醫(yī)源性輸尿管損傷的微創(chuàng)治療

劉春來，張西玲，劉屹立，王平

(中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院泌尿外科，遼寧沈陽 110032)

開放手術治療醫(yī)源性輸尿管損傷效果確切，但時間長、痛苦大，輸尿管鏡術(URS)及經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(PCN)等微創(chuàng)技術已用于醫(yī)源性輸尿管損傷的治療。2004年1月至2011年2月，我院收治醫(yī)源性輸尿管損傷患者28例，采用或部分采用微創(chuàng)技術治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 一般情況

本組患者28例，男6例，女22例。年齡25～67歲，平均43歲。本院5例，外院轉入23例。

1.1.2 損傷原因

婦科手術損傷17例，其中子宮切除術13例，卵巢手術4例。普外科手術7例，其中直腸癌根治術4例，結腸癌手術1例，腸梗阻手術2例。后腹腔鏡腎下極巨大囊腫去頂減壓術1例，URS取石3例，URS中小的損傷穿孔未計入。

1.1.3 損傷類型

28例根據(jù)輸尿管損傷部位分為上段1例，中段3例，下段24例;根據(jù)致傷機理分為縫扎7例，切斷、切開或電燒傷16例，鈦夾夾閉1例，原因不明4例。

1.1.4 臨床表現(xiàn)及處理時間

不同程度表現(xiàn)為發(fā)熱、腰痛、腎區(qū)叩痛、尿外滲、傷口或陰道漏尿，引流液肌酐、尿素氮測定接近于尿液，B超可見腹腔積液、腎盂積水、輸尿管擴張等改變，CTU及靜脈腎盂造影可見輸尿管梗阻或造影劑外溢。術后處理時間:0～2 d 10例，3 d～3個月17例，3個月后1例。

1.1.5 典型病例

例1，男，31歲。因右輸尿管中段結石在當?shù)蒯t(yī)院手術切開取石，術后出現(xiàn)輸尿管瘺并腎周膿腫，再次行手術切開引流，放置腎造瘺及腎周引流管3個月遷延不愈，腎周引流管處竇道形成，持續(xù)漏尿約600 ml·d-1。轉入我院，經(jīng)腎造瘺及腎周引流管造影檢查發(fā)現(xiàn)遠近端輸尿管均通暢，經(jīng)皮腎造瘺通道行順行輸尿管軟鏡及經(jīng)尿道逆行輸尿管硬鏡分別置入導絲，2根導絲均于腎周引流管竇道處引出，使皮腎造瘺導絲跨過瘺口進入輸尿管后置雙J管，1個月后分期拔除腎周引流管及腎造瘺管，2個月后拔除雙J管后因輸尿管狹窄行輸尿管鏡下狹窄內切開、擴張，需長期定期更換雙J管。

例2，女，35歲。因左輸尿管結石在當?shù)蒯t(yī)院行輸尿管鏡碎石術中管腔迷失，急診轉入我院再行輸尿管鏡檢查，見輸尿管下段完全斷裂，仔細尋得輸尿管近端，將2根斑馬導絲置入輸尿管近端，經(jīng)導絲放置2根5 F雙J管行內引流，術中行彩超證實雙J管達到腎盂，同時行彩超引導下PCN置12 F腎造瘺管。術后4周拔除腎造瘺管，8周拔除雙J管痊愈出院。

例3，女，45歲。子宮全切術后4 d盆腔引流管引出尿液1 000 ml·d-1，CTU示輸尿管下段損傷，急診行輸尿管鏡檢示輸尿管下段完全離斷，但未尋得輸尿管近端，彩超引導下經(jīng)皮腎穿刺造瘺擴張建立18 F通道，采用輸尿管軟鏡經(jīng)皮腎造瘺通道順行進入，將斑馬導絲置入輸尿管近端瘺口處，和逆行進入的輸尿管硬鏡聯(lián)合探查并會師，輸尿管硬鏡抓取導絲跨過瘺口成功留置5 F雙J管、16 F腎造瘺管，當夜腹腔引流尿液即減為0 ml，術后4周拔除腎造瘺管，2個月后拔除雙J管后因輸尿管狹窄行輸尿管鏡下狹窄內切開、擴張2次痊愈。

1.2 方法

1.2.1 URS

麻醉后取截石位，輸尿管鏡插入輸尿管，辨認損傷處及輸尿管近端，將1～2根斑馬導絲跨過損傷處置入輸尿管近端，經(jīng)導絲向輸尿管腎盂放置1～2根5 F雙J管行內引流，術中行彩超或C型臂透視證實雙J管達到腎盂以保證引流確切，留置氣囊尿管持續(xù)引流。

1.2.2 PCN

彩超引導下行PCN，視情況擴張建立相應口徑通道，留置氣囊型腎造瘺管以避免脫落。

1.2.3 雙輸尿管鏡聯(lián)合會師法

輸尿管軟或硬鏡經(jīng)皮腎造瘺通道進入腎盂內順行將斑馬導絲置入輸尿管近端瘺口處，與經(jīng)尿道逆行進入的輸尿管硬鏡聯(lián)合探查并會師，輸尿管硬鏡抓取導絲跨過瘺口放置雙J管。

1.2.4 術式選擇

術中和術后48 h內發(fā)現(xiàn)者行急診URS，傷后時間＞48 h如患者一般情況好，無明顯感染、化膿者，均行急診URS或視病情加行PCN轉流尿液。擇輸尿管損傷局部有外引流管且通暢的患者試行雙輸尿管鏡聯(lián)合會師法。

1.2.5 術后繼發(fā)狹窄的處理

均采用輸尿管狹窄激光(鈥激光或銩激光)內切開術，在輸尿管鏡直視下將狹窄段全層放射狀切開并汽化瘢痕，鏡體沿導絲直接通過擴張狹窄段，留置5 F雙J管2根。對易復發(fā)病例，每3～6個月更換雙J管或再次行內切開術。

2 結 果

28例均行URS。13例在輸尿管鏡下順利置入雙J管一次腔內手術成功，其中聯(lián)合行PCN轉流尿液4例。局部外引流管通暢者行雙輸尿管鏡聯(lián)合會師法手術成功3例。術中和術后48 h內URS見5例輸尿管完全結扎或離斷者立刻行開放手術進行輸尿管吻合或輸尿管膀胱再植術。12例行URS置管失敗且不適合一期修復者行腎造瘺，3個月后行開放手術。隨訪6個月～2年，B超、IVU示輸尿管通暢，腎輸尿管積水明顯減輕或消失。7例出現(xiàn)輸尿管狹窄并腎積水需再次行腔內手術治療。

主要并發(fā)癥:尿外滲6例，敗血癥l例，繼發(fā)狹窄7例，其中3例行多次腔內處理后治愈，4例需定期更換雙J管。

3 討 論

輸尿管損傷幾乎均為醫(yī)源性，以婦產科手術多見，占78% ～82%［1］，其次為腹部外科手術、泌尿外科手術［2］。近年來隨著腔內手術的發(fā)展，醫(yī)源性輸尿管損傷有增加的趨勢［3-5］。輸尿管損傷的原因多為術中鉗夾、縫扎或廣泛游離輸尿管所致，電凝尤其是單極電凝的熱效應可傳導到周圍2 cm的范圍，時間過長或功率過大可引起輸尿管壞死，術中往往難以發(fā)現(xiàn)，需術后一段時間才能致輸尿管瘺。輸尿管損傷發(fā)生在下段的占85%以上，中段占10%～12%，上段不到5%［2］。

輸尿管損傷的臨床表現(xiàn)及其出現(xiàn)時間因其損傷類型和部位而不同［6］，有不同程度的發(fā)熱、腰腹脹痛、尿少、腹水、腹膜刺激征和惡心嘔吐等，嚴重的可造成腹膜炎、急性腎功能不全和尿瘺。術后短期內出現(xiàn)癥狀者，損傷往往較大;由于引流管尚未拔除，腹腔引流液或陰道漏液的肌酐、尿素氮水平接近尿液，因此易于發(fā)現(xiàn)。而晚期出現(xiàn)癥狀者，損傷較輕或是因輸尿管缺血壞死引起，由于癥狀不典型，易與術后感染、腸道損傷等混淆而不易于早期診斷。但對輸尿管損傷的認識很重要，本組1例腹腔鏡手術中發(fā)現(xiàn)尿袋中有較多氣體出現(xiàn)，考慮為高壓氣體經(jīng)輸尿管損傷處進入膀胱所致，行URS證實為輸尿管下段穿孔。B超、IVU、腹部CT可為輸尿管損傷的延遲確診提供線索［2］。最佳檢查為泌尿系CTU，可明確損傷部位及鄰近情況，有條件應及時行輸尿管鏡檢以進一步明確傷情并同時處理。

一般認為，輸尿管損傷發(fā)生后48 h以內或手術中發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷均可一期修復。對于延遲診斷的輸尿管損傷，一般情況好，無明顯感染、化膿，局部組織炎癥反應輕，損傷區(qū)域內無異物殘留或污染者，即使確診時間超過48 h，一期修復術并不增加術后并發(fā)癥的發(fā)生。對于有高熱、局部炎癥反應明顯、有嚴重休克并多發(fā)傷者，應先行尿液轉流3個月后再行修復手術［7］。醫(yī)源性輸尿管損傷的治療關鍵是保護腎功能及恢復尿路的連續(xù)性，減少局部狹窄和尿瘺的形成。應根據(jù)損傷的性質、部位、腎功能等綜合考慮治療方法。傳統(tǒng)開放手術中輸尿管損傷多為縫扎、離斷、長段損傷，開放手術修補成功率高，但創(chuàng)傷較大。近年來腔鏡手術中電熱損傷造成輸尿管小范圍壞死穿孔明顯增多，損傷長度多＜1.5 cm，適合腔內泌尿外科處理。只要輸尿管管壁連續(xù)性存在，輸尿管鏡下置入雙J管較易成功，可以內引流減少漏尿，減輕損傷處的炎癥反應，瘺口多能自行愈合，一定程度上減少局部瘢痕狹窄，利于輸尿管損傷的二期修復，可能會避免開放手術［8］。有報道在斑馬導絲引導下輸尿管鏡越過損傷處進入腎盂探查，對此我們并不贊同，應僅在損傷處置入雙J管，并術中行彩超或C型臂透視證實雙J管達到腎盂以保證引流確切即可。如鏡體盲目越過損傷處，可能會進一步加重創(chuàng)傷甚至輸尿管斷裂。本組13例損傷段短、程度輕的患者，通過輸尿管鏡插管即可找到正確方向置入雙J管。輸尿管完全離斷者及合并輸尿管扭曲者，經(jīng)腎造瘺通道順行進入輸尿管可更易于接近損傷段，通過雙輸尿管鏡會師法［9］找到正確引導方向增加了復通的成功率。此法應選擇有通暢的外引流管的患者，因外滲尿及沖洗液可被順暢引流，允許術者有充足時間從容操作。本組3例輸尿管下段完全離斷者，亦通過此法成功留置雙J管而避免了開放手術。

輸尿管損傷處理原則:損傷發(fā)生后48 h以內無尿外滲感染或手術中發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷均可一期行URS確診后施行開放手術修復，或行雙輸尿管鏡會師法增加復通的成功率，否則轉流尿液3個月后再行修復手術。術中加行PCN的指征:(1)對于有高熱、局部炎癥反應明顯、有嚴重休克和多發(fā)傷者。(2)URS不成功者。(3)輸尿管完全離斷者。(4)輸尿管損傷較大者。(5)URS術后不能耐受長期留置導尿者。(6)URS置入雙J管后損傷處漏尿量仍較大者。

術后繼發(fā)狹窄的處理:本組均采用輸尿管鏡直視下激光內切開，汽化瘢痕見到管周脂肪組織，輸尿管鏡擴張，常規(guī)同時留置2根5 F雙J管至少6周［10］。對于狹窄段長(＞1.5 cm)、狹窄嚴重、多次手術史或輸尿管周圍嚴重纖維化者，可每2～6個月更換輸尿管支架管或行再擴張、內切開術。但輸尿管完全瘢痕化者則難以通過腔內技術解決，因為形成的瘢痕假道很快發(fā)生再狹窄。本組有4例需定期更換雙J管。

雖有報道技術熟練者可在腹腔鏡下修補損傷的輸尿管，由于手術及炎癥等導致解剖標志不清，難度較大，雖已有成功案例［11］，但難以推廣。

泌尿系CTU可了解輸尿管損傷部位及鄰近情況，確診后應及時行輸尿管鏡檢以進一步明確傷情。輸尿管鏡下置入雙J管是處理醫(yī)源性輸尿管損傷的有效方法，創(chuàng)傷小，患者易于接受。

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