腦出血患者就診時(shí)血壓監(jiān)測的意義

龐飛 周玉寶 劉謙民

腦出血患者發(fā)病急、病情重、死亡率高，而高血壓是腦出血的最主要危險(xiǎn)因素之一。本文總結(jié)分析我科于2007年1月至2011年11月接診的腦出血患者155例臨床資料，探討腦出血患者發(fā)病時(shí)血壓水平與其病情及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 155例患者中，男97例，女58例，年齡35～77歲，平均61.6歲。有高血壓病史者120例?；颊甙l(fā)病至就診時(shí)間15 min～6 h。就診后即應(yīng)用電子血壓監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測肱動(dòng)脈血壓，排除影響血壓的因素如躁動(dòng)、嘔吐、膀胱充盈等，并未降壓、脫水等治療，記錄血壓。按WHO-ISH高血壓分級標(biāo)準(zhǔn)，將155例患者分為正常血壓組(收縮壓＜140 mm Hg和/或舒張壓＜90 mm Hg)、輕中度高血壓組(140 mm Hg≤收縮壓＜180 mm Hg和/或90 mm Hg≤舒張壓＜110 mm Hg)、重度高血壓組(收縮壓≥180 mm Hg和/或舒張壓≥110 mm Hg)三組。根據(jù)GCS評分高低將患者分為重癥組(GCS在3～8分)及輕中癥組(GCS在9～15分)。排除有影響血壓的合并癥，如心衰、消化道大出血等患者。死亡原因均為腦功能衰竭，死亡時(shí)間發(fā)病后2周內(nèi)，排除顱外因素所致死亡患者。

1.2 影像學(xué)資料 所有患者行頭顱CT檢查確診為腦出血。其中基底節(jié)區(qū)出血107例，腦葉出血19例，小腦出血8例，腦干出血9例，腦室及蛛網(wǎng)膜下腔出血12例。血腫量:基底節(jié)區(qū)和腦葉出血15～120 ml，小腦出血8～35 ml。

2 結(jié)果

2.1 正常血壓組共有患者27例，輕中度高血壓組共有患者68例，重度高血壓組共有患者60例。血壓增高患者共128例，占82.58%。

2.2 血壓與意識(shí)狀況關(guān)系 正常血壓組有重癥患者8例，輕中度高血壓組有重癥患者68例，重度高血壓組有重癥患者60例，三組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.01。

2.3 血壓與預(yù)后的關(guān)系 正常血壓組死亡3例，輕中度高血壓組死亡20例，重度高血壓組死亡28例，三組死亡率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。

3 討論

眾多研究已證實(shí)高血壓病是腦出血的最主要的危險(xiǎn)因素之一，70%腦出血患者高血壓病史，90%的急性腦出血患者有高血壓。研究表明，腦出血發(fā)病后大多伴有血壓增高，動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，血壓以發(fā)病后首次血壓最高，在以后1～6 d內(nèi)逐漸下降至正?；虬l(fā)病前水平，以24 h內(nèi)下降最為明顯，7～14 d基本處于平穩(wěn)狀態(tài)［1］，血壓升高存在一過性升高的變化規(guī)律，而臨床上大多缺少腦出血患者發(fā)病前的血壓資料，而血壓升高與是否有高血壓病史無明顯關(guān)系。血壓升高是腦出血后一個(gè)臨床現(xiàn)象，它是腦出血的原因還是結(jié)果尚不明確。腦出血后高血壓的機(jī)制尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，其主要機(jī)制有:①機(jī)體自身調(diào)節(jié)機(jī)制，腦出血后多有顱內(nèi)壓增高，由于Cushing反應(yīng)使血壓代償性升高。②腦內(nèi)調(diào)節(jié)自主神經(jīng)活性的特定區(qū)域組織受壓、破壞［2］。③交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，腎上腺素、兒茶酚胺等釋放增加。④其他，如躁動(dòng)、疼痛、抽搐、尿潴留等亦可引起自主神經(jīng)功能失調(diào)。

以往文獻(xiàn)報(bào)道多以患者入院時(shí)血壓為標(biāo)準(zhǔn)，我們認(rèn)為患者發(fā)病就診后經(jīng)急診初步急救治療、檢查到住院仍有一段時(shí)間，患者的病情可能有進(jìn)一步的變化，血壓亦受病情變化及治療，特別是脫水、降壓治療而變化。我們觀察到有些患者從就診到入院的血壓變化比較明顯，亦有患者未及住院已呼吸、循環(huán)衰竭，血壓迅速下降，很快死亡。我們以患者就診時(shí)血壓為標(biāo)準(zhǔn)，并排除腦出血以外各種因素對血壓的影響，更能夠準(zhǔn)確的反應(yīng)血壓與腦出血本身的關(guān)系。至于在健側(cè)還是偏癱側(cè)肢體測量血壓，我們觀察二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本組結(jié)果表明:有80.58%的腦出血患者發(fā)病時(shí)血壓增高。血壓越高病情越重、病死率越高。因此，我們認(rèn)為腦出血發(fā)病后血壓水平與病情及預(yù)后密切相關(guān)，可作為評價(jià)病情及預(yù)后的指標(biāo)之一。

有效控制高血壓可明顯降低腦卒中的發(fā)病率已得到證實(shí)。而腦出血后高血壓如何處理尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦出血后血壓適度升高是對顱內(nèi)高壓、腦缺血的代償反應(yīng)，對腦組織有保護(hù)作用。腦出血后高血壓大多在1周左右能夠自然恢復(fù)，與是否行抗高血壓治療無關(guān)［3］，血壓的下降是顱內(nèi)壓降低、腦功能恢復(fù)的結(jié)果，所以，不宜過早、過度降壓。另有研究表明，腦出血后血壓持續(xù)增高可導(dǎo)致血腫增大［4］及加重腦水腫，理論上說降低血壓可以減少出血，減輕腦水腫，及減少腦梗死出血性轉(zhuǎn)化，有研究表明［5］，早期強(qiáng)化降壓治療可以降低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率，改善預(yù)后。綜合利弊，我們認(rèn)為，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下將血壓控制在收縮壓＜180 mm Hg、舒張壓＜110 mm Hg是適宜的，這樣既可維持合適的腦血流，亦可減少繼續(xù)出血。

［1］王秀娟，田桂玲.腦卒中急性期血壓變化規(guī)律．天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，12(4):523-525．

［2］Qureshi A.Acute hyperyensive response in patients with stroke:pathophysioiogy and management．Circulation，2008，118:176-187．

［3］陳乃祥，崔榮華.中風(fēng)急性期血壓變化過程的臨床分析．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，1995，12(5):280．

［4］陳勝海.腦出血急性期血壓水平與繼續(xù)出血及預(yù)后的關(guān)系．中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2011，19(5):529-531．

［5］宋維根，鐘建國，肖佩榮，等.高血壓腦出血患者早期強(qiáng)化降壓對血腫擴(kuò)大的影響．臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2010，23(1):58-60．