診斷學(xué)實(shí)習(xí)帶教幾點(diǎn)體會(huì)

李益清，馬麗萍，羅穎嘉

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

診斷學(xué)實(shí)習(xí)帶教幾點(diǎn)體會(huì)

李益清，馬麗萍，羅穎嘉

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

診斷學(xué)；實(shí)習(xí)帶教；臨床實(shí)踐

診斷學(xué)是臨床各科的基礎(chǔ)和入門(mén)學(xué)科，是由基礎(chǔ)理論過(guò)渡到臨床實(shí)踐的橋梁，是引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生跨入臨床工作的第一步。如何培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和規(guī)范的體檢手法，是每一位診斷學(xué)帶教教師都非常重視的問(wèn)題。筆者將帶教過(guò)程中的一些感想體會(huì)總結(jié)如下。

1 提高教師自身素質(zhì)

教學(xué)包括教師的“教”和學(xué)生的“學(xué)”。診斷學(xué)教學(xué)對(duì)象是初涉臨床的學(xué)生，教師的體檢手法、臨床思維和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)無(wú)不對(duì)學(xué)生產(chǎn)生深刻的影響。這就要求教師不斷提高自身綜合素質(zhì)。我院診斷學(xué)教師由住院醫(yī)師、主治醫(yī)生、副教授等不同級(jí)別的臨床醫(yī)生擔(dān)任，水平有所差別。如何解決這個(gè)問(wèn)題呢？我們教研室有一個(gè)良好的慣例，就是采取集體備課、集體尋找典型病例和體征、交叉帶教的方式。例如，對(duì)檢體診斷的每項(xiàng)教學(xué)內(nèi)容，教研室的青年教師都會(huì)參照教科書(shū)及國(guó)內(nèi)重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院校拍攝的體檢錄像先練習(xí)，在集體備課時(shí)演習(xí)，由老教授檢查和糾正，使體檢手法規(guī)范化。老教授還向年輕教師介紹自己的教學(xué)方法和經(jīng)驗(yàn)，如怎樣用生動(dòng)活潑的語(yǔ)言和典型的事例吸引學(xué)生，怎樣引導(dǎo)學(xué)生思考和討論等，充分發(fā)揮老教授傳、幫、帶的作用。這樣，以老帶新提高了年輕教師的自身素質(zhì)和教學(xué)水平[1]。

2 引導(dǎo)學(xué)生正確認(rèn)識(shí)體格檢查，強(qiáng)化規(guī)范的檢體訓(xùn)練

學(xué)生初涉臨床，不能很好地將基礎(chǔ)理論和疾病的過(guò)程聯(lián)系起來(lái)，對(duì)物理診斷即體格檢查的重視不夠。作為一位臨床醫(yī)生兼帶教教師，引導(dǎo)學(xué)生正確認(rèn)識(shí)體格檢查的重要性非常重要。可根據(jù)自己的工作體會(huì)或列舉一些誤診教訓(xùn)，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到基礎(chǔ)理論和基本體格檢查是每一位臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。例如，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生經(jīng)常忽略一般檢查的重要性，就向他們舉了正反兩個(gè)例子：其一，一名發(fā)熱20天的患者，經(jīng)多家醫(yī)院就診均不能肯定診斷，轉(zhuǎn)入我院，實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行了細(xì)心、全面的體格檢查，在腘窩處發(fā)現(xiàn)了綠豆大小一焦痂，憑自己對(duì)傳染病的掌握，他首先想到了“焦痂”意味著什么，哪些病可有“焦痂”，于是有針對(duì)性地進(jìn)行有關(guān)恙蟲(chóng)病的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，很快明確了“恙蟲(chóng)病”的診斷，經(jīng)對(duì)癥治療3天后體溫即恢復(fù)正常；其二，對(duì)一個(gè)胸膜增厚的患者，某醫(yī)生未進(jìn)行細(xì)致的體格檢查，僅憑兩天前胸片報(bào)告“左下胸腔積液”就行胸腔穿刺抽液，導(dǎo)致患者氣胸。具體的事例給學(xué)生留下深刻的印象，使他們認(rèn)識(shí)到體格檢查的重要性。

檢體診斷的知識(shí)點(diǎn)多而碎，實(shí)踐性很強(qiáng)。在體格檢查的小班實(shí)習(xí)前，教師要求學(xué)生做好課前預(yù)習(xí)；練習(xí)前播放生動(dòng)形象的體檢錄像，讓他們先獲得深刻的感性認(rèn)識(shí)。在每次小班練習(xí)時(shí)，教師示教手法要準(zhǔn)確，強(qiáng)調(diào)該部位體檢的難點(diǎn)和重點(diǎn)，同時(shí)，可用適當(dāng)?shù)姆椒ɑ钴S課堂氣氛。例如，在行心臟聽(tīng)診示教時(shí)，可用口技法模仿收縮期心臟雜音；在腹部視診示教講到蛙腹時(shí)，可讓學(xué)生回憶青蛙的腹部形態(tài)，使抽象的理論形象化、通俗化，學(xué)生樂(lè)學(xué)易懂。學(xué)生互查時(shí)教師須來(lái)回巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生的錯(cuò)漏并糾正。小課結(jié)束前，教師對(duì)本次實(shí)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行回顧并要求學(xué)生寫(xiě)實(shí)習(xí)報(bào)告，并且課后互檢、互糾。通過(guò)多次練習(xí)，反復(fù)強(qiáng)化，多數(shù)學(xué)生可掌握正確的體檢手法，為異常體征的見(jiàn)習(xí)打下良好基礎(chǔ)。

3 注意臨床能力的培養(yǎng)

異常體征的見(jiàn)習(xí)也是培養(yǎng)學(xué)生臨床能力的重要環(huán)節(jié)。在不增加患者痛苦的前提下，應(yīng)盡量多讓學(xué)生進(jìn)行體格檢查，進(jìn)一步掌握全面體格檢查的方法，多感受異常體征的改變。在臨床上常因?yàn)椴≡床蛔?、患者不合作等，無(wú)法在規(guī)定時(shí)間內(nèi)找到足夠的典型病例和病種以滿足教學(xué)的需要。如教師能有意識(shí)地引入“啟發(fā)式”、“問(wèn)題式”教學(xué)方法，根據(jù)現(xiàn)有的病例對(duì)學(xué)生提問(wèn)，啟發(fā)他們思考，既可彌補(bǔ)病例的不足，又可將臨床上見(jiàn)到的異常癥狀和體征與理論基礎(chǔ)結(jié)合起來(lái)，讓學(xué)生積極、主動(dòng)思考，培養(yǎng)他們分析問(wèn)題的能力。例如，當(dāng)對(duì)氣胸的患者進(jìn)行完體格檢查后，可先讓學(xué)生總結(jié)該患者肺部體征特點(diǎn)，然后問(wèn)：如有另一位患者，其肺部視診、觸診、聽(tīng)診的體檢結(jié)果基本一樣，但叩診時(shí)為實(shí)音，則應(yīng)考慮為何種疾?。孔屗麄兏鶕?jù)所學(xué)的理論知識(shí)解釋兩種疾病及其體征出現(xiàn)異同的原因，進(jìn)而思考若為肺不張或大葉性肺炎其臨床表現(xiàn)又會(huì)如何。又如，臨床上遇到“二尖瓣狹窄”患者，讓學(xué)生驗(yàn)證了其心尖部舒張期雜音、心界增大的特點(diǎn)后，可趁機(jī)引導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)心臟雜音形成的機(jī)制、心臟瓣膜病的病理生理改變所導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的變化和心臟結(jié)構(gòu)改變的發(fā)生、演變過(guò)程，進(jìn)而讓學(xué)生總結(jié)其他常見(jiàn)瓣膜病，如二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈關(guān)閉不全等的臨床特點(diǎn)。再如，腹部觸診觸及包塊時(shí)可啟發(fā)學(xué)生根據(jù)包塊位置、形狀列舉可能的疾病。在整個(gè)過(guò)程中，教師都要給學(xué)生適當(dāng)?shù)墓膭?lì)和表?yè)P(yáng)。這樣，就可以做到以點(diǎn)帶面、舉一反三、觸類(lèi)旁通、理論聯(lián)系實(shí)際，創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，初步培養(yǎng)他們的臨床思維[2]。

4 實(shí)驗(yàn)診斷強(qiáng)調(diào)臨床意義

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)內(nèi)容繁多，教學(xué)重點(diǎn)在于讓學(xué)生掌握檢驗(yàn)項(xiàng)目的參考值和臨床意義，指導(dǎo)學(xué)生根據(jù)病情選擇必要的檢查項(xiàng)目，以及通過(guò)檢驗(yàn)結(jié)果判斷疾病、指導(dǎo)治療、觀察療效。帶教教師可提供臨床患者的關(guān)于檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨時(shí)醫(yī)囑單，并結(jié)合病史講解為什么要做這些檢查，還可挑選臨床病例的檢驗(yàn)單，給學(xué)生分析其檢查結(jié)果的臨床意義，也可挑選已出院典型患者的病例給學(xué)生講解臨床醫(yī)生是如何根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來(lái)協(xié)助診斷及治療的。這樣初步教會(huì)學(xué)生將臨床檢驗(yàn)結(jié)果與患者病史結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，達(dá)到正確診斷、正確治療的目的。

5 注重醫(yī)學(xué)人文精神的培養(yǎng)

現(xiàn)在的學(xué)生多為獨(dú)生子女，缺乏互助精神，部分學(xué)生只注重專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)，忽視了人文精神的培養(yǎng)。作為現(xiàn)階段帶教教師，我們不僅要給學(xué)生傳授專(zhuān)業(yè)的知識(shí)、嫻熟的技巧和豐富的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)必須將人文精神教育貫穿其中[3]。在病房見(jiàn)習(xí)異常體征時(shí)，帶教教師須做到并要求學(xué)生注意保護(hù)患者身體和生活的隱私，對(duì)患者態(tài)度親切、和藹、耐心，避免出現(xiàn)對(duì)患者有不良刺激的表情和語(yǔ)言；在講授各種檢體方法時(shí)，要強(qiáng)調(diào)盡量避免患者的不適與不必要的體位變動(dòng)，必要時(shí)還可讓學(xué)生相互體會(huì)動(dòng)作生硬、頻繁變更體位的感覺(jué)。在冬天檢查患者前先用熱水把手洗熱，先把聽(tīng)診器用手搓熱再體檢等等。教師的以身作則、耐心引導(dǎo)將使學(xué)生不斷受到人文關(guān)懷精神的熏陶。

總之，在診斷學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中，教師應(yīng)重視人文主義教育，通過(guò)靈活多變的教學(xué)方法，訓(xùn)練學(xué)生的基本技能，培養(yǎng)良好的人文精神，為以后成為一名合格的醫(yī)生打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[1]張曉慧.醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育探討[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11（4）：889～890.

[2]劉朝東，付勁草，王洪志，等.以臨床問(wèn)題為主導(dǎo)對(duì)臨床思維培養(yǎng)的重要作用[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2008（3）：317～319.

[3]張還珠，劉芯，黃振倩，等.在臨床實(shí)習(xí)中強(qiáng)調(diào)科學(xué)精神與人文精神的融合[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2010（18）：127～128.

G424.4

B

1671-1246（2012）05-0088-02