旋髂淺動(dòng)脈島狀皮瓣聯(lián)合放射治療修復(fù)恥骨聯(lián)合部瘢痕疙瘩

張大維，程宏宇，萬(wàn)能

(淮安市第一人民醫(yī)院燒傷科，江蘇 淮安 223000)

恥骨聯(lián)合部瘢痕疙瘩在臨床上比較常見(jiàn)，常用的治療方法為切除植皮，后期容易再次形成瘢痕增生，導(dǎo)致手術(shù)效果較差。我院2004年2月至2011年9月使用旋髂淺動(dòng)脈島狀皮瓣聯(lián)合放射治療、積雪苷口服外用修復(fù)恥骨聯(lián)合部瘢痕疙瘩，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

恥骨聯(lián)合部瘢痕疙瘩患者22例，全部為女性，年齡18～45歲，平均(30.4±0.4)歲。局部毛囊炎反復(fù)感染導(dǎo)致恥骨聯(lián)合部瘢痕疙瘩16例，局部外傷或燒傷引起恥骨聯(lián)合部瘢痕疙瘩5例，無(wú)明顯誘因恥骨聯(lián)合部瘢痕疙瘩1例。

1.2 手術(shù)方法

局部有炎癥患者，術(shù)前先行控制感染，感染控制良好后再行手術(shù)，防止術(shù)后感染。術(shù)前常規(guī)超聲多普勒探查旋髂淺動(dòng)脈血管走向，確定血管的存在與走行。旋髂淺動(dòng)脈淺支一般位于股動(dòng)脈起點(diǎn)下方1.5 cm與髂前上棘連線上下1 cm范圍內(nèi)，設(shè)定皮瓣蒂部及轉(zhuǎn)移皮瓣范圍，作好標(biāo)記。硬膜外麻醉，先行局部瘢痕切除，切除范圍比瘢痕大3 mm左右，層次到脂肪層，完全切除局部毛囊，止血。根據(jù)皮膚缺損面積3 cm×4 cm～7 cm×8 cm再次確定轉(zhuǎn)移皮瓣面積3.5 cm×4.5 cm～7 cm×9.5 cm。確定皮瓣后，從皮瓣遠(yuǎn)端及上端取切口，層次在深筋膜下，遠(yuǎn)端分離后將深筋膜與皮膚縫合，防止深筋膜與皮膚分離，導(dǎo)致血管不在皮瓣內(nèi)，上端分離后在腹股溝韌帶中點(diǎn)處可見(jiàn)腹壁淺血管，給予結(jié)扎，蒂部去除皮膚及部分皮下組織，僅保留血管周圍軟組織，分離完全后行皮瓣試轉(zhuǎn)移，皮瓣蒂部無(wú)明顯張力，從腹股溝側(cè)作皮下隧道至創(chuàng)面皮下，將皮瓣從皮下隧道轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面處，縫合固定皮下組織，縫合皮膚。供區(qū)進(jìn)行皮下游離，直接縫合。腹股溝供瓣區(qū)放置負(fù)壓管引流，受瓣區(qū)放置皮片引流，術(shù)后24～48 h拔除皮片，根據(jù)引流液情況拔除負(fù)壓引流管。

早期供瓣區(qū)下肢行屈曲體位。術(shù)后根據(jù)病情常規(guī)行放射治療，常用放射治療方法為術(shù)后3～5 d行Varian23XE加速器6 MeV電子線放射治療，照射范圍為切口邊緣外放1.5 cm左右，每次照射10 Gy，隔日1次，共3次，總計(jì)30 Gy。術(shù)后1周起口服積雪苷片4片·次-1，2次·d-1，3～6個(gè)月。傷口愈合拆線后3 d左右使用積雪苷霜外涂3～6個(gè)月。

2 結(jié) 果

本組22例均獲3個(gè)月以上隨訪，隨訪時(shí)間最短3個(gè)月，最長(zhǎng)12個(gè)月，平均6.3個(gè)月。本組病例術(shù)后無(wú)皮瓣壞死，后期瘢痕不明顯，特別是恥骨聯(lián)合部，后期未再出現(xiàn)局部反復(fù)感染。皮瓣質(zhì)地良好、柔軟，不影響生活。

3 討 論

恥骨聯(lián)合部瘢痕疙瘩在臨床上并不少見(jiàn)，恥骨聯(lián)合部是瘢痕容易增生的部位。瘢痕疙瘩的發(fā)生發(fā)展是一種多種細(xì)胞因子參與、受多因素影響的病理過(guò)程［1］。瘢痕疙瘩的形成過(guò)程一般經(jīng)過(guò)3個(gè)時(shí)期，包括炎癥期、增殖期和重塑期。前兩期由某些細(xì)胞因子如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、血小板衍化生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子和胰島素樣生長(zhǎng)因子引起成纖維細(xì)胞增殖及膠原的合成，當(dāng)皮膚組織炎癥反應(yīng)延長(zhǎng)或傷口感染時(shí)，導(dǎo)致這些細(xì)胞因子大量釋放、活性過(guò)度增加，從而增加了瘢痕疙瘩發(fā)生的危險(xiǎn)性［2］。恥骨聯(lián)合部細(xì)菌較多容易感染，炎癥部位受到長(zhǎng)期或反復(fù)刺激，導(dǎo)致了成纖維細(xì)胞的過(guò)度增生和細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度積聚，而使愈合的最終結(jié)果是瘢痕疙瘩而非正常的傷口愈合，瘢痕形成后組織局部有凹陷皺褶，不容易清洗，細(xì)菌容易積聚，在某些情況下細(xì)菌侵入皮下，引起感染，引起感染-瘢痕增生-感染的惡性循環(huán)。

恥骨聯(lián)合部瘢痕疙瘩的手術(shù)治療方法很多:(1)切除縫合，恥骨聯(lián)合部局部組織疏松，一般可以直接縫合，但術(shù)后切口張力很大，后期瘢痕增生，再次出現(xiàn)感染-瘢痕增生惡性循環(huán)，導(dǎo)致遠(yuǎn)期效果差。(2)植皮處理，恥骨聯(lián)合部瘢痕疙瘩切除術(shù)后創(chuàng)面為脂肪組織，全厚植皮不容易成活，斷層皮片移植后期容易發(fā)生瘢痕攣縮，瘢痕容易再次增生，植皮愈合創(chuàng)面比皮瓣轉(zhuǎn)移的皮膚容易破潰。(3)皮瓣處理，近位皮瓣有腹壁淺動(dòng)脈皮瓣或旋髂淺動(dòng)脈皮瓣，腹壁淺動(dòng)脈皮瓣成活率高，不需吻合血管，切取皮瓣后供區(qū)一般可以直接縫合，手術(shù)操作簡(jiǎn)單［3］，但后期腹部留有瘢痕。旋髂淺動(dòng)脈島狀皮瓣是以旋髂淺動(dòng)靜脈為軸設(shè)計(jì)，旋髂淺動(dòng)脈起源于股動(dòng)脈，分為淺、深兩支，旋髂淺動(dòng)脈干分淺、深兩主支的為56%，淺主支的出現(xiàn)率為86%，其發(fā)出后穿深筋膜進(jìn)入淺層，穿出點(diǎn)多在股動(dòng)脈起點(diǎn)外側(cè)1.5 cm、向下1 cm附近。淺主支的行程以股動(dòng)脈起點(diǎn)下1.5 cm處與髂前上棘的連線為軸線，末支多轉(zhuǎn)入腹外側(cè)部，淺主支主要分布于腹股溝外側(cè)半的兩側(cè)。旋髂淺動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)恥骨聯(lián)合部瘢痕疙瘩，是采用旋髂淺動(dòng)脈淺支為血管蒂。旋髂淺動(dòng)脈皮瓣后期供區(qū)瘢痕在腹股溝，是隱蔽部位，對(duì)后期生活影響較小。旋髂淺動(dòng)脈淺支出現(xiàn)率高，血管變異較少，手術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全。皮瓣切取范圍可根據(jù)創(chuàng)面大小確定，供瓣區(qū)和植皮供皮區(qū)一樣可以縫合，與植皮比較，不增加切口瘢痕。島狀皮瓣轉(zhuǎn)移易成活，后期瘢痕增生不明顯。(4)擴(kuò)張器，擴(kuò)張器可以擴(kuò)張局部皮膚，后期取輔助切口，可以縫合，后期局部留有輔助切口瘢痕，優(yōu)點(diǎn)是后期局部留有毛發(fā)。但恥骨聯(lián)合部擴(kuò)張器容易移位到腹部，下面無(wú)骨支撐，不容易擴(kuò)張，需要兩次手術(shù)，也需要輔助切口。(5)游離皮瓣，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，技術(shù)要求高。各種方法比較，選擇旋髂淺動(dòng)脈島狀皮瓣可以一次性修復(fù)創(chuàng)面，后期瘢痕增生不明顯，是一種較好的方法。

瘢痕疙瘩的放射治療主要包括淺部X射線、電子線、β射線治療，其作用機(jī)制是加速瘢痕組織中增殖細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的凋亡，減少細(xì)胞外基質(zhì)合成，抑制血管再生［4］。放射治療可以直接破壞成纖維細(xì)胞，使瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞和瘢痕中血管內(nèi)皮細(xì)胞加速凋亡，從而使細(xì)胞外基質(zhì)合成減少，抑制血管再生。改變膠原結(jié)構(gòu)和構(gòu)造。術(shù)后見(jiàn)皮瓣成活良好，滲液減少拔管后行電子線放射治療，早期使用可有效預(yù)防后期瘢痕形成。

積雪苷乳膏主要含有兩種成分:一種是南非蘆薈提取物，可以增加水合作用，保留皮膚表面有抗菌功能糖蛋白脂肪囊泡層;另一種是來(lái)自積雪草苷萜類成分［5］。它能抑制成纖維細(xì)胞增殖，降低轉(zhuǎn)酰胺酶活性，減少酸性黏多糖和膠原量，使結(jié)締組織的基質(zhì)和纖維成分的過(guò)度增生受到抑制［6］。術(shù)后給予積雪苷口服、外用可進(jìn)一步預(yù)防后期瘢痕形成。

手術(shù)切除病變部位，采用旋髂淺動(dòng)脈島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后放射治療聯(lián)合積雪苷口服外用預(yù)防瘢痕再次形成，是治療恥骨聯(lián)合部瘢痕疙瘩的一種較好方法。

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