變應(yīng)性鼻炎病人SLIT治療及護理干預

孫曉鳳

變應(yīng)性鼻炎是常見的疾病過敏性疾病，發(fā)病率逐年增高，全球發(fā)病率為10%-25%，中國發(fā)病率為8.7%-24.1%[1]，是誘發(fā)哮喘的危險因素。WHO指出變應(yīng)原疫苗治療（SAV） 即特異性免疫治療是對季節(jié)性和過敏性鼻炎唯一有效的治療方法，舌下免疫治療(SLIT)被認為是安全高效的治療方法[2]。2001年，WHO正式推薦“舌下特異性免疫治療可代替?zhèn)鹘y(tǒng)注射方式的特異性免疫治療”。特異性免疫治療時間長，病人的依從性問題顯得尤為重要，現(xiàn)對舌下特異性免疫治療護理干預綜述如下。

1 變應(yīng)性鼻炎的脫敏治療

變應(yīng)性鼻炎是一種變態(tài)反應(yīng)疾病，可誘發(fā)哮喘，哮喘已經(jīng)成為世界第二大致死和致殘原因[3]，多數(shù)變應(yīng)性鼻炎的發(fā)作與粉塵螨過敏密切相關(guān)。螨體各部分，螨的分泌物及排泄物及死亡蟲體的裂解產(chǎn)物都是致敏原，均可引起變態(tài)反應(yīng)，形成氣道高反應(yīng)性，使氣道立即痙攣、狹窄，誘發(fā)哮喘發(fā)作[4]。粉塵螨分布廣泛，即使采取良好的措施，也難以完全避免。在變態(tài)反應(yīng)疾病中變應(yīng)原疫苗治療被認為是唯一可以影響反應(yīng)性疾病自然進程的治療方法，能夠預防發(fā)生新的致敏，在療程結(jié)束后能維持數(shù)年療效[5]。其機制主要是(1)調(diào)節(jié)變應(yīng)源特異性抗體反應(yīng)；（2）調(diào)節(jié)效應(yīng)細胞的反應(yīng)，減少前炎性細胞的募集和活化；(3)調(diào)節(jié)變應(yīng)源特異性T細胞反應(yīng)的類型。

舌下免疫治療（SLIT） 是WHO近年來提出的針對過敏性鼻炎和過敏性哮喘的新療法，適用于兒童和成人，已在歐洲各國廣泛使用，指由患者舌下含化脫敏制劑，劑量逐漸增加，達到維持量后持續(xù)足夠療程，以調(diào)節(jié)機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生對過敏源的耐受，使患者接觸過敏源時不再產(chǎn)生過敏癥狀或過敏癥狀明顯減輕。舌下免疫治療SLIT和皮下免疫治療SCIT療效相似，在安全性方面，SCIT有不良反應(yīng)事件的發(fā)生，甚至出現(xiàn)過死亡病例的報道，而SLIT在治療過敏性鼻炎和過敏性哮喘中尚無嚴重不良反應(yīng)的報道，全身反應(yīng)少見，少見蕁麻疹，哮喘，胃腸道反應(yīng)等，偶見鼻炎加重，多在停藥后自行消失。舌下免疫治療由于舌下黏膜組織菲薄，含豐富的郎罕氏細胞，血供豐富，變應(yīng)原疫苗能夠迅速吸收，防止胃酸和消化酶的破壞，而且用藥方便，給藥物方式溫和，不受時間和場地限制。我國國內(nèi)主要應(yīng)用的是標準化粉塵螨劑，我院于2009年應(yīng)用粉塵螨滴劑-暢迪（浙江我武公司生產(chǎn)）舌下免疫治療變應(yīng)性鼻炎。

2 SLIT治療依從性的影響因素

免疫治療成功關(guān)鍵的因素是堅持規(guī)范用藥，避免接觸過敏源，對癥藥物的聯(lián)合使用等。依從性對特異性免疫治療成功與否有重要意義，其衡量指標有:（1） 脫落率：是否堅持完成規(guī)定的指標而中途脫落。（2）治療的規(guī)范性：治療過程中是否按照規(guī)定治療劑量和間隔時間進行治療。SLIT由于患者在家自行使用，脫離了醫(yī)護人員的管理，依從性降低，曾有報道舌下免疫治療中脫落率達45.19%[6]。

影響依從性的常見原因有:（1）過敏性鼻炎的認知不足，對治療的方法和療程不了解，盲目終止療程。（2）忽視了環(huán)境的控制,在治療早期仍接觸大量過敏源或其他不良刺激，導致鼻炎發(fā)作的頻率和程度增加，影響藥物治療效果。（3）用藥時間不能保證?；颊卟荒軋猿钟盟幍闹饕蚴请y以遵循治療日程[7]。（4）年齡的差別，小兒接觸過敏源時間較短，療效比較明顯，加之家長的參與因而依從性好；成人對過敏源接觸機會和時間長，或合并其他疾病及部分功能的損害致使療效不顯著，導致依從性差[8]（5） 療程過長，Pajino等[2]研究認為療程過長是造成不依從的一大主因，大部分脫落的人群是在第1年就放棄治療，堅持了2年的患者在第3年放棄治療的很少。（6）過敏性疾病種類，袁永強等[9]人的研究表明哮喘患者依從性好于鼻炎患者。（7）經(jīng)濟因素，學習工作的改變等。

3 護理干預

通過對患者及其家屬進行個體化的相關(guān)知識認知、心理、行為等護理干預的實施，能夠及時發(fā)現(xiàn)病人存在的問題，了解病人及家屬不依從的原因，及時進行針對性的干預。

3.1 心理護理 醫(yī)患關(guān)系是決定患者是否產(chǎn)生信心，接受干預措施是否成功的關(guān)鍵[10]。建立良好的醫(yī)患關(guān)系，了解其心理問題有助于提升治療效果。過敏性鼻炎的患者除表現(xiàn)為鼻癢，鼻堵，打噴嚏，流清水鼻涕等過敏癥狀外，還會出現(xiàn)一些精神心理的改變，焦慮，睡眠紊亂，甚至成為自殺的危險因素之一[11]。采取心理疏導，鼓勵，支持等措施，協(xié)助患者建立良好的家庭環(huán)境和家庭支持系統(tǒng)，給予病人心理支持，邀請治療效果顯著者進行交流，可增強病人的信心，幫助其積極規(guī)范完成免疫治療。

3.2 健康教育向患者及家屬講解變應(yīng)性鼻炎的病因，免疫治療的必要性，藥物的不良反應(yīng)，長期治療的重要性，發(fā)放用藥手冊，進行用藥指導，讓患者由低劑量開始，逐漸增加，達到維持量后，維持足夠的療程。

3.3 行為指導指導正確用藥方法，SLIT口腔黏膜與變應(yīng)源的接觸十分重要，尤其是舌下黏膜層中變應(yīng)源的持續(xù)存在對于SLIT的臨床療效有著相當關(guān)鍵的作用。將藥物滴于舌下，含1-3分鐘后吞咽，滴量不宜過大，兒童應(yīng)該由家長幫助滴藥，成人可對著鏡子滴藥或請他人幫忙；指導規(guī)律用藥，每天一次，在固定時間段滴藥；根據(jù)用藥反應(yīng)和耐受程度，及時調(diào)整劑量，和病人一起制定適合治療的時間，兼顧病人的工作和學習等；指導其盡量避免過敏源的接觸，保持室內(nèi)通風，清潔無塵，空氣干燥。有條件的家庭宜使用有高滯留微孔吸塵器和空氣離子發(fā)生器，定期清洗空調(diào)濾網(wǎng)，臥室內(nèi)不放盆栽植物,不用地毯、遠離花粉，不養(yǎng)寵物，消滅蟑螂，床單55℃以上的水高溫洗滌或陽光暴曬，預防上呼吸道感染，增強體質(zhì)，增強抗病能力。

4 結(jié)語

SLIT發(fā)展至今已有20多年歷史，為人們提供了SCIT以外的另一種更安全有效的免疫治療方法。臨床研究結(jié)果為已經(jīng)SLIT治療塵螨引起的變應(yīng)性性鼻炎病人提供了充分的循證醫(yī)學依據(jù)，除了能夠緩解變應(yīng)性鼻炎的臨床癥狀，減少患者對鼻炎藥物的使用外，還可以影響變應(yīng)性疾病的自然進程，起到良好的預防作用。良好的患者教育，及時性的護理干預，能夠提高患者的依從性，保證患者完成整個療程，提高患者的生活質(zhì)量。SLIT最佳劑量和療程的確定，不僅是保證療效性和安全性的基礎(chǔ)，同時也能使患者獲得最佳的經(jīng)濟效益比，需要在以后的SLIT臨床試驗和護理干預中進一步研究。

[1]張羅,韓德民,黃丹,等.我國城市變應(yīng)性鼻炎自報患病率的相關(guān)因素分析[J].中華耳鼻科頭頸外科雜志.2007.(14):703-706.

[2]Pajino GB,Vita D,Caminiti L,et al.Children's compliance with allergen immunotherapy according to administration routes[J].Allergy Clin Immunol,2005,116(6):1380-1381.

[3]錢耀琴,范怡敏,顧洪亮,等.粉塵螨滴劑治療過敏性哮喘與過敏性鼻炎的臨床研究[J].上海醫(yī)學,2006,29(12):841-845.

[4]朱萬春,諸葛洪祥.粉螨性哮喘發(fā)病機制研究進展[J].環(huán)境與健康雜志,2007,24(3):184.

[5]Bousquet J,K haltaev N,Cruz,AA,et,al.Allergic rh in jinitis,itsim-pacton astnma[J].HNO,2008,56(4):1934.

[6]陳建軍,孔維佳,項濟生,等.舌下免疫治療的依從性分析及對策[J].中華耳鼻喉科雜志,2010,(24):203-204.

[7]RoderE,BergerMY,GrootH，etal.Sublingualimmunotherapy in youngsters:adherenceinarandomized clinicaltrial[J].Clinical and Experimental Allergy,2008,(38):1659-1667.

[8]盧慶潤,魏芳.門診變應(yīng)性疾病患者脫敏失敗的原因分析與對策[J].護理醫(yī)學雜志,2007,22(9):27-28.

[9]袁永強,穆榮橋.脫敏治療中患者依從性問題分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2003,19(3):844.

[10]周超,陳良安.提高哮喘治療依從性研究進展[J].中國實用內(nèi)科雜志,2006,26(7):541-543.

[11]Postolace,TT,KomarowH,TonellLH.Allergyariskfactor forsuicide CurrTreat.Options[J].Neurol,2008,(10):363-376.