邊遠地區(qū)軍隊干休所離休干部醫(yī)療保障模式研究

陳建成綜述，崔寶善審校

(本文編輯:孫軍紅)

1 前言

醫(yī)療保障作為社會保障制度的重要組成部分，它是人們基本生活權利的重要內容。隨著社會主義市場經濟不斷發(fā)展和完善，國家綜合國力不斷增強，社會保障水平不斷提高，醫(yī)療保障已經成為保障人權的重要手段之一，享受醫(yī)療保障已成為社會成員的一項基本權利，并得到各國法律和國際法認可。然而，目前我國仍然處于轉型之中，醫(yī)療體制改革正逐步推開，如何解決醫(yī)療衛(wèi)生籌資和分配公平性差的問題，扭轉“看病難、看病貴”的被動局面，建立公平和諧的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系是擺在我們面前，特別是公共政策研究者和執(zhí)行者面前的共同課題和任務。

目前軍隊離休干部普遍進入高齡和高發(fā)病期，通稱為“兩高期”。“保健康、保長壽”是干休所做好“兩高期”老干部服務保障的核心問題［1］。全軍現(xiàn)有近千個干休所，其中邊遠地區(qū)遠離體系醫(yī)院100公里以上的干休所(點)152個，他們大多地處革命老區(qū)，經濟落后，交通不便，老干部患病后送體系醫(yī)院路程遠、時間長，影響病情，有時延誤救治，甚至小病“送成”大病，途中存在風險，甚至危及生命，而且異地住院家屬照顧困難［2］。因病情需要轉往體系醫(yī)院時，往往是老干部自己不愿轉，家屬子女反對轉，醫(yī)護人員不敢轉，但按現(xiàn)行的保障體系又不得不轉［3］。有的干休所送老干部到地方醫(yī)院搶救一年就花費五六百萬元，經費難以解決。為解決邊遠地區(qū)干休所老干部醫(yī)療問題，需研究探討老干部醫(yī)療社會化保障的方法，徹底解決老干部多年來醫(yī)療難問題，實現(xiàn)老干部“小病不出所、急癥重病不出市、大病及時治”，減少老干部轉送長途奔波勞累與車輛保障的安全風險［4］;節(jié)省人力、物力、財力，也減少老干部患重病、急病時擔心后怕的心理和精神壓力，滿足“兩高期”老干部醫(yī)療保障的需求，對提高“兩高期”老干部生活生命質量具有重要意義［5］。

加強對邊遠地區(qū)離休老干部醫(yī)療保障工作調查研究，探討做好軍隊離休干部的醫(yī)療保障對策和措施，使廣大老干部，特別是邊遠地區(qū)老干部老有所醫(yī)、老有所為、健康長壽，這既是社會責任，也是政治任務，也是衡量社會文明進步的標志之一［6］。對這一領域的研究關系到離休干部切身利益，對提高軍隊的凝聚力、戰(zhàn)斗力具有重要作用，具有十分重要的理論和現(xiàn)實意義。

2 邊遠地區(qū)軍隊老干部醫(yī)療保障模式研究現(xiàn)狀

2.1 國內研究的現(xiàn)狀與實踐

2.1.1 國內學者的相關研究概述 當前，全軍已大力推行后勤保障社會化改革，醫(yī)療保障是其中一個重要內容，建立適應社會主義市場經濟條件下的醫(yī)療保障模式，研究并推行軍人醫(yī)療保障社會化已成為解決我軍醫(yī)療疾病的當務之急，近年來已有不少有關軍隊醫(yī)療保障社會化改革經驗和研究的論文發(fā)表，就軍隊醫(yī)療保障社會化改革問題進行了研究。熊章輝運用社會保障基本理論，公共管理學、公共經濟學、公共政策分析等理論知識就當前革命殘疾軍人社會化保障問題進行了系統(tǒng)而深入的探討和論析［7］。何志法［8］通過對軍人保險制度和相關法律問題的研究，提出了我國社會保險制度應將軍人保障納入社會保險的觀點。張冬平［9］通過比較和定量的分析方法，從中國實際情況出發(fā)，提出了補充醫(yī)療保險制度建設的定位和基本政策取向和不同人群怎樣建立補充醫(yī)療保險辦法。徐海濤［10］以我國正在進行改革的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度為研究對象，通過橫向(國外實現(xiàn)的基本醫(yī)療保險制度和國內幾個城市的具體實踐)和縱向(我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的歷史發(fā)展)兩方面，對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度主題的法律研究。王倩云［11］從軍隊衛(wèi)勤保障社會化的角度，采用文獻回顧、現(xiàn)場與信函調查相結合、數(shù)理統(tǒng)計等方法，對2004年以后實施的遠離軍隊醫(yī)療機構人員依托地方進行醫(yī)療救治取得的成績和存在的問題進行了探討。宋玉鳳［12］提出推動社區(qū)化衛(wèi)生服務轉型建設，實行全方位服務保障。石海珍等［13］提出的實行“科所掛鉤”幫帶，將醫(yī)院的臨床科室分別同醫(yī)療體系內的軍隊干休所結成幫帶對子，拓寬醫(yī)院服務功能，收到了明顯成效。平杰［14］本著“以人為本、圍繞需求、統(tǒng)籌規(guī)劃、突出實用”的原則，提出“移動門診”的醫(yī)療保健模式。崔寶善等［15-16］提出推行邊遠地區(qū)老干部醫(yī)療保障社會化改革，按照“軍地融合、優(yōu)勢互補、因地制宜、解急救難”的原則，參照“部隊定額、地方兜底、就近保障”的泰州模式，推行醫(yī)療保障社會化;參照“小病不出所、急病不出市、大病送體系”的宿州模式，推行急救保障社會化;參照軍隊離休干部參加地方醫(yī)療保險，享受地方廳、局級離休干部醫(yī)療待遇，軍隊干休所老干部可在當?shù)剡x擇不同醫(yī)院，就地就近醫(yī)療保障的贛州模式。

2.1.2 我國醫(yī)療保障改革實踐

我國從20世紀50年代開始建立和形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度。具體分為公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度兩個部分。公費醫(yī)療制度是由國家通過醫(yī)藥衛(wèi)生部門向國家工作人員提供必要的醫(yī)療保健服務，并由國家負擔醫(yī)療費用的醫(yī)療保障制度。公費醫(yī)療的費用由各級政府的財政預算撥款，由各級衛(wèi)生行政部門或財政部門統(tǒng)一管理使用，實行?？顚Ｓ?。勞保醫(yī)療制度是由企業(yè)提供職工醫(yī)療費用的醫(yī)療保障制度。勞保醫(yī)療的費用是企業(yè)按職工工資總額14%的比例提取的福利費，不足部分從企業(yè)稅后留利中提取。

我國從20世紀80年代中期開始，逐步進行了醫(yī)療保障制度的改革探索。從改革的歷程看，大致經過了三個階段，即方案研究階段(1988－1993)、方案試點階段(1994－2000)和全面推開階段(2000至今)，拉開了以建立社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的醫(yī)療保險體系為目標的社會醫(yī)療保障改革的序幕，并在醫(yī)改中增加對離休干部照顧的政策。按照“單位盡責，社會統(tǒng)籌，財政支持，加強管理”的原則，建立和完善離休干部離休費、醫(yī)藥費保障機制和財政支持機制，采取特殊政策、特殊辦法，確保離休干部的離休費按時足額發(fā)放、醫(yī)藥費按規(guī)定實報實銷。目前離休干部醫(yī)療大多已納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)一管理，可享受同城醫(yī)療保障待遇，建立了離休干部大病自費統(tǒng)籌醫(yī)療費臺階式報銷制度，解決離休干部大病自費藥負擔過重問題，隨著我國醫(yī)改的推進，對離休干部的醫(yī)療保障力度也越來越大。

2.1.3 我軍醫(yī)療保障改革實踐

我軍舊的醫(yī)療保障制度是在戰(zhàn)爭年代供給制基礎上建立起來的。在保障對象上，包括軍人、軍隊離退休干部、在編職工、醫(yī)療包干家屬。還有相當數(shù)量的非編職工與軍辦企業(yè)、公司管理人員的醫(yī)療實際上也由軍隊保障。在保障體制上，實行劃區(qū)醫(yī)療、就近收治、階梯后送。按旅團衛(wèi)生隊－師醫(yī)院－駐軍醫(yī)院－中心醫(yī)院－軍區(qū)和軍兵種總醫(yī)院－解放軍總醫(yī)院的體制編制，制定相應的保障范圍，根據(jù)各級擔負的職能、任務和收治范圍，自下而上逐級后送。在保障經費上，軍人和軍隊管理的離退休干部實行免費醫(yī)療，經費按床位和軍人占床日比例撥到醫(yī)院。軍人家屬中，在地方有工作的，參加大的公費或勞保醫(yī)療;不在地方工作的隨軍家屬和未成年子女則實行醫(yī)療包干，總部按標準補助少量經費，個人每年交很少的包干費，就醫(yī)時不收取費用，大部分開支由醫(yī)院和門診單位補貼。

軍委、總部始終對軍隊醫(yī)院確保為部隊服務工作高度重視，多次做過重要指示?？偤笮l(wèi)生部針對出現(xiàn)的新情況和新問題，采取了一系列措施，特別是制定印發(fā)了《關于軍隊醫(yī)療機構進一步做好為部隊服務的通知》(即503號文件)和1997年《關于軍隊人員及其家屬醫(yī)療費用管理規(guī)定》(即287號文件)，從診療行為、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量、費用管理等方面，都提出了嚴格的規(guī)范和很高的要求，對軍隊醫(yī)療機構在新形勢下履行自己根本職能和醫(yī)療保障任務，確保為部隊服好務起到了很好的導向作用和促進作用?！皠潊^(qū)醫(yī)療、就近收治、逐級后送”是我軍現(xiàn)行醫(yī)療保障體制，對保證部隊官兵健康起到了積極的促進作用。軍人醫(yī)療按照軍隊現(xiàn)行劃區(qū)醫(yī)療體系予以保障。對少數(shù)遠離軍隊醫(yī)療機構的散、小單位軍人及享受優(yōu)惠條件的隨軍家屬，可納入地方醫(yī)療服務體系。

隨著形勢的發(fā)展變化，我軍現(xiàn)行醫(yī)療保障制度逐漸暴露出一些問題和缺陷，突出表現(xiàn)為:醫(yī)療待遇區(qū)分不合理，保障軍人的重點不突出;對醫(yī)患雙方缺乏有效約束，醫(yī)療“大鍋飯”和醫(yī)院“惜用”現(xiàn)象并存;醫(yī)療經費供需矛盾突出，官兵大病醫(yī)療和老干部醫(yī)療困難較多;醫(yī)療經費分配方式不盡合理，保障效益有待提高。多年來，醫(yī)療管理辦法雖然做過多次局部調整改進，但仍未徹底解決這些矛盾和問題。隨著國家基本醫(yī)療保險制度的建立和軍隊后勤社會化保障改革的深化，軍隊現(xiàn)行醫(yī)療保障制度已越來越不適應形勢的要求，改革勢在必行［17］。

2004年5月在全軍正式施行《軍隊醫(yī)療保障制度改革方案》，建立起分類保障、合理醫(yī)療、統(tǒng)定結合、持卡就醫(yī)的新型醫(yī)療保障制度。分類保障就是軍人實行免費醫(yī)療，隨軍家屬實行優(yōu)惠醫(yī)療，軍隊職工實行保險醫(yī)療;合理醫(yī)療就是實施合理診療、合理用藥，簡化就醫(yī)程序;統(tǒng)定結合就是建立統(tǒng)籌與定額相結合的費用管理制度;持卡就醫(yī)就是軍隊患者在各級醫(yī)療機構持電子醫(yī)療卡就醫(yī)，計價運行，達到門診、住院、轉院“一卡通”。此外，對遠離軍隊醫(yī)療機構的軍人、優(yōu)惠醫(yī)療家屬和軍內就醫(yī)職工實行門(急)診社會化保障。這次醫(yī)改，一是提高了離休干部人員基本標準，達到每人每年2500元;二是新設大病統(tǒng)籌補助經費標準，離休干部每人每年1000元，由大單位實施統(tǒng)籌;三是繼續(xù)對遠離體系醫(yī)院100公里以上干休所中心衛(wèi)生所編制的醫(yī)療觀察床位給予經費補助;四是對分散安置的離休干部給予補助，標準為每人每年1000元;五是對已移交政府安置、仍隨配偶在軍隊干休所居住、由干休所代管的軍隊離休干部，可在軍隊免費醫(yī)療;六是對異地安置、尚未進干休所或尚未移交地方人民政府安置的軍隊離休干部到外地與配偶或子女一起生活，簡化了在就地醫(yī)療的批準手續(xù);七是新設離休干部“雙無”遺孀經費補助標準，給予免費醫(yī)療。通過以上政策和措施，能較好地保障離休干部在基層的醫(yī)療。醫(yī)改政策得到認可，保障水平有了提高，改革取得成效［18］。

總后衛(wèi)生部在《軍隊醫(yī)院為部隊服務工作規(guī)定》明確要求:“醫(yī)院應當根據(jù)離退休干部病情需要，幫助其所在單位醫(yī)療衛(wèi)生機構為其設立家庭病房，并給予技術支援。”這為在干休所設立家庭病房提出了工作依據(jù)和原則遵循，是新時期總部首長機關面對現(xiàn)實需要作出的戰(zhàn)略決策［19］。

為了適應醫(yī)療新形勢，2007年離休人員醫(yī)療標準經費由4千元調整到8千元，2009年師團職離休干部標準醫(yī)療經費又從8千元增至2.8萬元。但是在“兩高期”的現(xiàn)狀下，標準經費遠遠滿足不了實際醫(yī)療需求，國家、軍隊衛(wèi)生事業(yè)改革的大趨勢與干部醫(yī)療保障現(xiàn)狀的矛盾，標準經費不足與實際醫(yī)療需求大的矛盾，衛(wèi)生資源短缺與浪費并存的矛盾，應用高新醫(yī)療技術與增加醫(yī)療費用等矛盾依然突出［20］。

為加強干部醫(yī)療保健工作，進一步方便干部就醫(yī)，提高保健質量和服務水平，根據(jù)軍委保健委員會第30次會議精神，總后衛(wèi)生部決定從2010年8月1日起，在全軍實行軍級以上干部全軍醫(yī)院就醫(yī)“一卡通”;從2010年10月1日起，實行離休干部同城軍隊醫(yī)院醫(yī)療“雙體系”保障。2011年10月全軍又推行了師職干部就診“一卡通”，使老干部就醫(yī)更方便。

2.2 國外研究的現(xiàn)狀與實踐

2.2.1 國外軍隊醫(yī)療保障現(xiàn)狀

一是注重降低醫(yī)療成本。美國軍隊醫(yī)院很少，完全從成本效益考慮，在軍隊醫(yī)療方面會更多地考慮社會化保障，很多醫(yī)院與部隊簽訂醫(yī)療救治合同。為滿足戰(zhàn)時衛(wèi)勤保障的需要，美國不但廣泛調動本國的醫(yī)療衛(wèi)生力量為戰(zhàn)爭服務，而且還求助盟國，利用他國力量來完成醫(yī)療救護。

二是各國部隊醫(yī)療規(guī)模不斷壓縮。在新軍事革命的推動下，走質量建軍之路已成為各國軍隊建設的共同選擇，醫(yī)療保障也是如此。近年來，美軍提出“后勤保障民間化”的思想，認為讓承包商從事軍人所做的工作能成倍地節(jié)約經費，并為此制定了“利用民力加強軍隊后勤”的計劃。日軍認為，“在后勤保障體系中，采用以軍隊力量為主，以地方力量為輔的體制，難以適應‘短期大規(guī)模消耗戰(zhàn)’的需要，因此，廣泛地、積極地利用強大的地方后勤支援能力，建立補給、維修、回收、輸送等后勤保障體系，越來越重要”。而俄軍自1997年7月開始落實“改革俄聯(lián)邦武裝力量及完善其結構的首要措施”的命令，后勤力量削減15%～20%。為解決工作量過大和人員不足的矛盾，俄軍計劃盡量多編配文職人員，并增加從市場上獲取勞動力和物資的比例，同時又將許多非戰(zhàn)斗性勤務交給地方私營公司承擔［21］。

三是現(xiàn)代戰(zhàn)爭中醫(yī)療保障任務加劇。外軍認為，現(xiàn)代化的軍隊和高技術條件下的戰(zhàn)爭，盡管傷亡人數(shù)減少，但是帶給軍人的人身傷害比傳統(tǒng)戰(zhàn)爭更持久，單靠軍隊的力量難以完成醫(yī)療保障任務，必須充分利用社會經濟和科技力量，必須充分適應和利用市場經濟。

四是醫(yī)療保障軍民兼容性的增強?？茖W技術的發(fā)展及其在醫(yī)療上的應用，使得醫(yī)療保障在很多方面都具有軍民兼容性。軍隊醫(yī)療保障能與社會醫(yī)療相互替代，相互支援，軍隊醫(yī)療領域的許多工作可以由社會力量來完成。美軍認為“私有部門有為軍隊提供后勤服務的巨大能量，關鍵在于軍隊要能巧妙地利用這種能量。”因此，加強軍隊后勤保障與社會經濟各個方面的橫向聯(lián)系，提高軍隊醫(yī)療保障的社會化程度，平時可以謀求利軍利民的綜合效益，戰(zhàn)時能把國家的醫(yī)療保障潛力迅速地轉化為軍隊后勤保障的實力。

2.2.2 國外軍隊醫(yī)療保障社會化實踐 隨著外國軍隊保障社會化的不斷發(fā)展，醫(yī)療社會化保障已逐漸進入軍隊社會化保障的領域之中。在這方面，美軍、日軍、德軍、以軍等國家軍隊實施力度大，發(fā)展快。通過這些國家，可以了解當今世界各國軍隊醫(yī)療社會化保障的基本情況。日軍在軍隊醫(yī)療保障體制改革中，設想軍民合一，財政撥款補貼軍隊醫(yī)療，基本上保證軍人(包括退役軍人)的醫(yī)療服務。美軍十分重視依靠民間力量完成醫(yī)療保障任務。他們充分利用民間醫(yī)院，就地治療，一些醫(yī)療保障工作也越來越多地利用民間的保障力量來承擔，并形成了一套行之有效的制度。美軍醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，是世界上最龐大的軍事醫(yī)療系統(tǒng)之一，共擁有醫(yī)療單位600多個，其中醫(yī)院127所，門診部504個，但是絕大多數(shù)都是與民間或者國外醫(yī)療機構聯(lián)合。德軍及北約部隊的醫(yī)療保障在很大程度上已社會化，德軍的藥品、裝備購置和儲備實行軍地結合，軍民一體，來源相對固定。衛(wèi)生裝備多數(shù)依靠市場臨時采購，少數(shù)涉及“三防”等特殊要求的藥品和裝備由軍方研制，委托企業(yè)生產。一些知名企業(yè)，如多尼爾、西門子、貝朗，羅氏等跨國公司，與軍隊衛(wèi)勤部門長期合作，提供“研、產、儲、供、修”一體化綜合服務。另外，德國陸軍后勤部門根據(jù)2000年的編制規(guī)劃，提出了只要軍事醫(yī)療能力不足，就可以考慮將全部軍隊醫(yī)療保障工作交與地方完成。

以上這些國內外研究成果，對軍隊醫(yī)療保障社會化改革研究工作的開展做了貢獻，為我們實際工作提供了一些實踐方法，但在社會主義市場經濟條件下怎樣提高軍人中的特殊群體離退休干部的醫(yī)療保障方面水平，特別是嚴重制約醫(yī)療保障社會化一些深層次的問題缺乏深入研究，對軍人納入社會保險僅僅作出表面層次的探討，缺少可行性研究和實際性的意見。因此，如何針對軍隊離退休干部的實際情況，借鑒國內外特別是外軍中的美軍、俄軍、德軍的一些有益經驗，提出符合國情和軍情的軍隊離退休干部，特別是遠離體系的離退休干部納入社會保險體系的觀點，并建立更加科學合理的模式，是很有必要的。

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