經尿道前列腺電切術中低體溫的護理進展

楊偉偉

(安徽省肥東縣人民醫(yī)院手術室 231600)

前列腺增生是目前我國老年男性的常見病和多發(fā)病。經尿道前列腺電切(TURP)具有手術時間短、創(chuàng)傷小、風險小、恢復快等優(yōu)點，而廣泛用于前列腺增生病人的治療。但前列腺增生患者大多年老體弱，全身各方面的機能比較差，術中易發(fā)生低體溫。有文獻記載，前列腺電切術患者低體溫的發(fā)生率為60% ～80%［1］。低體溫又容易引起多種并發(fā)癥，如寒戰(zhàn)，術中、術后凝血功能障礙，延長麻醉蘇醒時間，術后免疫力降低易造成切口感染等影響。手術室護士要充分了解經尿道前列腺電切手術發(fā)生低體溫的相關因素，手術過程中應高度重視，把預防術中低體溫的發(fā)生作為護理工作的一個重點，采取相應的護理對策預防術中低體溫的發(fā)生?，F對老年患者前列腺電切術中低體溫的原因、低體溫對機體的影響及預防低體溫發(fā)生的護理措施綜述如下。

1 患者低體溫原因

1.1 心理因素當病人接入手術室后因陌生的環(huán)境而產生的恐懼、緊張、焦慮等情緒波動，使血液重新分配，影響回心血量和微循環(huán)，易致術中低體溫。

1.2 年齡因素年齡是影響圍手術期體溫的一個重要因素。前列腺增生電切的患者多為老年人，老年患者身體的各項機能明顯減退，適應性下降，體溫調節(jié)功能差，術中容易發(fā)生低體溫現象［2］。

1.3 環(huán)境因素由于手術室的溫度受到各種因素影響，造成室內空氣的對流，增加患者機體的散熱，當環(huán)境溫度低于21℃時，更容易導致病人體溫下降。

1.4 麻醉因素全身麻醉后氣道直接與外界空氣相通，喪失了上呼吸道對吸入氣體的濾過、加溫和濕化作用，使大量冷而干燥的空氣直接進入肺部，通過呼吸帶走體內大量熱量，導致體溫下降1－2℃［3］;肌松藥使全身骨骼肌處于松弛狀態(tài)，也消除了肌緊張及肌肉運動的產熱，而導致體溫下降［4］。

1.5 機體散熱因素 前列腺電切需要擺截石位，這樣身體暴露的部分比較多，然而皮膚散熱也是患者熱量丟失的重要原因，皮膚向周圍環(huán)境通過輻射和對流進行散熱，據統(tǒng)計體溫可降低0.6－1.7℃［5］。前列腺電切消毒的范圍比較大，消毒液溫度又低，只有消毒待干后才能達到消毒目的，這樣消毒液的揮發(fā)帶走大量的熱量，都是使體溫下降的重要因素。

1.6 輸液、輸血、沖洗液對體溫的影響 在前列腺電切手術中，如果遇到患者凝血功能比較差的情況，手術中需要輸注大量溫度較低的液體和血液，可使體溫下降0.5～1℃［6］。前列腺電切手術時前列腺靜脈竇大量開放，同時使用大量低溫沖洗液，一般20000～30000ml沖洗液會出現明顯的吸收，吸收的程度與沖洗液總量、手術時間以及沖洗壓力密切相關，這樣大量的沖洗液從前列腺靜脈叢進入血液循環(huán)起到“冷稀釋”［7］，是該類手術病人中心溫度下降的重要因素之一。

2 低體溫危害

2.1 耗氧量增加低體溫時會發(fā)生寒戰(zhàn)，有報道氧氣的消耗在寒戰(zhàn)的患者中可增加300% －400%［8］;同時寒戰(zhàn)會增加全身耗氧量，增加心臟的負擔和心肌耗氧量，這對有心、腦、腎缺血性疾病的患者影響尤重［9］。

2.2 增加切口感染率即使輕度體溫降低也可直接損害機體免疫功能，尤其是損害中性粒細胞的殺菌能力，從而減少膠原蛋白的沉積致手術切口愈合延遲［10］。圍術期低溫還與蛋白質和骨膠質合成減少有相關性。以上因素的共同作用導致圍術期低溫患者傷口感染率增加。

2.3 蘇醒延遲機體低溫可使患者嗜睡，且有麻醉作用;另外低溫使肝臟代謝率降低，肝功能受到抑制，使肌松藥和靜脈麻醉藥的作用延長，造成機體對麻醉藥的需求量銳減，如調整用藥不及時，可使蘇醒期延長。

2.4 低體溫對凝血功能的影響 在輕度或中度低體溫時，凝血功能下降，凝血因子活性減低，并且可導致血液中的血小板數量減少，直接影響血小板功能［11］，嚴重低溫可導致 DIC。據報道∶∶常規(guī)手術時有輕度的術中低體溫(低于正常體溫＜1℃)，也可顯著增加術中失血量(約16%)和輸血量(約22%)［12］。

2.5 低體溫對心血管的影響輕度低體溫時，會出現心動過速和外周血管收縮，引起心輸出量增加，血壓輕微升高。如果低溫情況沒有改善，隨之心率、血壓和心輸出量會成比例下降。心搏停止可能是低體溫的主要表現［13］。

3 前列腺電切術中低體溫的護理對策

多項護理研究表明，通過護理手段預防術中低體溫已經取得了很大的進展，有了很多行之有效的方法。

3.1 心理護理由于術前患者情緒的波動在術中容易發(fā)生低體溫，因此加強手術前的心理疏導有助于預防低體溫的發(fā)生。手術室護士參與術前討論及術前訪視，了解患者的病情，對患者進行綜合評估，針對性地制定術中護理方案。這就要求我們手術室護士在患者入手術室后，態(tài)度熱情，語言溫和，緩解患者的焦慮情緒，減輕患者因為精神因素導致對冷刺激的閾值下降。

3.2 保暖

3.2.1 覆蓋物 在接送病人時注意病人保溫，冬天加蓋毛毯、棉被，不要過多暴露病人。在實施麻醉及手術時應盡可能減少患者身體暴露面積，注意肢體保暖。前列腺電切的患者需取膀胱截石位，安置截石位時在上身可遮蓋小包被，雙腿和一側上肢用棉腳套或小被套包裹，另一側上肢用棉單包裹壓于體側，加治療巾墊于臀下，防止沖洗液漏至臀下浸濕床單降低體溫［14］。現臨床中最常用的方法是洗手護士準備2個普通手術膜及一個腦外科手術膜，在消毒鋪單后，將2個普通手術膜分別貼在手術區(qū)兩側至左右大腿上1/3處 ，用腦外科手術膜中心剪口后緊貼于會陰處，將它的漏斗型袋下垂于儲水槽內，防止患者的衣服、鋪巾和皮膚不會被沖洗液浸濕，防止了術中低體溫的發(fā)生。

3.2.2 充氣毯保溫療法前列腺電切患者因擺截石位，在上身可以使用充氣式保溫毯，可以對患者胸腹部很好的保溫。(優(yōu)點∶覆蓋充氣式保溫毯可通過對體表施加一定溫度的覆蓋，減少體內熱量向外周的轉移，另一方面減少體表熱量向周圍環(huán)境的擴散;它操作方便，重量輕，不會造成燙傷，還可分為3—4個不同溫度檔，可根據不同程度的體溫，給予低體溫手術病人最佳的保暖措施)。所以研究表明，充氣加溫毯是目前認為最有效且可行的方法［15］。

3.2.3 電熱毯 前列腺電切患者因擺截石位，可以在患者背部和臀部下方墊個小號的電熱毯，在電熱毯上面鋪一層橡皮布和一次性單巾，防止漏電，病人睡在電熱毯上，術中根據需要隨時調節(jié)適宜溫度［16］。前列腺電切時有大量的沖洗液，為防止觸電，臨床上前列腺電切患者用這種方法保暖比較少。

3.2.4 循環(huán)水毯 前列腺電切因擺截石位，在背部和臀部墊小號循環(huán)水毯，在患者進入手術室前10－15分鐘就開啟，調節(jié)水毯溫度在30℃ －41℃，使水毯開始加熱，在水毯的上面鋪一層中單，使皮膚不直接接觸水毯，減少患者熱量的散失。變溫水毯受熱均恒，不會忽冷忽熱，以輻射熱作用和傳導方式將熱量直接輸到患者體表，使患者背部、臀部保持一定的溫度，是一種有效的保溫措施［17］。其方法簡單、易行、適于在臨床上廣泛推廣。

3.2.5 熱風機 前列腺電切的患者在上身加蓋小棉被，將熱風機的管口放在小棉被的側邊，打開熱風機，調節(jié)溫度至43℃。這樣有源源不斷的熱風與機體接觸，會有效的預防低體溫。其方法不會觸電，適合應用。

3.3 調節(jié)室溫病人入室前30 min開啟凈化及空調系統(tǒng)，有文獻研究使室溫為24℃以上可預防患者低體溫［6］。

3.4 加強體核溫度監(jiān)測當遇到前列腺電切的患者年老體弱時，可以監(jiān)測中心溫度，做到早發(fā)現、早處理，防止低溫并發(fā)癥發(fā)生，如果體溫低于36℃為低體溫［18］。

3.5 靜脈輸液的加溫 前列腺電切手術時，如果出現大出血，需要大量輸液輸血時，可以對靜脈輸入的液體(包括庫存血)加溫?？刹捎肣W－518(1)型醫(yī)用輸血輸液加溫儀或GS－YW－A輸液加溫器同時對液體和庫存血進行加溫。國外有研究表明，靜脈輸注的液體加溫至37℃可以預防低體溫的發(fā)生［16］。因此這種方法是比較可靠的預防體溫下降的手段。

3.6 沖洗液加溫 前列腺電切手術時，把手術中使用的沖洗液在可控恒溫水箱中保溫到37℃，提供給術中沖洗，由于電切手術創(chuàng)面處于相對的高灌注壓，沖洗液不可避免地通過創(chuàng)面的血管和淋巴管進入人體，研究證明使用37℃沖洗液可避免長時間手術后低體溫的發(fā)生，保證了血流動力學穩(wěn)定［19］，當沖洗液加溫到37℃時也并不會增加手術中的出血量［20］。給沖洗液加溫是預防前列腺電切患者術中低體溫的發(fā)生重要手段。

3.7 減少因消毒液蒸發(fā)帶走的熱量 在術前一般用碘伏消毒，它在皮膚上能蒸發(fā)、吸收和帶走一定的熱量，可使體溫在短時間內降低。因此，在手術消毒過程中將未開蓋的塑料瓶裝碘伏，置于恒溫箱中加溫至于37℃ ～38℃后用于皮膚消毒，以減少消毒劑的冷刺激和防止藥物揮發(fā)帶走體內熱量［21］。但這種方法臨床用的少。

3.8 呼吸道的加溫 利用呼吸蒸發(fā)器加熱吸入氧氣，預防呼吸道散熱，可減少深部溫度繼續(xù)下降。在全身麻醉病人中應用濕熱交換器(人工鼻)能保持呼吸道內恒定溫度和濕度。

綜上所述，在護理老年前列腺電切患者可以通過調節(jié)室溫、沖氣保溫毯、變溫水毯、液體加溫等綜合保溫方法預防和降低術中低體溫的發(fā)生率。其積極意義在于可減少因低體溫引發(fā)的各類并發(fā)癥，從而減少部分藥物的使用，降低住院費用，同時讓更多的前列腺電切患者感受到溫暖和貼心的護理服務，真正體現以人為本的服務精神。同時，醫(yī)院也增加了醫(yī)療資源的使用率。在我們以后的手術護理配合工作中如何發(fā)明更簡便、更人性化、更有效的保溫措施仍是我們研究的方向。

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