新生兒臍膨出圍手術(shù)期的護理

肖日春 舒秀鈴 許玲

臍膨出是小兒外科少見的腹壁缺損畸形，病情復雜兇險，常常由于囊膜破潰壞死、感染，需要緊急手術(shù)救治，同時患兒大多又伴有多種畸形，病死率極高［1］，所以，臍膨出患兒在圍手術(shù)期的護理對提高臍膨出手術(shù)成功率及搶救率尤為重要，我們通過加強圍手術(shù)期的管理，提高圍手術(shù)期護理技術(shù)，術(shù)后嚴密觀察病情、保持氣道通暢、加強對臟器及組織的保護、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、預防感染等措施的精心護理，可大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患兒治療效果及存活率。我院2011年1月至2012年10月手術(shù)成功救治的5例臍膨出患兒的護理體會匯報如下。

1.臨床資料:2011年1月至2012年10月我院共收治臍膨出6例，男4例，女2例，入院時間出生0.5－18h，平均4.5h，出生體重2.1 －3.2kg，平均 2.9kg，早產(chǎn) 2 例，足月順產(chǎn) 4例，囊膜破裂伴感染1例;臍膨出類型:巨型臍膨出5例，臍部腹壁缺損直徑5.5－10.0 cm，小型臍膨出1例，腹壁缺損直徑3.5cm，合并畸形4例，腸旋轉(zhuǎn)不良1例，復雜心臟畸形伴肺發(fā)育不良1例，卵圓孔未閉1例，隱睪1例，其中1例合并心臟畸形伴肺發(fā)育不良的患兒，家屬放棄治療，余5例均手術(shù)治療;4例巨大臍膨出，由于腹壁缺損較大，一期腹壁修補縫合困難，行延期縫合，用輸液分裝袋將臍部膨出組織覆蓋，并將臍部缺損處皮膚邊緣與輸液分裝袋縫合，每日向上提拉分裝袋，逐漸擠壓還納膨出臟器，懸吊3－5天后，再將膨出臟器還納，4例均一次還納膨出臟器延期縫合成功;膨出的臟器中同時有肝臟、小腸、結(jié)腸膨出2例，肝臟及小腸膨出1例，肝臟及膀胱膨出1例，5例患兒均康復出院。

2.護理

(1)術(shù)前準備:患兒入院后迅速建立靜脈通路，維持有效血液循環(huán)及水電解質(zhì)平衡，并放入暖箱，調(diào)節(jié)溫度，根據(jù)不同出生體重患兒所需要暖箱中的溫度也有所不同，＜1000 g者34℃ －36℃，1000－1500g者 32℃ －34℃，1500－2000g者30℃ －32℃，2000g者28℃ －30℃，暖箱內(nèi)相對濕度為55%－65%為宜，病室內(nèi)的溫度維持在25℃，嚴密觀察患兒生命體征及皮膚顏色，保持呼吸道通暢，作好術(shù)前準備，常規(guī)禁食，放置胃腸減壓，排出胃腸道內(nèi)積氣和積液，降低腹內(nèi)壓，以減少對心肺的壓迫及防止胃液返流誤吸;臍部要注意防止腸管脫出，局部應用無菌濕潤的生理鹽水敷料保護腸管不受損和污染，應保持清潔和防止水分的蒸發(fā)，密切觀察腸管的顏色，防止腸管壞死的發(fā)生。向家長溝通，做好解釋工作，制訂手術(shù)計劃，減輕家長的心理負擔，我們針對性地進行家屬心理上的安撫和解釋溝通，向家屬簡要講解患兒所患疾病相關(guān)知識及其原因，發(fā)病過程，治療手段，護理要點，影響預后的因素等，告知治療計劃及各種操作的目的及意義，耐心解釋手術(shù)的風險性，特殊性及必要性，讓家屬從焦慮、緊張心理中解脫出來，正確認識和對待手術(shù)的效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，教會父母如何進行早期干預，積極主動配合治療及護理，以力求獲得最好的效果。

(2)術(shù)后護理:派專人護理，由于新生兒各系統(tǒng)和組織結(jié)構(gòu)發(fā)育未完善，病情變化快，很容易發(fā)生呼吸循環(huán)障礙，各種反應能力低弱，可隨時死亡，所以，手術(shù)完畢后患兒進入病房首先要保持呼吸道通暢，維持呼吸功能的穩(wěn)定，因為新生兒呼吸功能不完善，氣管小，分泌物不易咳出，易阻塞氣管引起窒息，故應加強呼吸道的管理，保持呼吸道通暢，注意有無缺氧體征，如有異常及時查找原因采取相應的對策。麻醉未醒的患兒，設專人護理，嚴密觀察呼吸情況，保持平臥位，頸肩部墊一小枕，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸造成窒息或肺部感染，保持胃腸減壓通暢;嚴格控制輸液量及速度，防止輸入量過多過快導致肺水腫引起呼吸困難;預防和控制呼吸道感染，咳嗽，痰多粘稠者給予超聲霧化，另外，由于腸內(nèi)容還納，腹內(nèi)壓會增高會使膈肌上抬，引起呼吸困難、發(fā)紺而導致死亡［2］，因而需要嚴密觀察腹部情況，防止包扎過緊影響呼吸。

(3)保暖:新生兒體表面積相對較大，皮膚薄，血管多，易于散熱，加之體溫調(diào)節(jié)中樞未完善，調(diào)節(jié)功能不全，皮下脂肪飽和脂肪酸含量高，其熔點低，當環(huán)境溫度低，保溫措施不夠，熱量攝入不足及感染等情況可使體溫降低，在手術(shù)室術(shù)前皮膚消毒及體腔暴露熱量的散發(fā)，術(shù)中輸入庫存血等，又可使體溫下降。如體溫處理不當，不僅可發(fā)生硬腫癥，同時還可以并發(fā)其他的疾病。因此，應嚴密觀察體溫變化，保持適當?shù)沫h(huán)境溫度，注意保暖防止體溫不升，術(shù)后保持適當?shù)臏囟仁欠浅Ｖ匾摹４純菏中g(shù)回病房之前，預熱暖箱溫度，病室內(nèi)的溫度維持在25℃，否則暖箱溫度不易維持，并及時檢查暖箱各部件運轉(zhuǎn)是否正常，及時發(fā)現(xiàn)，及時排除故障，以便保持患兒術(shù)后體溫處于正常狀態(tài)，保證四肢末梢的溫暖。1例患兒并發(fā)硬腫癥經(jīng)配合維生素E外擦后治愈。

(4)臍部護理:本組有4例巨大臍膨出，采用延期縫合，第一次手術(shù)時用輸液分裝袋將臍部膨出組織覆蓋，是將臍部缺損處皮膚邊緣與輸液分裝袋縫合，起到擴大腹腔容積及暫時保護膨出臟器作用，由于臍部有輸液分裝袋縫合臍部皮膚的傷口，所以分泌物較多，應注意隨時用淡碘伏清洗，保護透明腹膜破裂導致腹腔感染。另外要注意臍部傷口的護理，避免患兒術(shù)后增加腹壓的各種誘因，導致切口張力大而裂開，要保持環(huán)境和患兒安靜，必要時給患兒鎮(zhèn)靜，要早期擴肛，促進腸功能的恢復，減輕腹脹，有利于傷口愈合。

(5)維持循環(huán)功能穩(wěn)定:臍膨出的患兒入院時病情危重，加之腎功能及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)機制不完善，極易造成水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂;脫水、出血，嚴重感染等均可導致循環(huán)功能不穩(wěn)定，甚至發(fā)生休克死亡，因此，預防或糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，監(jiān)測電解質(zhì)，嚴密觀察生命體征，特別是心率的變化，觀察患兒有無哭聲，觸診患兒反應情況，觀察患兒的口唇、面色，四肢末梢血運、皮膚溫度、色質(zhì)、彈性及尿量等情況。評估有無脫水，以及脫水程度。遵醫(yī)囑準確及時地執(zhí)行補液計劃，掌握補液量的計算方法和補液原則，使用靜脈安全套管針行靜脈穿刺，并妥善固定，應用微量輸液泵控制輸液速度，以便補液過程中做到心中有數(shù)，科學合理，有出傾向血者，應評估出血量，遵醫(yī)囑給予止血劑，及時配血輸血補充血容量，預防和控制感染，防止敗血癥及感染性休克的發(fā)生，在輸血補液過程中要動態(tài)評價輸血補液的效果，同時觀察靜脈穿刺部位有無紅腫、滲漏，在給患兒拔膠布或拔敷貼時用石臘油棉簽邊檫邊拔避免損傷皮膚，在四肢靜脈穿刺輸液應用我們自制的輸液板固定時尤其要注意預防輸液腫脹時膠布固定過緊導致肢體末端血運障礙，輸液固定板是我們用一些藥盒紙根據(jù)患兒手掌或腳掌的大小做的，上面纏上一層紗布，很舒適，具可以起到很好的固定作用，又不會損傷患兒的皮膚。

(6)禁食和有效的胃腸減壓:術(shù)后禁食保持胃管通暢，防止扭曲，受壓和打折，準確記錄24小時引流的量及性質(zhì)和顏色，以確保有效的胃腸減壓，防止腹內(nèi)壓曾高，減輕腹脹，有利于術(shù)后傷口的愈合。

(7)術(shù)后營養(yǎng)營養(yǎng)支持:由于手術(shù)的刺激，胃腸功能未完全恢復前，不宜過早從胃腸道供給營養(yǎng)，應從靜脈輸入小兒氨基酸、脂肪乳、白蛋白、血漿、維生素等，以提供機體能量的需要，有利于術(shù)后病情的恢復。

小 結(jié)

由于新生兒臍膨出病情危急、膨出臟器較多，術(shù)中術(shù)后隨時可能由于麻醉或手術(shù)打擊而死亡，但是，只要我們加強圍手術(shù)期的管理，提高圍手術(shù)期護理技術(shù)，術(shù)后嚴密觀察病情、保持氣道通暢、加強對臟器及組織的保護、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、預防感染等措施的精心護理，可大大減少并發(fā)癥的發(fā)生［3］，提高患兒治療效果及存活率。

1 李正，王慧貞.適用小兒外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:549－555.

2 莊巖，王克來.臍膨出的外科治療［J］.罕見疾病雜志，2003，10(1):26－27.

3 陳靜蓉，陳莉樺，李素萍.新生兒臍膨出修補術(shù)的護理［J］.家庭護士，2008，6(2A):301 －302.