淺談臨床止凝血檢驗實習教學

唐勁光

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學實驗部，廣西 南寧 530021）

淺談臨床止凝血檢驗實習教學

唐勁光

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學實驗部，廣西 南寧 530021）

臨床實習；止凝血；操作能力

臨床實習是醫(yī)學教育的關鍵時期，既是學校教育的深化，也是學生將理論與實踐相結(jié)合的學習過程。實習教學的目的是讓學生在實際工作中學會運用理論知識，增強操作技能，培養(yǎng)分析問題、解決問題、獨立工作的能力。臨床止凝血檢驗原理抽象，參與反應的凝血因子眾多，是醫(yī)學檢驗專業(yè)教學的難點之一。止凝血檢驗實習，除要求學生系統(tǒng)掌握止凝血基礎理論知識外，還要求學生既會檢測標本又會分析結(jié)果。我們通過對近幾年止凝血檢驗實習教學經(jīng)驗的總結(jié)，改進了系統(tǒng)理論知識教學方法，取得較好的效果，受到歷屆實習生的好評，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 進行崗前培訓，強調(diào)自我防護意識

在實習生進入專業(yè)組之前，先組織其學習《醫(yī)療管理條例》、醫(yī)務人員職業(yè)道德規(guī)范、崗位職責、醫(yī)院和科室的管理制度等，培養(yǎng)其良好的醫(yī)風醫(yī)德，通過閱讀該專業(yè)組的標準化操作文件（SOP文件）與每臺儀器的操作說明，從標本的簽收、編號、上機到核查，熟悉每一步操作規(guī)程，做到心中有數(shù)。醫(yī)學檢驗人員的工作具有特殊性，在工作中不可避免地要接觸患者的血液，應使學生充分認識到實驗室潛在可能感染HBV、HCV、HIV等高危因素，掌握正確的自我防護辦法，針對性地進行防護教育，杜絕各種醫(yī)源性感染。

2 深化實習生理論知識

在實習教學中由實習教師講授關于止凝血檢驗的基本概況、操作程序、注意事項、實驗原理，對學生了解不多的內(nèi)容，如凝血因子的檢驗和凝血檢測原理、凝固曲線，實行實習教師負責制，圍繞問題進行講解并展開討論。定期舉辦專題知識講座，如15種凝血因子的名稱及它們各自在凝血過程中的作用，凝血過程的3個途徑與參與的凝血因子，對全自動血凝儀的工作原理、參數(shù)的設置等做細致的講解。每次專題知識講座使學生加深對知識的理解，做到理論與實踐相結(jié)合，這樣可以將課本知識進行橫縱比較和總結(jié)，從而有利于拓展學生的視野。

3 重視檢驗儀器示教工作，提高實習生自動化儀器的操作能力

近年來，全國各大醫(yī)院止凝血檢驗均由手工操作變?yōu)槿詣踊瘍x器檢測，并且?guī)缀跞渴褂眠M口儀器，操作說明與儀器報警均是英文書寫。而實習教學對象大多是檢驗系的本科生，他們通常很少有機會接觸臨床科室的儀器、試劑等，因此，教師應重視檢驗儀器的示教工作，準確演示每個細節(jié)步驟。在學生操作時，教師應深入觀察，發(fā)現(xiàn)錯誤及時糾正，幫助學生打好基礎。根據(jù)檢驗科的工作性質(zhì)，充分利用下午時間，對儀器操作方法進行講解，就參數(shù)的設置、定標、保養(yǎng)、質(zhì)控情況作細致的講解，并在儀器報警甚至出現(xiàn)小故障的時候，指導學生處理報警，排除故障，從而提高學生操作自動化儀器的能力。

4 重視建立與培養(yǎng)實習生的全面質(zhì)量控制觀

質(zhì)量是檢驗醫(yī)學的生命線，質(zhì)量控制是保證檢驗結(jié)果準確的關鍵，因此要加強質(zhì)量管理教學。學生到科室第一天起就要樹立質(zhì)量第一的觀念，從分析前標本的采集、分析中質(zhì)量的控制、結(jié)果的分析都嚴格要求，同時要求學生參與室間質(zhì)量評價，引導學生在實習過程中逐漸樹立起全面質(zhì)量控制意識[1]。全面質(zhì)量控制是指分析前、分析中質(zhì)量控制。

4.1 分析前的質(zhì)量控制

包括標本的采集、儲存及運輸?shù)冗^程。對止凝血檢驗來說，質(zhì)量合格的凝血標本分析前的質(zhì)量控制尤為重要，如血標本抽取時要一針見血，采血過程順利，若采血速度緩慢或采血困難，會激活凝血機制，造成結(jié)果偏差；另外，針頭離開血管后，第一管的血應先分到止凝血專用試管，輕輕上下顛倒混勻10次左右，避免激烈震蕩，以免產(chǎn)生氣泡與溶血；標本在室溫中放置時間不得超過6 h再檢測[2]等。要求學生立即查對所接受的標本，包括質(zhì)量是否合格（有無氣泡、溶血、脂血、凝塊，抗凝的比例是否準確等）；信息標簽是否完整、清晰、準確等。這些都屬于分析前質(zhì)量控制部分，該部分在檢驗結(jié)果出現(xiàn)誤差的原因中占30%～75%，遠遠高出在檢驗過程中所出現(xiàn)的誤差[3]。為此，教師在帶教中應時刻提醒學生執(zhí)行“三查三對”制度。

4.2 分析中的質(zhì)量控制

即實驗室內(nèi)的質(zhì)量控制。讓學生參與每天的儀器室內(nèi)質(zhì)控，包括配套質(zhì)控品的復溶，上機檢測，如何用Westgard規(guī)則判斷質(zhì)控結(jié)果是否在控。如果失控，應檢查質(zhì)控品與試劑是否過期、試劑是否配錯或放錯位置，儀器的運行狀態(tài)是否正常，如果排除了以上問題仍然失控，應用配套定標液、新的試劑重新定標，使用新的標準曲線重新做室內(nèi)質(zhì)控。在審核每天檢測結(jié)果的過程中，任何異常報告都不能輕易發(fā)出，對過高或過低的檢測結(jié)果，要求學生再一次核對及復查，比對該患者LIS系統(tǒng)的歷史結(jié)果，同時與臨床科室聯(lián)系確定結(jié)果是否與臨床相符。如果由于采血不當引起結(jié)果異常，要及時與臨床醫(yī)護人員聯(lián)系，了解患者病情及采血情況，必要時重新采血復查。

5 培養(yǎng)實習生把檢驗數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床信息的能力

檢驗科是數(shù)據(jù)科室，現(xiàn)代醫(yī)學檢驗的任務不再是單純?yōu)榕R床提供一些簡單的數(shù)據(jù)，而是要快速、準確地把實驗數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床信息，并把有限的檢驗數(shù)據(jù)變?yōu)楦咝У脑\斷信息，充分發(fā)揮臨床檢驗的導向作用。我們要求實習生結(jié)合臨床病理變化科學地解釋數(shù)據(jù)，明白檢驗數(shù)據(jù)的臨床意義及檢測項目間的有機聯(lián)系，如PT、APTT、D-二聚體為什么會升高，升高的臨床意義是什么；FIB為什么會降低，降低的臨床意義是什么；它們之間有什么關聯(lián)，這些結(jié)果符不符合臨床癥狀等。帶教教師應指導學生從臨床角度解釋這些數(shù)據(jù)。在教學過程中讓學生明確“參考值”所依據(jù)的條件和各種影響因素，如標本的來源、采集、分離及保存、測定方法的選擇，數(shù)據(jù)分布形態(tài)、異常值的取舍和參與范圍的劃定方法等，在判斷實驗數(shù)據(jù)的過程中不能把“參考值”當成判斷疾病的教條[4]。

6 注重培養(yǎng)檢驗科實習生與臨床醫(yī)護人員溝通的能力

近年來，隨著科學技術(shù)的進步，“醫(yī)學檢驗”已經(jīng)向“檢驗醫(yī)學”發(fā)展，這就要求實驗室的工作密切結(jié)合臨床，不斷與臨床醫(yī)護人員進行學術(shù)交流和信息溝通。但目前檢驗人員與臨床醫(yī)護人員溝通不夠，如當醫(yī)生懷疑某個檢驗結(jié)果時，往往向檢驗人員咨詢，如果檢驗人員說“儀器正常，結(jié)果經(jīng)復查沒有錯”，那么有時情況會很糟糕，易引發(fā)醫(yī)生與檢驗人員的矛盾。檢驗人員應該以專業(yè)的方式分析、處理醫(yī)生反映的檢驗質(zhì)量問題，給予合理、滿意的答復。臨床標本采集、送檢等是否規(guī)范也是影響檢驗結(jié)果的重要因素，如護士為了省事直接從靜脈輸液管中抽血或在患者輸液近端同側(cè)靜脈取血，可導致凝血檢驗項目結(jié)果產(chǎn)生極大的誤差。只有加強檢驗人員與護士的溝通，指導護士正確采集并提供合格的標本，才能為獲得正確檢驗結(jié)果提供保證。

總之，通過多年的教學實踐，我們進一步認識到要提高臨床止凝血檢驗實習的教學質(zhì)量，帶教教師首先要提高自身教學水平，改進教學方法，堅持“授人以漁”的教學理念，培養(yǎng)學生的綜合素質(zhì)，幫助學生提高分析與解決問題的能力，使其成為優(yōu)秀的檢驗醫(yī)學畢業(yè)生。

[1]田潤華，鄭喜春，丁鈺．檢驗教學應重視建立與培養(yǎng)學生的“全面質(zhì)量控制”觀[J]．西北醫(yī)學教育，2006，14（2）:225～226．

[2]梁遠，李小妹，林發(fā)全，等．常溫下標本放置時間對凝血三項測定結(jié)果的影響[J]．循證醫(yī)學，2008，8（3）：153．

[3]Bonini P，Plebani M，Ceriotti F，et a1．Errors in labortory medicine[J]．Clin Chem，2002（48）：691．

[4]劉庸．加強實驗室與臨床的合作，努力提高臨床診斷水平[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39（11）：721．

G424.4

B

1671-1246（2012）09-0102-02