中西醫(yī)結(jié)合治療早期股骨頭缺血性壞死的療效評價

江鋒 鄭莉 楊家福 羅兵 馬川

中西醫(yī)結(jié)合治療早期股骨頭缺血性壞死的療效評價

江鋒 鄭莉 楊家福 羅兵 馬川

目的探討中醫(yī)中藥+介入治療早期股骨頭缺血壞死的臨床療效。方法對臨床和影像診斷為ANFH的15例共26髖均采用Seldinger穿刺技術(shù)超選擇性插管造影和介入治療，介入治療后常規(guī)行患側(cè)髖關(guān)節(jié)理療+中醫(yī)辨證口服中藥治療。結(jié)果治療后疼痛緩解率為100%，髖關(guān)節(jié)功能恢復好轉(zhuǎn)率為95%，DSA顯示股骨頭供血小動脈增粗，細小動脈增多，股骨頭染色增強，X線、CT及 MRI復查均有不同程度的骨質(zhì)修復，新骨形成。結(jié)論中醫(yī)中藥+介入療法是治療早期股骨頭缺血壞死的有效手段，值得臨床推廣。

股骨頭壞死;中醫(yī)中藥;介入

ANFH是骨科臨床常見的難治性疾病。中醫(yī)稱為"骨痹"、"骨蝕"或"骨痿"。目前治療方法較多，如中醫(yī)的活血化瘀、西醫(yī)的骨移植術(shù)或置換股骨頭等，但均不能取得滿意的效果。中醫(yī)癥狀改善慢，治療時間長;西醫(yī)骨移植成活率低，手術(shù)難度大;股骨頭置換受年齡和費用的限制。近年來介入治療股骨頭壞死新技術(shù)的出現(xiàn)，使本癥在治療上有了新的突破［1］，我院采用中醫(yī)中藥+介入治療方法治療早期ANFH，臨床上取得良好療效，現(xiàn)收集2011年來資料完整且取得隨訪結(jié)果的15例共26髖總結(jié)報告如下。

資料與方法

1.一般資料:本組15例，男10例，女5例，年齡 22－43歲，平均33.3歲。皮質(zhì)激素引起5例，酒精性3例，外傷性4例，病因不詳3例。發(fā)病2年以內(nèi)8例，3－4年7例。臨床表現(xiàn)主要為患髖疼痛，可伴跛行，典型癥狀是患側(cè)腹股溝處深在性刺痛，可放射至膝或臀部，跑步和行走過多時加重。休息后明顯減輕。全部病例均通過X線、CT、核磁共振得到明確診斷和分期，排除有重大內(nèi)科疾病者，所有病例以發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、X線、CT、MRI為診斷依據(jù)。按 Fieat分期方法:I期3例，Ⅱ期12例，11例雙側(cè)股骨頭壞死，共26髖。

2.診斷、納入和排除標準:根據(jù)國際骨循環(huán)學會(ARCO)股骨頭壞死分期標準［2］，將其分為四期，其中Ⅰ期患者僅在MRI上有表現(xiàn)，Ⅱ期患者則在MRI和X線上均有表現(xiàn)，但這一期的患者股骨頭的外形尚且完整、骨皮質(zhì)連續(xù)、關(guān)節(jié)間隙良好;Ⅲ期患者股骨頭出現(xiàn)塌陷，但關(guān)節(jié)間隙尚可;Ⅳ期患者不僅股骨頭塌陷明顯，而且關(guān)節(jié)間隙變窄，髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)功能基本喪失。在臨床的描述中，可以把ARCO的Ⅰ、Ⅱ期稱為早期，把ARCOⅢ期稱為中期，而把Ⅳ期稱為晚期。

3.治療方法:經(jīng)MRI及雙髖正側(cè)位CR檢查(要求每個病人都做此兩項檢查，以測量壞死面積，決定治療方案)確診為股骨頭壞死且屬ARCOI－II期患者，入院常規(guī)檢查，住院1－7天，0.9%NaCl 250ml+ 丹參 20ml ivgtt qd，患肢牽引 1.5kg×30min qd;住院第8天行介入手術(shù)治療:應用 Seldinger技術(shù)，經(jīng)對側(cè)股動脈穿刺，將導管置入對側(cè)髖總動脈處，注入造影劑，了解髖血管分布后，先后將導管超選擇插入旋股內(nèi)、外動脈，然后注藥，給藥時緩慢用力均勻(單側(cè)術(shù)中用藥:0.9%NaCl 200ml、丹參注射液 20ml、血塞通注射液 20ml、骨肽30mg)，術(shù)后局部加壓包扎，平臥休息(15天禁止下床)，穿刺側(cè)肢體制動24h，術(shù)側(cè)壓鹽袋1.5kg，普通冰袋物理降溫1天;住院8－21天，輸抗生素3天，丹參注射液20ml、血塞通注射液20ml ivgtt qd;住院14－90天，行下肢功能鍛煉，辯證口服中藥;術(shù)后常規(guī)口服抗凝藥，局部理療。出院后，每月門診復查一次，調(diào)整中藥用法，治療后第3、6、12月照雙髖X片(正、側(cè)位)，治療后第6、12月做血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功，心電圖檢查。

下肢功能鍛煉:①坐位分合法:坐在椅子上，雙手扶膝，雙腳與肩同等寬，左腿向左，右腿向右同時充分外展內(nèi)收，每日300次，分3－4次進行。②立位抬腿法:手扶固定物，身全保持豎直，抬患腿，使身體與大腿成直角，大腿與小腿成直角，動作反復，每日300次，分3－4次進行。③臥位抬腿法:仰臥，抬患腿，合大小腿成一直線，并與身體成一直角，動作反復，每次100次，分3－4次進行。④扶物下蹲法:手扶固定物，身體直立，雙足分開，下蹲再起立，動作反復，每日300次，分3－4次進行。⑤內(nèi)旋外展法:手扶固定物，雙腿分別做充分的內(nèi)旋，外展，劃圈運動，每日300次，分3－4次進行。⑥堅持扶拐步行的訓練或騎自行車的鍛煉。

中醫(yī)辨證［3］:

痰瘀阻絡證

主癥:髖部隱痛不適，或有靜息痛，下肢酸楚，關(guān)節(jié)沉重，或伴跛行;次癥:口干不欲飲，脘痞不舒，或兩脅脹滿，嗜睡，或形體肥胖、喜食肥膩;舌象:舌質(zhì)淡白，或有瘀斑，苔膩，舌體稍胖，或有齒痕;脈象:脈弦滑，或澀而無力。方藥:桃仁15g、紅花 10g、當歸 10g、川芎 10g、赤芍 12g、生地 15g、茯苓15g、桂枝 10g、白術(shù) 12g、生甘草 8g、太子參 20g、法半夏 10。功效:健脾化痰，活血通絡。

經(jīng)脈痹阻證

主癥:病程纏綿，髖痛至膝，關(guān)節(jié)活動不利，甚則僵硬，下肢酸楚，甚則無力;次癥:形寒肢冷，跛行，髖周壓痛;舌象:舌淡，苔白;脈象:脈澀，或弦緊。方藥:北黃芪30g、當歸10g、川芎8g、赤 芍12g、蘇木15g、桃仁12g、土鱉蟲10g、紅花10g、熟地10g、延胡索15g、自然銅15g煅、杜仲15g、鹿角膠20g烊、骨碎補15g、補骨脂15g、菟絲子15g。功效:補氣活血，疏經(jīng)通痹。

肝腎虧虛證

主癥:病程日久，髖部疼痛，動則痛甚，肢節(jié)屈伸不利，下肢畏冷;次癥:精神萎靡，失眠多夢，頭暈，健忘，五心煩熱，尿赤;舌象:舌淡紅，少苔，苔薄白;脈象:脈細數(shù)，或弦細無力。方藥: 獨 活15g、秦 艽15g、當 歸10g、赤 芍12g、杜 仲15g、桑寄生15g、黨 參15g、狗 脊15g、續(xù) 斷15g、懷牛膝15g、鹿角膠20g烊。功效:補益肝腎，強筋壯骨。

4.療效評定標準:參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)骨傷科》診斷療效標制定［4］。痊愈:行走無跛行，髖關(guān)節(jié)無疼痛，下肢無短縮，功能完全或基本恢復，X線片股骨頭死骨區(qū)塌陷、骨壞死及骨增生硬化現(xiàn)象基本消失;好轉(zhuǎn):癥狀減輕，髖關(guān)節(jié)活動功能改善，下肢短縮在1 cm左右，X線片股骨頭變大或扁平。但骨壞死及骨增生硬化現(xiàn)象有改善;無效:癥狀無改善，X線片征象無改善。

結(jié) 果

15例患者均得到隨診，隨訪時間3－15個月，痊愈13例24髖，好轉(zhuǎn)2例，治療后疼痛緩解率為100%，髖關(guān)節(jié)功能恢復好轉(zhuǎn)率為95%，DSA顯示股骨頭供血小動脈增粗，細小動脈增多，股骨頭染色增強。主要特點是髖關(guān)節(jié)及股四頭肌能較早進行功能鍛煉，跛行減輕。X線檢查可見壞死區(qū)有不同程度的骨密度增高，壞死區(qū)域較前縮小。CT檢查可見壞死區(qū)域骨密度增高或接近正常或壞死區(qū)域較前縮小。

討 論

1.致病原因和發(fā)病機制:股骨頭無菌壞死病因復雜，現(xiàn)代醫(yī)學大體上分創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。前者為股內(nèi)、外動脈突然阻斷導致的缺血;而非創(chuàng)傷性原因則復雜，相關(guān)因素包括:①激素治療后;②酗酒;③潛水減壓病;④鐮狀細胞貧血;⑤類脂質(zhì)增生;⑥放射線照射;⑦動脈疾患;⑧其他如凝血異常、結(jié)締組織病變、感染及過敏等。最主要的危險因素為激素及酗酒，但發(fā)病機制尚未完全明了，其中微小血管內(nèi)皮損傷及血管內(nèi)凝血在股骨頭壞死病理過程中起主導作用的觀點越來越受到重視，此與中醫(yī)的"瘀血"理論有著相似性，股骨頭缺血性壞死屬中醫(yī)學骨蝕、骨痹范疇，多因身體虛弱，邪氣入筋骨，久留而內(nèi)蘊所致［5］。其病機為腎氣不足，髓經(jīng)空虛;或外傷之后，風寒濕邪侵襲，痹阻血脈氣血瘀滯［6］，骨髓失常，則缺血壞死。在病理變化上股骨頭壞死的發(fā)病機理關(guān)鍵在于氣滯血瘀，它貫穿于股骨頭壞死發(fā)病的全過程。不論何種原因所引起，本病的共同病理改變均為局部血供障礙而導致股骨頭缺血而引起骨質(zhì)無菌壞死。血管的改變即有供血動脈中斷、減少、變細，靜脈的改變?yōu)殪o脈因子的血栓或靜脈變細而少，而引起局部血流緩慢、壓力增高，導致關(guān)節(jié)軟骨破壞，使關(guān)節(jié)功能喪失，致殘率很高。

2.治療原理:介入治療的原理是應用高超的動脈穿刺插管技術(shù)，超選擇地將具有擴張血管、溶栓作用及解除小動脈痙攣狀態(tài)的藥物直接注入股骨頭的主要供血支旋股內(nèi)、外側(cè)動脈及其分支［7］，使這些細小的血管擴張，痙攣狀態(tài)解除，并溶通由微小血栓阻塞的股骨頭的營養(yǎng)血管。微循環(huán)改善的結(jié)果，可使壞死骨逐漸被吸收，新骨逐漸形成，使壞死的股骨頭得以全新的修復。

骨肽能調(diào)節(jié)骨代謝，刺激成骨細胞增殖，促進新骨形成;血塞通具有擴張血管，改善血流動力學，抑制血栓形成，延長凝血時間的作用。丹參能擴張外周血管，改善微循環(huán)，有抗凝血，促進纖溶，能降低血脂，使網(wǎng)織細胞增多，促進組織的修復，加速骨折的愈合［8］;通過上述中西藥物聯(lián)合灌注股骨頭供血動脈，活血化瘀，改善局部血液供應，增加側(cè)支循環(huán)，改善缺血狀態(tài)，降低骨內(nèi)壓使疼痛減輕或消失，并促進死骨吸收和加快修復反應使閉塞血管開放，受損血管疏通及側(cè)枝循環(huán)建立，使股骨頭供血恢復，營養(yǎng)改善，進而骨組織再生。

中醫(yī)中藥+介入治療是手術(shù)治療和藥物治療相結(jié)合的一種新的治療方法。介入治療針對疾病發(fā)生的病理生理最后環(huán)節(jié)，將導管超選擇性的置入股骨頭主要的供血管(旋股內(nèi)、外側(cè)動脈及閉孔圓韌帶支)［9］，然后通過導管注入高濃度溶栓、擴血管藥物 (血塞通注射液、復方丹參注射液及骨肽注射液等)，使藥物迅速、直接的注入局部血液循環(huán)，達到骨組織內(nèi)，以保證病變部位血管內(nèi)藥物的濃度，解除血管痙攣，溶通微血管栓子，增加動脈灌注，改善靜脈回流，降低骨內(nèi)壓，有效地促進和溝通側(cè)支循環(huán)建立，使到達股骨頭血流量增多，重建股骨頭的血液循環(huán)，使髖關(guān)節(jié)的微血管和股骨頭的營養(yǎng)得到改善，降低血管外周阻力，從而有效地改善股骨頭內(nèi)的血液供應，糾正代謝異常，促進壞死骨質(zhì)吸收和新骨重建，進而防止股骨頭軟骨下骨質(zhì)塌陷及延緩關(guān)節(jié)退變進展［10］。介入術(shù)后配合患側(cè)髖部常規(guī)理療(敷中藥、紅外線照射、中藥熏洗等)3個月，用以改善局部血循環(huán)、動脈供氧及靜脈回流，防止局部肌肉萎縮，并間接地改善股骨頭血運微循環(huán)，減輕股骨頭的靜脈瘀滯，降低骨內(nèi)壓，改善股骨頭內(nèi)骨細胞的缺血缺氧狀態(tài)，使骨的正常新陳代謝得以進行，極大的促進了股骨頭壞死骨組織的修復。中醫(yī)中藥配合介入治療早期股骨頭壞死能有效的促進死骨吸收和加速新骨形成，縮短了臨床治療時間，極大的改善了患髖關(guān)節(jié)功能。

治療后患者疼痛癥狀消失或明顯減輕，髖關(guān)節(jié)功能均有不同程度的恢復，術(shù)后 X線、CT、MRI攝片觀察壞死骨均見有不同程度的修復。證明中醫(yī)中藥+介入治療可改善股骨頭的血供，壞死區(qū)大量微血管增生，細胞周圍血運增多，大量新骨質(zhì)形成，壞死區(qū)逐漸縮小、消失，骨小粱重建。

中醫(yī)中藥+介入治療具有安全性高、微損傷、易操作的優(yōu)點［11］，易被患者接受，治療效果顯著，值得進一步臨床推廣。但本組病例少、隨訪時間較短，中遠期療效有待于進一步觀察。使用本治療方案需注意禁忌證，心腎功能不全、出凝血機制不良、全身有出血疾患者慎用。

1 周偉生，王方軍，樊粵光，等.經(jīng)髖部動脈灌注術(shù)治療股骨頭缺血性壞死的中遠期臨床療效［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，1(1):23－26.

2 Wang Y，Yin L，L l Y，et al.Preventive Effects of Puerarin on Alcohol induced Osteonecrosis［J］.clin Orthop Relat Res，2008，466:1 059－1 067.

3 樊粵光，唐立明，何偉，等.中西醫(yī)結(jié)合介入治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的臨床研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1999，19(10):605－606.

4 Massari L，F(xiàn)ini M，Cadossi R，et at.Biophysicat Stimulation with Pulsed Eelectromagnetic Fields in Osteonecrosis of the Femoral Head［J］.Bone Joint Surg Am，2006，88:56-60.

5 李子榮，張鶴山.股骨頭壞死診斷與治療的專家建議［J］.中華骨科雜志，2007，27(2):146-148.

6 郭新生，沈林，謝秀清，等.介入治療股骨頭缺血性壞死療效分析［J］.中國矯形外科雜志，1998，5(6):535-536.

7 劉鴻字，趙明東，黃飛，等.股骨頭缺血性壞死的介入治療的臨床解剖［J］.中國臨床解剖學雜志，1998，16(4):326-27.

8 劉福云，師秀琴.丹參治療骨內(nèi)高壓實驗研究［J］.中國矯形外科雜志，1999，6(7):529-530.

9 韓旭，金克斯，劉偉，等.股骨頭缺血性壞死介入治療的臨床應用［J］.介入放射學雜志，2006，13(5):41l－4l3.

10 徐王兵，張淑云，劉亮，等.中西醫(yī)結(jié)合介入治療股骨頭缺血性壞死探討［J］.實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2004，4(1):26-27.

11 高國政，楊永民，王樹華，等.股骨頭缺血壞死的介入治療［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，12(14):1 517.

ObjectiveTo chinese herbal and Intervention treatment early Avascular Necrosis of Femoral Head，ANFH)the clinical effect.MethodsThe clinical diagnosis and image of the total of 26 anfh 15 hip adopts seldinger impale technology super selective intubation developing and intervening therapy.the general line of intervening therapy hip therapy with the two sides to every chinese oral herbal treatment.ResultsThe treatment of pain relief for 100% ，the hip functions to restore 95%and DSA for display femoral head the arterioles put a small increase，the dyeing femoral head increased，X and CT and MRI review of the bone，forming new bone.ConclusionChinese herbal treatment was early ANFH effective，it is worth being popularized in clinical Promote.

ANFH;Chinese herbal;Intervention

646000 四川省瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院骨科