羊水栓塞治療新進展

單梅

羊水栓塞治療新進展

單梅

羊水栓塞是一種嚴重產科并發(fā)癥，已經被列為造成產科死亡率的首要因素。隨著科技的發(fā)展，目前已經對AFE的發(fā)病機制有了新進展，為了減少病死率，需要早期診斷、及時治療。

羊水栓塞;治療;新進展

1 孫富琴，Sun Fuqin.羊水栓塞診治進展［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2008，17(26):4 201-4 203.

2 劉世芬，Liu Shifen.羊水栓塞診斷治療的新進展［J］.中國臨床醫(yī)學，2007，14(5):715-716.

223600 江蘇省沭陽縣中醫(yī)院

羊水栓塞(Amniotic fluid embolism，AFE)是一種罕見的產科并發(fā)癥，分娩過程中可達70%的發(fā)生率，產后發(fā)生率約為30%。羊水栓塞有較高的死亡率，可高達70%-80%，是造成產科死亡率的首要因素。必須提高警惕，及早發(fā)現(xiàn)，及時治療。

1.羊水栓塞病因:羊水中有形物資，如毳毛、胎糞、胎脂、冰瓶上皮等進入母體血液循環(huán)引發(fā)的病理生理變化。誘因有以下幾種:①產婦大多有人工破膜史或胎膜早破;②多為經產婦;③催產素應用不當或宮縮過強;④子宮破裂、前置胎盤及胎盤早期剝離等因素;⑤死胎不下狀況。

2.誘因及高危因素:臨床上認為引發(fā)AFE的高危因素有:人工破膜、胎膜早破、多胎經產、催產素引產、宮縮過強、子宮破裂、前置胎盤、胎盤早期剝離、死胎等［1］。

3.病理生理變化:羊水進入母體血循環(huán)會引發(fā)嚴重的病理生理變化，有以下幾方面:

(1)休克及猝死。導致休克主要有2個因素:①變態(tài)反應性過敏休克;②由于肺血管痙攣、栓塞造成的心源性休克。目前經臨床研究發(fā)現(xiàn)兩者有同時存在的可能。造成猝死的原因大多為心跳驟停，由于迷走神經高度興奮導致心動過緩、嚴重的造成驟停，或者是羊水中有形成分阻塞肺動脈主干、下腔靜脈造成的心跳驟停。

(2)全身出血傾向。一些AFE患者經過及時的搶救，雖然呼吸循環(huán)衰竭期安全渡過，但出現(xiàn)了DIC，引起全身出血傾向。表現(xiàn)為皮膚、黏膜及針眼出血，血尿等，呈現(xiàn)血液不凝的現(xiàn)象。部分AFE患者出現(xiàn)缺少呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀的主要表現(xiàn)是起病及產后不易控制的陰道流血等。

(3)急性呼吸衰竭。羊水栓塞時會引發(fā)流血、通氣比例失調，導致肺水腫、肺出血癥狀造成呼吸衰竭。

(4)多器官損傷。急性腸、胃、腎、肝功能衰竭是主要的臨床表現(xiàn)。腸、胃功能衰竭可能引發(fā)胃腸道微生物環(huán)境失衡，損壞粘膜屏障，產生敗血癥或內毒素血癥等，嚴重時可引發(fā)多器官衰竭。

4.診斷

(1)初診:①因呼吸循環(huán)發(fā)病較急，很難通過其他產科并發(fā)癥進行解釋;②突然休克造成出血量不足，補足了血容量后血壓依然不回升;③溶血;④發(fā)生AFE先兆的一項因素是胎兒宮內窘迫。娩出胎兒休克，無法通過產后出血、早剝顯現(xiàn)解釋;⑤遲發(fā)性AFE綜合征有以下臨床表現(xiàn):宮縮乏力及產后出血。

(2)血液沉淀試驗:取上、下腔靜脈血液進行沉淀試驗，沉淀后的血液會出現(xiàn)底層(細胞)、中層(棕黃色血漿)及上層(羊水碎屑)三層。取羊水碎屑等做涂片染色鏡檢或做特殊脂肪染色，找出胎脂球便可支持AFE診斷。

(3)X線攝片:典型患者會出現(xiàn)彌漫性點片狀浸潤陰影的現(xiàn)象，圍繞肺門周圍分布，伴輕度肺不張和右心臟擴大。

(4)確診依據:在下腔靜脈和肺動脈中取血觀測，找出羊水成分便能確診。

(5)DIC實驗室診斷:①血小板計數＜100×109/L;②凝血酶原時間≥15秒;③纖維蛋白原時間＜1.5g/L;④試管法凝血時間大于30min;⑤3p試驗陽性;⑥血涂片見破碎紅細胞。

(6)心電圖:右心擴大，心肌勞損。

(7)驟死需解剖尸體檢查:檢查肺組織切片發(fā)現(xiàn)毛細血管處或微動脈有羊水有形物質可確診;不能尸檢的死后立刻抽取右心血液，找到紅色脂肪球或羊水有形物質可確診［2］。

5.治療

(1)抗過敏:發(fā)生過敏性休克需用大劑量的皮質激素，一般選用氫化可的松(500mg，1000－2000mg/日)，靜脈注射。注射激素會影響網狀內皮系統(tǒng)功能，導致無法及時清除激活凝血因子會加重DIC，所以應用過程中應謹慎，最好基于肝素治療基礎使用本藥。

(2)吸氧:最好采用正壓持續(xù)給氧，面罩給氧效果不佳。如有條件可使用人工呼吸機，這樣可以將肺水腫現(xiàn)象減輕，對腦缺氧和其他組織缺氧的改善大有益處。

(3)抗休克:羊水栓塞多因心源性、肺源性、過敏、DIC等引發(fā)休克，較為復雜，處理時應綜合考慮。①擴充血容量:休克時會產生血容量不足，需盡早、盡快進行血容量的擴充，應用不當會引發(fā)心力衰竭。還應在插管同時抽出5mL的血液做沉淀試驗，血涂片找羊水有形物質，做DIC實驗室檢查。擴容液采用靜脈滴注500－1000mL的右旋糖酐40，如伴有失血需補充新鮮血和平衡液。②調整血管緊張度:如果是急性休克或血容量已補充但血壓仍未恢復的患者，選用血管活性物，一般為多巴胺(20－40mg)+500mL葡萄糖液實施內靜脈滴注。③糾正酸中毒:可給予100－200mL的5%碳酸氫鈉，最好測定動脈血血氣和酸堿，依據檢測結果酌情用藥。

(4)解除肺動脈高壓:①氨茶堿 :能有效擴張冠狀動脈、緩解肺血管痙攣、利尿、解除支氣管平滑肌痙攣等。0.25－0.5g劑量+20mL的葡萄糖液，靜脈注射。②罌粟堿 :擴張腦血管、冠狀血管、肺血管，解除肺動脈高壓效果理想。30－60g劑量+20mL的25%葡萄糖液，靜脈注射。③阿托品:緩解肺血管痙攣，抑制支氣管分泌，改善微循環(huán)。0.5－1mg劑量，靜脈注射。10－15min/次，至好轉為止。④酚妥拉明:緩解肺血管痙攣。20mg劑量+250mL的10%葡萄糖液，靜脈滴注。⑤防治DIC:一旦確認AFE需即可采取抗凝治療，及早使用肝素，保護腎臟功能。AFE可發(fā)生在產前、產時、產后，需注意產后出血現(xiàn)象。⑥預防多器官損傷:休克時需注意腎的血灌注量，未補充血容量之前慎用縮血管藥物;補充后尿量＜17mL需采用利尿藥物治療;常提示急性腎功能衰竭者需盡快采用血液透析急救措施。