淺析腰椎間盤突出癥診斷思路

程 峰

(銅陵市中醫(yī)醫(yī)院,安徽 銅陵 244000)

1.病史特點

1.1 發(fā)病誘因

腰椎間盤退行性變、職業(yè)、吸煙、心理因素、損傷、寒冷、肥胖、妊娠等，以及腹壓增高，如劇烈咳嗽、便秘時用力排便等。最易引起纖維環(huán)損傷的是劇烈的負重運動，如舉重、彎腰提起重物；或者長時間重復的屈曲旋轉(zhuǎn)。[1]

1.2 疼痛部位

突出椎間盤壓迫于脊髓神經(jīng)后支主要表現(xiàn)為腰痛，壓迫于前支則出現(xiàn)下肢痛。日本學者曾通過實驗證實突出物壓迫后縱韌帶時就可誘發(fā)腰痛，對纖維環(huán)外層及硬膜的壓迫也是如此，這都是后支初發(fā)支的支配區(qū)。[1]

（1）腰痛：患者多表現(xiàn)為下腰痛，影響到腰部及患側(cè)臀部。是絕大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。

（2）坐骨神經(jīng)痛：腰椎間盤突出癥中以腰4-5、腰5-骶1間隙發(fā)病率最高,約占90%-96%，故坐骨神經(jīng)痛最為多見，發(fā)生率達97%左右。[2]

1.3 緩解與加重

（1）靜息痛與運動痛 腰椎間盤突出癥疼痛因神經(jīng)根炎癥、受壓等，只有采取制動的臥姿下（脊柱無縱向壓力）才能使炎癥得到控制或消退；任何直立狀態(tài)下的活動只能使無菌性炎癥加劇，加重了突出的椎間盤對神經(jīng)根的刺激。故腰椎間盤突出癥疼痛表現(xiàn)為活動時加重，越運動越疼痛，有時表現(xiàn)為運動之后突發(fā)疼痛；靜臥休息后減輕。

（2）一日疼痛的變化 晨起時是腰腿感覺最佳時刻，無痛或輕微疼痛，如下床活動則以下午或晚上疼痛最為明顯，坐位姿勢也使疼痛更快加重。這與腰椎間盤承受軸向壓力的變化密切相關(guān)。

2.特殊體格檢查

有關(guān)腰椎間盤突出癥的體格檢查繁多，在此選擇即具特異性，又有敏感性，檢出率較高的幾項體格檢查。

2.1 宣蟄人“腰脊柱三項臨床試驗”

宣蟄人軟組織外科創(chuàng)立的“腰脊脊柱三項臨床試驗”對診斷、鑒別腰椎管內(nèi)外軟組織損害有著重大的臨床意義。

2.1.1 胸腹墊枕試驗：又稱腰脊柱過屈過伸位按壓試驗。

（1）操作方法：首先讓患者俯臥于檢查床上，檢查者在病側(cè)腰椎3-骶椎1各節(jié)椎板間隙及棘突旁腰肌用手指深壓，尋找一個最敏感的壓痛點。在保持原有壓力不變、按壓的位置不變的情況下進行下一步操作：1） 墊胸試驗：先將一個約20-30cm高度的棉枕墊于患者的胸部，此時如上按壓詢問患者原有的疼痛癥狀是否有明顯變化，有無臀部、下肢放射痛或麻刺感，若加劇為陽性，反之為陰性。2）墊腹試驗：再將棉枕墊于患者下腹部，同上法按壓詢問患者的壓痛增減，有無放射痛，若加劇為陽性，反之為陰性。

（2）臨床意義：1）若墊胸試驗陽性，墊腹試驗陰性，提示腰椎管內(nèi)病變，或以腰椎管內(nèi)病變?yōu)橹鳌?）若墊胸試驗陰性，墊腹試驗陽性，則基本排除腰椎管內(nèi)發(fā)病可能性，可考慮為椎管外軟組織損害性腰腿痛。3）若墊胸、墊腹試驗都為陽性，則應判斷為腰椎管內(nèi)外混合性病變引起的腰腿痛。

2.1.2 腰脊柱側(cè)彎試驗：

（1）操作方法

患者直立位并保持全身肌肉放松，足跟靠攏，腰部適度后仰。1）患側(cè)彎試驗：檢查者位于患者背后并與患者同向，一手放在患側(cè)骨盆的髖外側(cè)固定骨盆，另一手按住健側(cè)肩部的外上方反向用力（注意：患者被動、檢查者主動用力），將患者的腰脊柱被動向患側(cè)方彎曲，當彎到極度時，此時詢問患者是否有患側(cè)腰骶部深層疼痛或并發(fā)臀部和下肢放射痛或酸麻感者，如有則必須用一手指指出引出臨床征象的具體位置。2）健側(cè)彎試驗：檢查者雙手調(diào)換位置，同法將患者腰脊柱被動向健側(cè)方彎曲，當彎到極度時，此時詢問患者患側(cè)腰部是否有疼痛征象引出。

（2）臨床意義

1）若脊柱彎向患側(cè)引發(fā)腰骶部深層疼痛或并發(fā)臀部和下肢放射痛或酸麻感者，則為陽性體征，可判斷有椎管內(nèi)發(fā)病因素。脊柱彎向健側(cè)達到極度時，使原患側(cè)側(cè)彎試驗引出的腰骶部深層痛與下肢征象完全消失，也示為本試驗陽性。

2）若脊柱彎向健側(cè)而出現(xiàn)患側(cè)腰部疼痛者，可判為腰椎管外軟組織損害。

3）若無論是脊柱向患側(cè)或健側(cè)彎曲時，均引出腰部或腰骶部疼痛者，則判斷為腰椎管內(nèi)外混合型病變引起的腰腿痛。

2.1.3 脛神經(jīng)彈撥試驗：

（1）操作方法：患者俯臥位，檢查者一手提起患側(cè)踝部，使膝關(guān)節(jié)屈曲成90°，使窩軟組織處于完全松馳狀態(tài)（檢查膝關(guān)節(jié)是否完全放松的標準：患者小腿的重量完全由檢查者的手承擔，松手后該小腿即刻掉落為患者小腿完全放松的客觀指標）。檢查者另一手中指或食指在窩正中偏內(nèi)處先找到脛神經(jīng)干，從窩后內(nèi)側(cè)輕輕彈撥（注意：勿重壓、深壓刺激到膝關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊）筋膜下通過的脛神經(jīng)干，此時詢問患者是否有局部疼痛及小腿后側(cè)傳導性酸麻感。再在健側(cè)窩部做相同的對比檢查。

（2）臨床意義：

凡檢查時彈撥脛神經(jīng)干出現(xiàn)局部疼痛或小腿傳導性酸麻者均屬本試驗陽性。若手指重按神經(jīng)干或膝關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)囊，則可引出假陽性體征。凡是椎管內(nèi)發(fā)病因素刺激腰部神經(jīng)根，脛神經(jīng)彈撥試驗多為陽性，但要與墊胸墊腹試驗和脊柱側(cè)彎試驗的陽性體征結(jié)合起來。若后2種試驗完全陰性而只有脛神經(jīng)彈撥試驗陽性，則應考慮病變的臀肌刺激坐骨神經(jīng)干所致。

2.2 LasegueTest（直腿抬高試驗）、加強試驗

（1）LasegueTest：患者仰臥，雙下肢平伸，檢查者一手扶住患者膝部使膝關(guān)節(jié)伸直，另一手握住踝部并慢慢抬高，直至患者產(chǎn)生下肢放射痛為止，記錄下此時下肢與床面的角度，即為直腿抬高角度。正常人一般可達到80-90°，直腿抬高的程度在個體間可有較大差異，應進行兩側(cè)對比。若抬高不足70°，且伴有下肢后側(cè)的放射性疼痛，則為陽性。

（2）直腿抬高加強試驗：當直腿抬高出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛后，略降低患肢被抬高的角度至疼痛基本消失時，再將踝關(guān)節(jié)被動背屈，如出現(xiàn)神經(jīng)緊張度進一步增高而引起疼痛，即為陽性。此試驗可幫助鑒別直腿抬高試驗陽性是由于神經(jīng)還是肌肉因素所致。如果是髂脛束肌等肌肉因素引起的下肢抬高受限時，加強試驗為陰性。如果是神經(jīng)根受壓引起的，此時放射痛會明顯加重。本試驗結(jié)合直腿抬高試驗為雙陽性，意義更大。

2.3 SlumpTest

SlumpTest是指患者在頸、胸部屈曲狀態(tài)下進行伸膝動作，觀察在頸、胸部屈曲前后伸膝角度的變化。以往對腰椎間盤突出癥常用的客觀檢查包括直腿抬高試驗、屈頸試驗等。國外有報道，除常用的直腿抬高試驗、屈頸試驗等之外，還可采用SlumpTest進行腰椎間盤突出癥的輔助診斷。

SlumpTest：先在端坐位下分別伸健、患側(cè)膝，記錄伸膝角度；然后在屈頸、屈胸狀態(tài)下伸膝，觀察伸膝角度的變化[3]。這一檢查將直腿抬高試驗和屈頸試驗結(jié)合起來，并可在坐位下進行，提出了一種新的腰椎間盤突出癥的輔助檢查方法。

3.影像學檢查

3.1 腰椎X 線攝片

對腰椎間盤突出癥的診斷及定位有一定的參考價值，且能除外腰椎的各種感染、骨腫瘤、強直性脊柱炎、椎弓崩裂及脊椎滑脫等許多能引起腰腿痛的其他疾病。

3.2 腰椎CT

可以清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜受壓的情況，同時還可顯示黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生、椎管和側(cè)隱窩狹窄等情況。對腰椎間盤突出癥診斷的準確率達到80%－92%[2]，目前臨床應用已較普遍。

3.3 腰椎MRI

可以多方位成像（橫斷面、冠狀面、矢狀面），對解剖細節(jié)顯示較好，對組織結(jié)構(gòu)的細微病理變化更敏感（如骨髓的浸潤），可以排除神經(jīng)和脊柱腫瘤等。對于一些落到椎管的髓核組織也不會遺漏。

3.4 肌電圖

可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，并有助于觀察治療效果。

4.鑒別診斷

臨床上可引起腰腿痛的疾病較多，且有些疾病可同時伴有腰腿痛，故鑒別診斷非常復雜，但十分重要。

4.1 腰、臀及下肢軟組織疾患

（1）骨盆出口綜合征

骨盆出口綜合征是指坐骨神經(jīng)經(jīng)過盆腔出口時受到刺激或壓迫所產(chǎn)生的癥群，到80年代才被命名，其全稱為坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄綜合征。易與“梨狀肌綜合征”相混淆，經(jīng)研究表明，梨狀肌病變只是構(gòu)成本病的原因之一，而且僅占很少一部分，據(jù)統(tǒng)計約只有10%左右。坐骨神經(jīng)的盆腔出口是由盆骨后壁的多層肌肉、韌帶及結(jié)締組織所構(gòu)成的一個骨纖維性管道。此處軟組織的損傷或病變以及梨狀肌的變異，均可使坐骨神經(jīng)收到刺激或卡壓，產(chǎn)生一系列臨床癥狀。盆腔出口綜合征的主要臨床表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)干刺激癥狀，起始于臀部沿坐骨神經(jīng)走行部位的放射性疼痛，并伴有其支配區(qū)的運動、感覺或反射障礙。起病可緩可急，都有外傷、勞累、受涼或受潮史。病程長時可呈間隙性起伏發(fā)作。多為單側(cè)發(fā)病，初為臀鈍痛、酸脹或沉重感，有時也可表現(xiàn)劇烈銳痛。疼痛向大腿后方，小腿后外側(cè)放射，但很少達跟部及足底部，而且多無明確的根性界限。走路可使疼痛加劇，或出現(xiàn)間歇性跛行。檢查時，在臀部坐骨神經(jīng)出口部體表投影區(qū)，即坐骨結(jié)節(jié)與大粗隆連線的中、內(nèi)1/3上方約2cm-3cm處，有明顯壓痛，且向大腿后下方放射。有時可在局部捫及痛性結(jié)節(jié)或痙攣的梨狀肌。在伸髖位被動內(nèi)旋下肢（Feibeng征）或內(nèi)收、屈曲及內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)（Thiele試驗）均可使癥狀加重；坐位屈曲并攏雙膝，對抗醫(yī)師雙手擠壓分開膝部可出現(xiàn)力弱或疼痛加重；俯臥位伸髖屈膝，醫(yī)生扶足跟強力內(nèi)旋髖可誘發(fā)癥狀重現(xiàn)。直腿抬高試驗、屈頸試驗多不典型。腰部無陽性體征。局部封閉可鑒別腰椎間盤突出癥。多次局部封閉不愈者，考慮坐骨神經(jīng)松解或梨狀肌切斷術(shù)。

（2）臂上皮神經(jīng)卡壓綜合征

臂上皮神經(jīng)來源于L1-L3脊神經(jīng)后支的外側(cè)支，下行越過髂嵴進入臀部時，經(jīng)過腰背筋膜在髂嵴上緣附著處形成的骨纖維管穿出到皮下，分布于臀部及股后外側(cè)皮膚。臀上皮神經(jīng)在經(jīng)過深筋膜孔處受到刺激或卡壓可產(chǎn)生一系列癥狀。臨床表現(xiàn)為腰痛及臀部疼痛，可擴散到大腿及窩，但極少涉及小腿；在髂后上棘外上方髂嵴緣下有明顯壓痛點，有時可捫及條索狀結(jié)節(jié)或小脂肪瘤；可伴有臀肌痙攣。局部封閉可立即消除疼痛。腰部無體征，直腿抬高及加強試驗陰性，可除外腰椎間盤突出癥。

（3）第三腰椎橫突綜合征

第三腰椎橫突綜合征被誤診為腰椎間盤突出癥并不少。第三腰椎位于腰椎中部，其橫突最長，向后伸曲度大，多條腰背腹部的肌肉與筋膜附著其上，形成腰椎活動樞紐及應力中心。因此，容易受到肌肉筋膜的牽拉損傷。第三腰椎橫突尖端后方緊貼著第二腰神經(jīng)根的后支，當腰前屈及向?qū)?cè)彎時，易受到牽拉和磨損而致其支配區(qū)產(chǎn)生疼痛、麻木等癥狀；并可牽涉到前支引發(fā)放射性疼痛，波及髖部及大腿前側(cè)，少數(shù)放射至會陰部。第三腰椎橫突前方有腰叢神經(jīng)的股外側(cè)皮神經(jīng)干通過，分布到大腿外側(cè)及膝部，該處病變也可產(chǎn)生股外側(cè)皮神經(jīng)痛的癥狀。第三腰椎橫突綜合征起病可緩可急，可有外傷史。臨床表現(xiàn)除上述癥狀外，檢查可發(fā)現(xiàn)第三腰椎橫突尖端壓痛明顯，局部肌肉痙攣或肌緊張。在瘦長型患者多可捫及第三腰椎橫突過長。局部封閉時，當針尖達到病變區(qū)，可誘發(fā)原有癥狀再現(xiàn)；局部封閉可立即解除疼痛。

（4）棘上、棘間韌帶勞損

是腰痛常見原因之一，一般表現(xiàn)為彎腰時下腰部酸痛無力，彎腰后伸直困難及局部疼痛等。檢查時在損傷韌帶處棘突或棘間有壓痛，但無紅腫。有時可捫及棘上韌帶在棘突上滑動。棘間韌帶損傷可通過B超或MRI證實。

4.2 骶髂關(guān)節(jié)病變

（1）骶髂關(guān)節(jié)勞損

骶髂關(guān)節(jié)由骶骨側(cè)面與雙側(cè)髂骨構(gòu)成，雖然是滑膜關(guān)節(jié)，但關(guān)節(jié)面高低交錯，及強大的韌帶固定，只有少量前后與旋轉(zhuǎn)活動。骶髂關(guān)節(jié)扭傷是下腰痛最常見的原因之一。女性妊娠后期內(nèi)分泌影響可使韌帶松弛而易扭傷。臨床表現(xiàn)為持續(xù)局部疼痛，不敢負重，活動時加重，翻身困難。檢查呈4字試驗（Gaenslen征）陽性。治療可行關(guān)節(jié)內(nèi)封閉或臀圍固定。

（2）骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核

骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核為單純滑膜結(jié)核或骨關(guān)節(jié)結(jié)核。起病緩慢，持續(xù)疼痛，局部腫脹壓痛，休息減輕，活動、咳嗽加重，晚間可出現(xiàn)寒性膿腫。X線檢查及CT可幫助確診。

4.3 腫瘤及瘤樣病變

腫瘤及瘤樣病變被誤診為椎間盤突出癥者屢有報道，發(fā)病率僅次于盆腔出口綜合征。椎管內(nèi)腫瘤以神經(jīng)根性痛為首發(fā)癥狀者多達57.5%，而根性痛多由神經(jīng)鞘瘤所引起，胸腰以下的根性痛可表現(xiàn)為腰痛或腰腿痛。當單一神經(jīng)根受累時可與腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)極相似，因此臨床鑒別相當困難。然而腫瘤為持續(xù)的進行性生長，其癥狀呈進行性加重，不因休息而緩解。足部發(fā)麻亦由下而上發(fā)展至腿部，甚至對側(cè)下肢，最終可導致馬尾神經(jīng)功能障礙。臨床檢查，多無脊柱畸形，壓痛也不明顯，直腿抬高試驗不典型。運動、感覺、反射障礙往往不局限于單一神經(jīng)根支配區(qū)。

以上只是列舉了部分的診斷方法及鑒別診斷，臨床上有很多方法難以在此逐一詳述，應根據(jù)個人的臨床經(jīng)驗各取所長為己所用；鑒別診斷同樣還有很多，如盆腔疾病等等，在這要特別提醒的是腫瘤，有很多病人早期被誤診為腰椎間盤突出癥，經(jīng)治療癥狀不但未能減輕，反而逐漸加重，后期通過全面檢查才發(fā)現(xiàn)，結(jié)果延誤了患者的治療，帶來嚴重后果。故臨床上要規(guī)范腰椎間盤突出癥的診斷思路，體檢必須認真仔細全面。

[1]卓大宏.中國康復醫(yī)學[M].北京：華夏出版社，2007.1156.

[2]白躍宏.下腰痛臨床與康復[M].北京：人民軍醫(yī)出版,2006.167.

[3]Stankovic R，Johnell O，Maly P，Geroge S．Use of lumbar extension，slump test，physical and neurological examination in the evaluation of patients with suspected herniated nucleus pulposus[J]．A prospective clinical study． Man Ther 1999；4(1)：25-32.