有效溝通在ICU氣管插管患者護(hù)理工作中的應(yīng)用

王盼盼 張文莉

(安徽省固鎮(zhèn)縣人民醫(yī)院ICU 233700)

ICU收治各類重癥及系統(tǒng)功能衰竭病人，轉(zhuǎn)入時(shí)一般處于急性期，病情危重，其中合并呼吸衰竭病人居多，常需機(jī)械通氣輔助呼吸，以保證病人有效的通氣支持。但因人工氣道的建立，病人暫時(shí)喪失語言溝通能力，無法用語言表達(dá)自身的感受和需求，特別當(dāng)病人出現(xiàn)不適時(shí)，因不能得到及時(shí)的幫助可產(chǎn)生急躁、恐懼、焦慮、緊張、期待等心理反應(yīng)?；杳?、麻醉醒后的病人時(shí)常出現(xiàn)對(duì)時(shí)間、場(chǎng)所的認(rèn)知障礙，甚至煩躁、易怒、不配合，進(jìn)而影響病人的生命體征變化出現(xiàn)呼吸增快、心率增快、血壓升高，嚴(yán)重時(shí)掙脫約束甚至發(fā)生意外拔管，造成無法預(yù)料的后果。并且，由于ICU特殊的治療環(huán)境，病人病情危重?zé)o陪護(hù)，常會(huì)產(chǎn)生悲觀失望的情緒，導(dǎo)致精神壓力得不到有效的宣泄，針對(duì)意識(shí)清楚的病人以人性化護(hù)理為出發(fā)點(diǎn)，旨在與病人進(jìn)行有效溝通從而調(diào)動(dòng)病人的積極性，提高病人的應(yīng)對(duì)能力。我們模擬病人從病人的基本需求中總結(jié)應(yīng)用一些溝通方法和技巧，并在工作實(shí)踐中取得了良好的效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2006年12月－2009年12月氣管插管患者共214例，將2006年12月－2009年12月實(shí)施PSBH課題前的設(shè)為對(duì)照組，2009年12月－2010年12月實(shí)施PSBH課題溝通計(jì)劃后的146例設(shè)為實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組中男168例，女46例;年齡【53.35±17.57】歲;文化程度初中以上 168 例，文盲46例;疾病種類∶擇期手術(shù)129例，呼吸衰竭34例，多器官功能衰竭38例，多發(fā)傷13例;置管時(shí)間5±6天。實(shí)驗(yàn)組中男112例，女34例;年齡【50.38 ±17.66】歲;文化程度初中以上 138 例，文盲8例;疾病種類∶擇期手術(shù)96例，呼吸衰竭34例，多器官功能衰竭11例，多發(fā)傷5例;置管時(shí)間5±4.天，其中初次插管146例。

1.2 方法 對(duì)2009年1 2月—2010年12月ICU收治的86例氣管插管患者實(shí)施溝通計(jì)劃。

1.2.1 對(duì)初次插管患者溝通工作做在前。

1.2.2 對(duì)插管后入ICU的患者立即進(jìn)行宣教。

1.2.3 對(duì)于聽不懂醫(yī)生的話、不識(shí)字或無書寫能力的患者采取無聲交流(應(yīng)用圖畫板或詞組卡片)，對(duì)短期應(yīng)用機(jī)械通氣、神志清楚的患者采取手勢(shì)法進(jìn)行無聲交流。

1.2.4 對(duì)清醒、雙手能活動(dòng)的患者采取用紙和筆寫字的方式進(jìn)行無聲交流。

1.3 置管持續(xù)期間及時(shí)反饋溝通效果，個(gè)別病例重點(diǎn)交班;規(guī)范護(hù)理常規(guī)，檢查等操作過程中做好解釋工作。結(jié)果減少甚至杜絕了氣管插管患者自行拔管的發(fā)生。

2 溝通方法的實(shí)施

2.1 設(shè)計(jì)方案，按照找出問題、提出目標(biāo)、分析原因、設(shè)計(jì)內(nèi)容、尋找途徑、評(píng)估效果等步驟設(shè)置。本課題的意義及實(shí)施流程、氣管插管準(zhǔn)備、人工氣道護(hù)理，機(jī)械通氣的設(shè)置與調(diào)整、意外拔管的風(fēng)險(xiǎn)、意外拔管后應(yīng)急處理等。

2.2 分析對(duì)照組患者主要存在的溝通問題有患者因氣管插管無法進(jìn)行語言交流，其需求得不到及時(shí)滿足;肢體約束，肢體語言得不到發(fā)揮;不識(shí)字不會(huì)用書寫表達(dá);疼痛、強(qiáng)迫臥位等不適不愿與人交流;不滿醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度與行為而不愿與其交流等。針對(duì)此類問題組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)，選擇在ICU工作3年以上責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士6名作為培訓(xùn)對(duì)象，對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)施有針對(duì)性的有效溝通。

2.3 對(duì)初次插管患者及時(shí)進(jìn)行有效溝通插管前了解患者的病情，對(duì)患者及家屬存在的問題提高重視，以便在插管術(shù)后護(hù)理工作中引起注意并協(xié)助解決，根據(jù)患者的病情、社會(huì)地位、文化背景等因素選擇合適的語言交流方式，準(zhǔn)確判斷患者所要表達(dá)的意圖，及時(shí)給予解答，減輕患者的精神負(fù)擔(dān)。插管前主動(dòng)向患者講解插管的重要性及預(yù)后，理解與領(lǐng)會(huì)患者在短暫發(fā)音障礙期間所表達(dá)的急躁、焦慮和恐懼等心理。耐心講解氣管插管的重要性;轉(zhuǎn)移注意力;不要把患者的憤怒看成是個(gè)人攻擊，爭(zhēng)取合作;尊重患者的隱私。

2.4 對(duì)插管后入ICU的患者立即進(jìn)行宣教

2.4.1 手勢(shì)法 手勢(shì)用于短期應(yīng)用機(jī)械通氣、神志清楚，并至少有一只手可以活動(dòng)的患者。以較好理解的手勢(shì)來象征性表達(dá)較低水平的意義。例如∶對(duì)機(jī)械通氣患者用彎曲的食指示意氣管導(dǎo)管口，來表明需要吸痰;伸出小拇指表示小便;大拇指表示想大便;翻手表示想翻身;點(diǎn)頭表示同意;搖頭表示否定∶手敲擊床邊發(fā)出的聲音表示需要幫助等。

2.4.2 文字法 患者處于仰臥位時(shí)，常不容易將字寫清楚，寫出的字也難以辨認(rèn)。對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者將寫字紙放在書寫板上，并配1支記號(hào)筆，以使患者在不同體位時(shí)均可書寫，如果病情許可盡可能調(diào)節(jié)到患者舒適的體位，盡量減少約束帶的使用，避免暴露隱私。

2.4.3 圖畫板或詞組卡片 對(duì)于聽不懂醫(yī)生的話，不識(shí)字或無法書寫的患者，用一些簡(jiǎn)明易懂的圖畫紙板，并配合手勢(shì)來交流。提供彩色實(shí)物圖片∶口渴、喝水、胸悶、饑餓、翻身、大便、頭疼等形象生動(dòng)的能體現(xiàn)日常生活需求的東西或人，供患者辨別以達(dá)到需求。仔細(xì)觀察病情與情緒變化，提出有針對(duì)性的問題，讓患者只需表達(dá)是與否，減少因語言障礙對(duì)一個(gè)問題反復(fù)表達(dá)而出現(xiàn)煩躁心里，避免溝通不良引起自行拔管。

2.4.4 心理護(hù)理及時(shí)捕捉交流的愿望與信息提示主動(dòng)與病人溝通，揣摩其心理，并留心觀察與分析病人的眼神、面部表情、口形和手勢(shì)所表達(dá)的信息。在病情允許的情況下聽聽音樂，盡量滿足患者的需求。鼓勵(lì)家屬參與心理護(hù)理，根據(jù)治療護(hù)理的具體情況，適度地開放ICU探視，讓家屬給患者以心理上的支持和安慰。

2.5 規(guī)范護(hù)理常規(guī)、檢查等操作過程中做好解釋工作在吸痰、翻身、治療前做好解釋工作并取得配合，同時(shí)妥善固定氣管插管，避免管道移位給患者造成不適而誘發(fā)自行拔管。

3 結(jié)果

在實(shí)施溝通計(jì)劃前，對(duì)照組214例意識(shí)清醒的氣管插管患者共發(fā)生自行拔管3例，發(fā)生率為1.4%。實(shí)施溝通計(jì)劃后，實(shí)驗(yàn)組146例意識(shí)清醒的氣管插管患者未發(fā)生一例自行拔管者。

4 討論

文獻(xiàn)報(bào)道∶在我國(guó)不同種類的ICU中，非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率在5.4% ～15.5%，國(guó)外的一些前瞻性研究表明，其發(fā)生率占所有氣管插管患者的3% ～16%和4.2% ～8%。蓄意拔管占非計(jì)劃性拔管的69%～87%，降低自行拔管的發(fā)生率除合理的鎮(zhèn)靜、適當(dāng)?shù)募s束、規(guī)范的護(hù)理操作外，還有很重要的措施就是有效溝通與知識(shí)宣教，特別是與病人進(jìn)行了有效溝通后效果顯著，有相當(dāng)一部分清醒年輕病人在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)未再進(jìn)行肢體約束，增加了病人的舒適感，促進(jìn)了病人早日康復(fù)，提高了病人和家屬的滿意度。本研究認(rèn)為∶對(duì)意思清醒患者的蓄意拔管，可以通過有效的溝通與健康宣教來預(yù)防減少。在實(shí)施溝通與健康宣教的過程中，要注意常規(guī)與個(gè)性化相結(jié)合，定時(shí)評(píng)估患者的情緒反應(yīng)，及時(shí)反饋溝通效果，從而提高氣管插管患者對(duì)人工氣道依從性，使氣管插管自行拔管率降低。