宮頸妊娠10例臨床診治分析

徐曉峰，李榮，周懷君

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇南京 210008)

宮頸妊娠是指受精卵在宮頸管內(nèi)著床和發(fā)育［1］，是一種臨床較少見的異位妊娠，近年來發(fā)病率有所上升。其早期臨床表現(xiàn)特異性不強，診斷困難，常造成處理不當(dāng)或誤診，易造成大出血，甚至危及患者生命。為分析宮頸妊娠的臨床特征，探討其可靠的診斷及治療方法，現(xiàn)回顧性分析我院2004年1月至2011年3月收治的10例宮頸妊娠病例。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者年齡為21～47歲，平均年齡為(31.3±8.4)歲。初孕1例，有陰道分娩史1例，剖宮產(chǎn)史2例，人流史9例(1～3次)。9例有停經(jīng)史，停經(jīng)時間為43～100 d，平均為(58.8±18.2)d。10例均有陰道流血史，出血時間1 d～3+個月，量不等。3例伴有下腹部陣發(fā)性痛。婦科檢查以宮頸形狀改變?yōu)橹鳎渲?例婦檢宮頸呈桶狀，另2例宮口松弛，但宮頸無膨大。1例患者因合并子宮多發(fā)性肌瘤宮體明顯偏大，其余患者宮體均正常大小。

1.2 輔助檢查

10例患者中9例B超提示宮頸管內(nèi)混合型包塊，周圍血流豐富，其中2例可見胎心搏動，宮腔內(nèi)均未見明顯妊娠證據(jù)。所有患者尿HCG均為陽性，血 β-HCG 411.70～9 301.00 mIU·ml-1不等。

1.3 治療方法及結(jié)果

10例宮頸妊娠病例中9例明確診斷后即行藥物治療，肌肉注射甲氨蝶呤 (MTX)20 mg，每日1次，連用5 d，同時口服米非司酮50 mg，每日2次，5 d為1個療程，或者肌肉注射MTX 50 mg 1次，同時口服米非司酮50 mg，每日2次，3 d為1個療程，每例病人均采用上述方案之一治療1～3個療程，其中1例用MTX 10 mg宮頸局部注射2次。

10例中5例經(jīng)單純藥物保守治療成功。2例在藥物治療后血β-HCG下降不理想，備血情況下行B超引導(dǎo)下刮宮術(shù)，后繼予藥物治療成功。1例于藥物保守治療過程中突然出現(xiàn)大量流血，約900 ml，即予宮頸水囊填塞，靜脈補液并予輸紅細(xì)胞懸液800 ml后急診行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，并在兩側(cè)子宮動脈注入30 mg MTX。病情穩(wěn)定后行診刮加清宮術(shù)，并予MTX肌肉注射加米非司酮口服保守治療，痊愈后出院。1例在藥物治療后備血前提下行B超引導(dǎo)下刮宮術(shù)，見宮頸占位近漿膜層，探針探查后見鮮紅色血液流出，量約50 ml，即予球囊壓迫宮頸管止血后轉(zhuǎn)行全子宮切除術(shù)。另1例因年齡較大，且合并子宮多發(fā)性肌瘤行全子宮切除術(shù)。

2 討 論

異位妊娠是指受精卵在子宮腔以外著床，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，其發(fā)病率有著逐年增加的趨勢［2］。根據(jù)部位不同，異位妊娠可分為輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及闊韌帶妊娠等［1］。宮頸妊娠作為一種罕見的異位妊娠，其發(fā)病率約占所有異位妊娠的0.15%左右［3］。

2.1 宮頸妊娠的病因

宮頸異位妊娠的病因到目前為止仍不是很清楚，子宮或子宮頸的結(jié)構(gòu)異常、宮頸狹窄、宮內(nèi)節(jié)育器的使用、流產(chǎn)、刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤、盆腔炎癥及體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術(shù)等都是宮頸妊娠發(fā)生的高危因素［4］。本組10例宮頸妊娠病例9例有1～3次不等人工流產(chǎn)史，2例有剖宮產(chǎn)史，可見多次宮腔操作是導(dǎo)致宮頸妊娠的重要因素之一。

2.2 宮頸妊娠的診斷

宮頸妊娠的診斷主要是基于臨床表現(xiàn)及超聲檢查，因其臨床表現(xiàn)相對缺乏特異性，且發(fā)生率低，容易誤診為先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)等，從而導(dǎo)致發(fā)生致命性大出血可能，所以超聲對于宮頸妊娠的診斷顯得尤為重要。超聲應(yīng)用于宮頸妊娠的診斷首次報道于1978年，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲應(yīng)用于宮頸妊娠的標(biāo)準(zhǔn)也越來越規(guī)范，目前超聲診斷宮頸妊娠主要根據(jù)以下四點:(1)妊娠囊位于宮頸;(2)子宮腔空虛;(3)宮頸膨脹;(4)子宮正常大?。?］。越來越多的宮頸妊娠在早期借助于超聲得到明確診斷從而避免了許多誤診錯治的出現(xiàn)。但是，有些位于子宮狹部的妊娠或者妊娠囊位于超聲探頭不易探及的部位，超聲檢查有時也難以發(fā)現(xiàn)，所以雖然超聲在宮頸妊娠的診斷中有著不可替代的作用，但是宮頸妊娠的診斷不能僅僅依靠超聲檢查，任何妊娠早期婦女有陰道流血或腹痛等癥狀均應(yīng)考慮到宮頸妊娠的可能。本組10例患者中9例經(jīng)超聲提示宮頸管內(nèi)混合型包塊，其中有2例見胎心搏動，從而經(jīng)早期診斷后得到及時相應(yīng)治療。另1例B超未提示明顯宮頸妊娠證據(jù)，僅提示多發(fā)性子宮肌瘤，最終經(jīng)全子宮切除術(shù)后病理檢查確認(rèn)為宮頸妊娠。

2.3 宮頸妊娠的治療

宮頸妊娠的治療原則為盡快終止妊娠，避免出現(xiàn)致命性大出血。其方法可以歸納為根治性治療和保守性治療兩種。一般在出現(xiàn)緊急大出血、經(jīng)保守治療失敗后或患者年齡較大無生育要求時采用根治性治療，即全子宮切除術(shù)。保守性治療又可分為手術(shù)治療和藥物治療。保守性手術(shù)治療包括刮宮術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)、宮腔鏡手術(shù)等，藥物治療則以MTX配伍米非司酮為代表，另外如天花粉等藥物則運用相對較少［5］。給藥途徑一般為口服米非司酮加肌肉注射MTX，偶采用宮頸局部注射。有學(xué)者主張直接將MTX給藥至妊娠部位可提高終止妊娠的效率［6］。保守性手術(shù)治療一般在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行，以防出現(xiàn)大出血情況，并同時做好相應(yīng)備血準(zhǔn)備。有學(xué)者認(rèn)為彩色多普勒超聲檢查對異位妊娠可作出客觀評價，從而為臨床治療方法提供一定的參考［7］。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，如今大多數(shù)宮頸妊娠都能保守治療成功，從而使很多患者保留了生育功能［8］。

本組10例患者中，9例患者運用了MTX加米非司酮藥物治療，其中5例經(jīng)單純藥物保守治療成功。MTX是一種抗腫瘤抗代謝化療藥物，滋養(yǎng)細(xì)胞對此藥高度敏感，可全身或局部用藥。MTX主要通過抑制二氫葉酸還原酶阻止四氫葉酸生成，從而抑制DNA、RNA的合成，使胚胎絨毛組織變性壞死而致胚胎死亡。而米非司酮作為一種孕激素拮抗劑，可作用于子宮內(nèi)膜使脫膜和絨毛組織變性、剝離。兩藥合用可加快胚胎死亡，使血β-HCG水平下降更迅速，縮短治療時間，減少MTX用量，降低MTX的毒副作用。但是，并不是所有的藥物治療都能夠有效，有些病例在使用藥物治療后血β-HCG下降不理想，需采取進(jìn)一步治療。本組中3例患者在經(jīng)藥物治療后采用了B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，其中兩例成功，1例在清宮過程中出現(xiàn)出血情況轉(zhuǎn)行全子宮切除術(shù)。子宮動脈栓塞術(shù)可阻斷宮頸血液循環(huán)，一方面使胚胎組織缺血缺氧，直接殺死胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞，從而達(dá)到治療目的;另一方面因其阻斷了血供，可避免藥物治療或保守性手術(shù)治療過程中出現(xiàn)難以控制的大出血，是一種比較安全有效的微創(chuàng)輔助治療技術(shù)［9］。本組患者中1例行藥物治療時突然出現(xiàn)大出血，急行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后采用B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療成功。宮腔鏡手術(shù)可明確診斷并準(zhǔn)確定位，直視下迅速徹底去除妊娠組織，另外，宮腔鏡術(shù)中可電凝止血，避免了盲目搔刮宮頸管引起的反復(fù)出血和術(shù)后宮頸管粘連，使術(shù)中和術(shù)后出血明顯減少［10］。隨著宮腔鏡技術(shù)的不斷提高，宮腔鏡手術(shù)治療宮頸妊娠也越來越得到重視。由于診療水平的提高，全子宮切除術(shù)現(xiàn)在已不作為常規(guī)的治療方法，更多的作為保守治療失敗時搶救生命的補救措施。本組病人中1例由于刮宮過程中出現(xiàn)出血情況轉(zhuǎn)行全子宮切除術(shù)，另1例因其年齡較大且合并有多發(fā)性子宮肌瘤行全子宮切除術(shù)。

總之，宮頸妊娠雖然比較罕見，但發(fā)病兇險，診斷應(yīng)盡早確立或排除，對其治療及預(yù)后有著非常重要的作用。另外，宮頸妊娠的處理必須結(jié)合具體情況，實施個體化方案，積極予保守治療的同時防止致命性大出血的發(fā)生，從而使患者保留生育功能。

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