高危冠脈搭橋手術(shù)體外循環(huán)的管理與分析

楊雷一 錢曉亮 姚東風(fēng)

冠心病是一種常見疾病。在西方發(fā)達(dá)國家，冠心病是人類死亡的第一大殺手，占死亡人數(shù)的第一位［1］。在我國隨著人們生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率呈快速上升的趨勢，而一些冠心病患者合并一些其他因素，如高齡、冠脈多支病變、合并心臟瓣膜疾病或合并其他內(nèi)科系統(tǒng)疾病，都增加了該病手術(shù)的風(fēng)險性。本文分析總結(jié)了我院2010年1月至2011年6月所施行的152例高危冠心病搭橋手術(shù)(CABG)的體外循環(huán)管理的體會，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 152例高危冠心病患者中，男122例，女30例，年齡65～73歲，體重55～100 kg。其中125例左主干狹窄大于50%，占82%;88例合并高血壓，占57%;53例合并糖尿病，占35%;42例合并主動脈瓣或者二尖瓣病變，占28%;其他如合并腦血管疾病、肺動脈高壓、腎功能不全者12例，占8%。均在全身麻醉低溫體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)，其中瓣膜置換+CABG 40例。

1.2 體外循環(huán)(CPB)方法

1.2.1 CPB前期 應(yīng)用膜式氧合器(體重70公斤以下應(yīng)用西安DDmo-100L膜式氧合器，體重70 kg以上應(yīng)用進(jìn)口成人美敦力膜肺)，預(yù)充液為復(fù)方林格氏液500 ml;人工膠體(長源雪安)1000 ml;20%甘露醇250 ml;抗生素2 g;5%碳酸氫鈉1～2 ml/kg，肝素1 mg/kg，甲基潑尼松龍30 mg/kg分別給予。

1.2.2 CPB中期 患者體內(nèi)給予肝素3～3.5 mg/kg后5 min測激活全血凝固時間(ACT)，待ACT＞480 s即可開始轉(zhuǎn)流，靜脈引流與動脈流量相互平衡，保持流出200 ml左右，逐漸增加流量，直至到全流量［2.4～3.0 L/(min/m2)］，MAP維持在50～90 mm Hg，CPB中鼻咽溫降至30℃，肛溫降至32℃，維持紅細(xì)胞壓積(HCT)在0.21～0.24。心肌保護(hù)采用7℃ ～10℃ 4∶1(血∶晶體)高鉀(20 mmol/L)稀釋血停搏液首次給予主動脈根部順灌15 ml/kg，冠狀靜脈竇逆行灌注5 ml/kg，心臟大者加量，間隔25～30 min重復(fù)逆灌8～10 ml/kg，逆灌壓控制在40～50 mm Hg。轉(zhuǎn)流中給予硫酸鎂4～5 g，查血糖如大于10 mmol/L，給予適當(dāng)胰島素控制血糖。體外循環(huán)中以α穩(wěn)態(tài)管理血?dú)馑釅A平衡，必要時給予5%碳酸氫鈉溶液。

1.2.3 后并行期 開放升主動脈前5 min給予利多卡因50～100 mg并行溫血灌注，以清除氧自由基及代謝產(chǎn)物，心臟復(fù)跳后10 min給予葡萄糖酸鈣2～3 g，將血漿游離鈣調(diào)整至1.35～1.45 mmol/L，以增加心臟收縮力。停機(jī)前使用人工血液超濾器迅速濾除大量水份及炎性介質(zhì)，以提高血色素，增加攜氧能力和更好地保護(hù)肺功能與腎功能。減流量時應(yīng)緩慢讓心臟慢慢適應(yīng)由體外循環(huán)轉(zhuǎn)為自身做功的這一過程，必要時應(yīng)提高血管活性藥物的使用量，如心臟跳動不滿意，可考慮安裝球囊反搏系統(tǒng)(IABP)。

2 結(jié)果

本組CPB總時間85～199 min，主動脈阻斷時間38～147 min，自動復(fù)跳136例，占89%，血紅蛋白尿發(fā)生20例，152例均順利脫離體外循環(huán)。148例痊愈出院，術(shù)后早期死亡4例，2例死于顱內(nèi)出血，另2例死于多臟器功能不全。

3 討論

冠心病患者病程比較長，一般入院前已發(fā)生過心肌梗死，心功能都比較差，而手術(shù)本身及體外循環(huán)、麻醉對機(jī)體又是一種打擊，所以此類患者手術(shù)時間長、風(fēng)險大，這就要求手術(shù)大夫、體外循環(huán)灌注醫(yī)師、麻醉師之間的默契配合，以更好的減少患者痛苦與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 優(yōu)質(zhì)的設(shè)備是體外循環(huán)的基礎(chǔ) 對于高危冠心病患者均采用膜式氧合器，避免了氣與血的直接接觸，減少血液破壞;避免了預(yù)充太多而使轉(zhuǎn)中血色素太低，出現(xiàn)轉(zhuǎn)后水腫;避免了使用純氧使氧分壓過高，導(dǎo)致氧中毒;避免了轉(zhuǎn)機(jī)時間過長，使安全性降低。

3.2 加強(qiáng)凝血功能和血?dú)獾臋z測 體外循環(huán)中患者的內(nèi)環(huán)境是瞬息萬變的，必須適時加強(qiáng)ACT和血?dú)獾臋z測，特別對于凝血功能異常的患者最好每半小時檢測一次ACT，根據(jù)情況追加肝素或輸注新鮮冰凍血漿以補(bǔ)充凝血因子，血?dú)鈾z測則可以更好的判斷呼吸功能和酸堿失衡，轉(zhuǎn)流中檢測動脈血?dú)庥葹橹匾?，可以用來判斷人工肺的氧合情況，組織灌注和機(jī)體酸堿平衡狀態(tài)。特別是血乳酸水平的檢測，可直接反映組織灌注情況，如轉(zhuǎn)流初期由于預(yù)充乳酸林格液和庫血，外源性乳酸含量增加，血乳酸水平可呈現(xiàn)高水平，低流量灌注期間由于低溫和不同程度的缺氧缺血，血乳酸水平也可增高，但一般不超過5 mmol/L。

3.3 控制適當(dāng)?shù)木?膠比值 體外循環(huán)中由于血液稀釋、體外循環(huán)機(jī)械性破壞和異物表面使蛋白變性，低溫使血漿蛋白構(gòu)型發(fā)生改變以及血管通透性增加，大量蛋白滲出血管外等因素影響，血漿膠體滲透壓均會下降［2］。體外循環(huán)中膠體滲透壓因維持在18～22 mm Hg，否則易出現(xiàn)組織間隙水腫，特別對于高危冠心病患者，一般血色素水平較高，血漿水平相對偏少，膠體滲透壓的維持尤為重要，必要時可以給予人血白蛋白提高膠體滲透壓。國外的循證分析也證實，較高的膠體滲透壓有利于組織液回到循環(huán)系統(tǒng)，有利于排除體內(nèi)多余水分，有利于內(nèi)環(huán)境的調(diào)控［3］。

3.4 注意腦功能和腎功能的保護(hù) 高危冠心病患者一般術(shù)前存在高血壓及腦血管病變，轉(zhuǎn)中維持較高的灌注壓尤為重要。注意觀察尿量，尿量不單純是腎臟循環(huán)的檢測項目，也是整體循環(huán)狀態(tài)的反映。一般要求轉(zhuǎn)流中尿量＞1 ml/(kg·h)，對于高危冠心病患者，特別是心衰患者術(shù)前均使用利尿劑，體外循環(huán)中尿量一般較多，此時應(yīng)注意血鉀情況，尤其是停機(jī)后血鉀水平，根據(jù)尿量和血?dú)膺m時補(bǔ)充，防止低鉀引起心律失常的發(fā)生。

3.5 心肌保護(hù) 全部應(yīng)用7℃ ～10℃ 4∶1(血:晶體)高鉀(20 mmol/L)稀釋血停搏液首次給予主動脈根部順灌15 ml/kg，冠狀靜脈竇逆行灌注5 ml/kg，心臟大者加量，間隔25～30 min重復(fù)逆灌8～10 ml/kg，逆灌壓控制在40～50 mm Hg。對于心功能比較差的冠心病患者首次灌注足量尤為重要，配合逆灌更好的保護(hù)心肌，且不影響手術(shù)大夫的操作。

總之，優(yōu)質(zhì)的設(shè)備，控制適當(dāng)?shù)木?膠比值，加強(qiáng)血?dú)夂湍δ艿臋z測，注意圍術(shù)期腦功能和腎功能以及心肌的保護(hù)，采取綜合措施是保證CPB成功的關(guān)鍵。

［1］羅春，張麗萍.停跳冠脈搭橋與非停跳冠脈搭橋．吉林醫(yī)學(xué)，2006，27(5):557-558．

［2］龍村.體外循環(huán)學(xué)．北京，人民軍醫(yī)出版社，2004:39-398．

［3］Himpe D.Colloids versus crystalloids as priming solutions for cardiopulmonary bypass:a mela-analysis of prospective，lqdtldomised clinical trials.Acta Anaesthesiol Bely，2003，54(3):207-215．