孕婦圍產(chǎn)期肥胖對妊娠期婦女和胎兒的影響

田彥捷

（大連大學(xué) 醫(yī)學(xué)院 遼寧省高校生物物理學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，遼寧 大連 116622）

肥胖（身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥30 kg/m2）是指體內(nèi)脂肪積累過多，體內(nèi)能量攝入大于消耗所致。隨著人們生活水平的提高，肥胖的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢，妊娠期孕婦肥胖也顯著的增加。尤其我國的傳統(tǒng)觀念，妊娠期間過分的加強(qiáng)營養(yǎng)，最終導(dǎo)致妊娠期體重過度增長導(dǎo)致肥胖的發(fā)生。孕婦妊娠期肥胖與妊娠相關(guān)并發(fā)癥以及相關(guān)不良結(jié)局呈現(xiàn)正性相關(guān)[1]。國外相關(guān)研究表明[2]，妊娠肥胖婦女在妊娠期糖尿病、妊高癥、先兆子癇、巨大兒、胎兒生長受限、早產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)程延長、胎兒畸形、新生兒窒息、麻醉并發(fā)癥以及產(chǎn)后并發(fā)癥等密切相關(guān)。

1 孕婦肥胖的現(xiàn)狀

肥胖發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢，妊娠期孕婦肥胖已經(jīng)威脅到孕產(chǎn)婦和新生兒健康。根據(jù)世界衛(wèi)生組織有關(guān)肥胖的標(biāo)準(zhǔn)，世界各地孕婦妊娠期肥胖的發(fā)生率為1.8%～25.3%。瑞典相關(guān)研究，對1986年和2004年一共1200例孕婦妊娠期的體重變化給予記錄，表明孕婦妊娠期體重增幅BMI＞20 kg 的比率，從 2.6%增加到 14.2%[3]。Oken E等[4]所做的隊列研究表明，孕婦妊娠期體重增重過多會給孕婦和胎兒帶來一系列不良影響，導(dǎo)致早產(chǎn)、小于胎齡兒、持續(xù)性產(chǎn)后肥胖、兒童肥胖等后果。

2 婦女妊娠期肥胖相關(guān)并發(fā)癥

2.1 流產(chǎn)

肥胖女性相比于正常體重女性，在自然受孕率及生殖輔助技術(shù)治療下的受孕率等均呈下降趨勢，同時自然流產(chǎn)率呈上升趨勢。Lashen等的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，妊娠肥胖的孕婦(相比正常體重BMI≥30 kg/m2)自然流產(chǎn)和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生概率顯著增高[5]。有關(guān)體外受精的相關(guān)研究顯示，妊娠期女性的肥胖、超重和正常體重組，自然流產(chǎn)率分別為38.1%、15.5%及13.3%，尤其以肥胖組自然流產(chǎn)率有明顯的增高[6]。

2.2 妊娠期糖尿病

妊娠糖尿病是指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的葡萄糖不耐受癥。發(fā)生率為3%～l5%[7]。孕前超重或肥胖或孕期體重增加過多認(rèn)為是妊娠期糖尿病發(fā)生的危險因素。肥胖和超重均可導(dǎo)致孕婦的糖耐量受損、空腹和餐后血胰島素水平增加。孕前的肥胖患者發(fā)生Ⅱ型糖尿病的概率增高3.76倍。孕前BMI水平與妊娠期糖尿病發(fā)病率[8]正相關(guān)。此外超重組、重度肥胖組和極度肥胖組發(fā)生Ⅱ型糖尿病的概率呈現(xiàn)依次增高的趨勢，并且BMI每增加1 kg/m2，患病率增加0.92%。多項(xiàng)研究結(jié)果表明妊娠期糖尿病的發(fā)生與孕期母親營養(yǎng)過剩呈顯著正相關(guān)[9]。而最新研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了產(chǎn)婦年齡、種族和妊娠前BMI等后，發(fā)生妊娠糖尿病的風(fēng)險隨著妊娠期BMI的增加而增加，特別是與妊娠早期 BMI增加有關(guān)[10]。并且妊娠期糖尿病患者的胎兒致畸率達(dá)11%，明顯高于正常人群[11]。印度相關(guān)研究認(rèn)為，高出生體重(大于4000 g)者與正常體重新生兒今后患2型糖尿病的比例分別為 16.2%和 10.7%[12]。Aricha-Tamir[13]等研究發(fā)現(xiàn)，通過手術(shù)減肥以降低孕前的 BMI，孕婦妊娠期糖尿病和高血壓的發(fā)生率明顯下降。

2.3 妊娠期高血壓

妊娠期高血壓的發(fā)生率肥胖孕婦可增加 3～40倍。Robinson等研究發(fā)現(xiàn)，與正常體重人群組(55～75 kg)比較，中度肥胖組(90～120 kg)和重度肥胖組(＞120 kg)妊娠期高血壓發(fā)病率呈逐漸增加的趨勢[14]；Driul等[15]通過對 916例單胎初產(chǎn)的孕婦研究，認(rèn)為肥胖孕婦較正常體重孕婦發(fā)生子癇前期的危險性增加5.68倍。許多研究認(rèn)為肥胖與妊娠高血壓的發(fā)生有明顯的聯(lián)系，然而關(guān)于此類關(guān)系的研究目前尚不明確。Callaway[16]等指出肥胖患者常常自身出現(xiàn)胰島素抵抗、血管內(nèi)皮功能障礙、血脂異常等一系列癥狀，也常伴有動脈粥樣硬化的發(fā)生，甚至?xí)奂疤ケP，各項(xiàng)因素均可能誘發(fā)或加重妊娠期高血壓的癥狀。

2.4 產(chǎn)程及娩出異常

肥胖孕婦發(fā)生巨大兒的概率升高，此外孕婦肥胖對胎兒的測量造成困難，尤其體重及胎頭等無法準(zhǔn)確判斷，導(dǎo)致產(chǎn)程異常、胎兒難產(chǎn)和產(chǎn)傷的發(fā)生率均較高[17]。有研究指出，增重＞15.9 kg的孕婦比增重＜13.6 kg的孕婦，頭盆不稱發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)意義的增高。Driul等[15]通過對916例單胎初產(chǎn)的孕婦研究發(fā)現(xiàn)肥胖孕婦發(fā)生剖宮產(chǎn)率較正常體重孕婦增加2.17倍。Dietz等的研究了26682例初產(chǎn)婦足月單胎妊娠分娩方式，指出剖宮產(chǎn)率隨著孕婦孕前 BMI的增加而增大[18]。肥胖孕產(chǎn)婦的產(chǎn)力異常也是難產(chǎn)的原因之一，可能和肥胖孕婦顯著增高的瘦素抑制體內(nèi)自然分娩的啟動，子宮平滑肌收縮力較弱頻率較低等因素有關(guān)。肥胖孕婦妊娠期胎盤早剝的發(fā)生率較正常體重組女性可增加 2～3倍，較正常體重孕婦的BMI每增加5～7 kg/m2時，可增加一倍胎盤早剝風(fēng)險。此外，肥胖還能增加孕婦術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，常見有產(chǎn)程延長或停滯、術(shù)中大出血的發(fā)生、脂肪栓塞、產(chǎn)后感染發(fā)生、深靜脈血栓形成等風(fēng)險增加。

2.5 孕產(chǎn)期死亡率增加

英國母嬰健康調(diào)查機(jī)構(gòu)（CEMACH）從2003～2005年統(tǒng)計的孕產(chǎn)婦死亡病例中，超過一半以上是超重或肥胖的女性，其中極度肥胖的女性更是大于15%，該研究認(rèn)為肥胖能增加孕產(chǎn)婦的死亡率超過4倍[19]。肥胖孕婦血栓性疾病發(fā)病率較正常體重女性明顯升高，該相對風(fēng)險系數(shù)為1.48。

2.6 中遠(yuǎn)期并發(fā)癥

肥胖患者孕期體重更容易增加，產(chǎn)后體重指數(shù)更高并且更難以減重。有報道指出，肥胖孕婦在產(chǎn)后2年體重指數(shù)如果增加1～2 kg/m2，再患妊娠期高血壓和糖尿病的風(fēng)險均增加20%～40%，若體重指數(shù)增加了3 kg/m2，則再次妊娠死胎風(fēng)險明顯增加[20]。尤其是肥胖合并妊娠期糖尿病的患者，在10年內(nèi)發(fā)展為Ⅱ型糖尿病約有50%的風(fēng)險。

3 胎兒的相關(guān)并發(fā)癥

3.1 早產(chǎn)

目前關(guān)于肥胖與早產(chǎn)的關(guān)系尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為肥胖會使孕婦早產(chǎn)的風(fēng)險增加，特別是重度肥胖的孕產(chǎn)婦，可能與妊娠期相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)。但是相反的觀點(diǎn)認(rèn)為，由于肥胖孕婦體內(nèi)瘦素水平明顯增高能夠抑制子宮平滑肌的收縮，反而能夠有效抑制早產(chǎn)，所以肥胖孕婦較正常孕婦早產(chǎn)發(fā)生率會更低。

3.2 先天畸形

肥胖孕婦可能會影響胚胎發(fā)育，各種先天畸形風(fēng)險增加。Ray[21]等調(diào)查了420362名孕15～20周產(chǎn)前篩查的加拿大婦女，發(fā)現(xiàn)婦女生育神經(jīng)管畸形的危險性隨著婦女體重的升高而增加，孕期體重＞73.6 kg的孕婦較其它體重正常者的危險性增加了2.6倍。而對于體重＜ 70 kg的孕婦，每天補(bǔ)充的葉酸＞400 ug時，則可以使神經(jīng)管畸形發(fā)生率減少 40%以上；但是對于肥胖孕婦，補(bǔ)充葉酸對減低神經(jīng)管畸形的發(fā)生率沒有明顯作用。2003年，Cedergren等研究6801例各類先天性心臟病例和 812457名正常孕婦對照發(fā)現(xiàn)，肥胖婦女子代先天性心臟病顯著關(guān)聯(lián)，但關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度微弱 1.5[22]。此外，肥胖還引起其他先天性畸形，如: 腹裂畸形、腦水腫、唇顎裂、心血管缺陷、泌尿生殖系統(tǒng)畸形、消化系統(tǒng)畸形、四肢異常等發(fā)生風(fēng)險增加。

3.3 巨大兒

很多研究都表明母親的孕前 BMI是巨大兒發(fā)生的獨(dú)立危險因素，胎兒后期至巨大兒的發(fā)生與母親的妊娠期發(fā)胖有關(guān)[23]。孕前肥胖者的營養(yǎng)條件和宮內(nèi)營養(yǎng)環(huán)境較好，從而使胎兒出生體重增加。肥胖孕婦代謝紊亂及血液的內(nèi)高血糖、高血脂癥是導(dǎo)致胎兒過度增長的原因；肥胖和胰島素抵抗改變胎盤功能使胎兒增強(qiáng)對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用。孕前體重指數(shù)和娩出巨大兒的概率呈線性相關(guān)，孕前肥胖較正常體重者娩出巨大胎兒增加風(fēng)險1.5～4倍；當(dāng)孕期體重增加大于14 kg時，娩出巨大兒的風(fēng)險則增加了 2～3倍。巨大兒還可增加難產(chǎn)、產(chǎn)傷及死胎的風(fēng)險，對于產(chǎn)婦來說則增加了剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后出血等風(fēng)險。Lapolla[24]等研究認(rèn)為妊娠期糖尿病孕婦，胎兒更加發(fā)展為巨大兒。此外，Oken等[25]報道，孕期增重過多會顯著增加子代3歲時肥胖發(fā)生的風(fēng)險。Maffeis等研究也發(fā)現(xiàn)孕期增重與子代4歲時肥胖存在明顯相關(guān)性。

3.4 圍生兒死亡

Cnattingius等研究初產(chǎn)和經(jīng)產(chǎn)肥胖孕婦與死產(chǎn)的關(guān)系，認(rèn)為肥胖孕婦能顯著增加胎兒死產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險。胎兒死亡的發(fā)生風(fēng)險增加，可能與妊娠糖尿病、妊娠高血壓、胎盤早剝等妊娠合并癥，及胎盤功能不足及胎兒難產(chǎn)有關(guān)。當(dāng)肥胖孕婦體重增加＜0.15 kg/m2或≥0.45 kg/m2時，新生兒死亡率優(yōu)勢比為2.17和3.5，嬰兒則為1.75和2.87，由此可見孕期體重增長過高或過低，對新生兒及嬰兒的死亡率均有增加的風(fēng)險[26]。

盡管孕婦肥胖對孕婦及胎兒相關(guān)致病機(jī)理尚需進(jìn)一步研究，但現(xiàn)有證據(jù)提示具有明顯的相關(guān)性和危害性。我們應(yīng)該使公眾了解到婦女肥胖可能影響自身健康的同時，女性肥胖可影響圍產(chǎn)期胎兒以及產(chǎn)后新生兒的健康，甚至母親肥胖增加了孩子兒童期肥胖的概率及增加成人期發(fā)生相關(guān)疾病的風(fēng)險。

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