措施可以緩解疼痛，應(yīng)激反應(yīng)減弱或消失，從而降低剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫率和新生兒窒息率等。

另外，分娩疼痛的緩解，也減輕孕婦的精神壓力，雖然分娩是一種生理現(xiàn)象，但對孕婦來講畢竟是一個較大的生理變化和心理刺激，劇烈的疼痛使孕婦精神緊張，對陰道分娩失去信心，產(chǎn)生恐懼和焦慮，有資料統(tǒng)計約90%以上孕婦有恐懼感［2］，這種恐懼、焦慮心理致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生功能紊亂，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮和機體對外界刺激敏感度增強，孕婦的痛閾及適應(yīng)性減低，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，去甲腎上腺素分泌減少導(dǎo)致宮縮乏力，活躍期、第二產(chǎn)程時間長，孕婦過度疲乏，體力消耗多，易導(dǎo)致產(chǎn)程異常，自然手術(shù)率升高，宮縮乏力，產(chǎn)后出血率也升高。

2.分娩鎮(zhèn)痛的分類及進展：

分娩鎮(zhèn)痛主要可以分非藥物性鎮(zhèn)痛法和藥物性鎮(zhèn)痛法兩大類，非藥物性鎮(zhèn)痛法對產(chǎn)程和胎兒無影響，包括針刺麻醉、電神經(jīng)刺激儀、精神安慰鎮(zhèn)痛分娩法、水下分娩等，但缺點是鎮(zhèn)痛效果差，只適合于輕中度分娩產(chǎn)痛的產(chǎn)婦。藥物性分娩鎮(zhèn)痛法目前常用的包括笑氣吸入法、安定注射法、區(qū)域性阻滯麻醉、哌替啶注射法、椎管內(nèi)注藥鎮(zhèn)痛，后者是目前國內(nèi)外使用最廣泛的、麻醉界公認的鎮(zhèn)痛效果最可靠可行的方法，有效率可達95%以上。

椎管內(nèi)注藥鎮(zhèn)痛主要有以下優(yōu)點優(yōu)點是：①鎮(zhèn)痛效果好，尤其適用于重度產(chǎn)痛的婦女，基本上可做到完全無痛苦;②避免了運動神經(jīng)阻滯現(xiàn)象;③產(chǎn)婦清醒、可參與成產(chǎn)過程;④可以滿足手術(shù)的需要，達到理想麻醉效果。隨著麻醉醫(yī)學(xué)的進展，近年來腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)和病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)給藥方法的改進及羅哌卡因藥物的出現(xiàn)，最大程度的保障了母嬰的安全性。CSEA與PCEA的麻醉藥量僅為平時硬膜外麻醉藥量的1/10～1/5，由此引起的副反應(yīng)明顯減少。PCEA的給藥方法，產(chǎn)婦可以根據(jù)宮縮疼痛的程度自我調(diào)控給藥量，由于產(chǎn)婦的產(chǎn)痛程度不同，其耐受程度存在差異。所以，PCEA可以充分滿足每個產(chǎn)婦的需要。但是，在應(yīng)用中也要考慮如下的問題，比如硬膜外麻醉有一定的技術(shù)風險，對工作人員有較高的技術(shù)要求，3%的鎮(zhèn)痛失敗率;當藥物劑量和濃度選擇不恰當時，對運動神經(jīng)阻滯、產(chǎn)程以及母嬰也會有一定的風險。

3.分娩鎮(zhèn)痛的管理模式：

(1)為分娩鎮(zhèn)痛的工作能安全、有序地開展，醫(yī)院開展分娩麻醉鎮(zhèn)痛要配有相應(yīng)的規(guī)章制度和組織架構(gòu)。待產(chǎn)室應(yīng)參照手術(shù)室標準進行消毒，還須配備成人和新生兒的復(fù)蘇搶救器械、復(fù)蘇及麻醉藥品、心電監(jiān)護儀、胎心監(jiān)護儀等。

(2)適應(yīng)證與禁忌證：由產(chǎn)婦提出分娩鎮(zhèn)痛的申請，請麻醉科醫(yī)師到場評價其是否具備分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證。

4.適應(yīng)證所有無禁忌證且自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦。

禁忌證

(1)麻醉方面：①穿刺部位炎癥;②局麻藥過敏;③嚴重循環(huán)呼吸功能不全;④凝血機制紊亂;⑤椎管內(nèi)腫瘤、炎癥及重復(fù)多次穿刺后硬膜外腔已經(jīng)發(fā)生嚴重粘連;⑥脊柱畸形或病變，穿刺有困難者;⑦脊髓病變，顱內(nèi)高壓;⑧嚴重水電解質(zhì)紊亂，重度貧血或全身情況損害的病人;⑨精神病病人，不合作者;⑩缺乏呼吸管理經(jīng)驗者，避免上胸段及頸段硬膜外腔麻醉［3］。

(2)產(chǎn)科方面：①產(chǎn)道及胎位異常，頭盆不稱，產(chǎn)道畸形;②多胎妊娠;③胎兒窘迫;④疤痕子宮;⑤產(chǎn)前出血未查明原因者;⑥妊娠并發(fā)癥，如重度子癇前期，前置胎盤、胎盤早剝;⑦妊娠合并心腦血管疾病、腎病、嚴重肝病及其他。

(3)分娩鎮(zhèn)痛的操作流程：①產(chǎn)婦自愿并提出申請，經(jīng)檢查無禁忌證，通知麻醉醫(yī)師;②經(jīng)麻醉醫(yī)師復(fù)查無禁忌證后，告知產(chǎn)婦及家屬利弊，并請家屬簽分娩麻醉鎮(zhèn)痛知情同意書;③鎮(zhèn)痛前產(chǎn)婦需排空膀胱;④進入產(chǎn)程即可實施麻醉操作;⑤鎮(zhèn)痛過程中由麻醉科醫(yī)師負責監(jiān)控血壓、心率、呼吸等生命體征，及時處理發(fā)現(xiàn)的問題，麻醉記錄單須詳細記錄并隨病歷保存;⑥按照產(chǎn)科處理常規(guī)醫(yī)師和助產(chǎn)士密切觀察產(chǎn)程進展，監(jiān)測胎心觀察胎兒是否有缺氧征象;⑦硬膜外導(dǎo)管在第三產(chǎn)程結(jié)束后方可拔除;⑧麻醉醫(yī)師須在術(shù)后24h內(nèi)對產(chǎn)婦進行隨訪并記錄。

臨床觀察可見，產(chǎn)程麻醉鎮(zhèn)痛可以有效減輕產(chǎn)痛，使更多產(chǎn)婦能接受陰道自然分娩，有利于降低剖宮產(chǎn)率促進自然分娩。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活水平的提高，人民群眾對醫(yī)療保健的服務(wù)水平提出更高的要求，分娩鎮(zhèn)痛自然是孕婦應(yīng)該享有的權(quán)利，通過本文的臨床分析，分娩鎮(zhèn)痛大大提高了產(chǎn)科質(zhì)量，減輕孕婦的痛苦，值得進一步推廣。

1 張家玲.藥理學(xué)?M?.第二版，北京：人民衛(wèi)生出版社，1994，76.

2 趙有業(yè)，關(guān)俊，謝華.孕婦心理需求及分娩過程中的心態(tài)調(diào)查?J?.中國婦幼保健，1995，5(1)：30－32.

3 郭建榮，姜虹，崔健君.分娩鎮(zhèn)痛的研究進展?J?.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20(1)：61－63.