跟骨骨折術(shù)后皮緣壞死感染的分析及預(yù)防

藍(lán)耿亮 譚仁林 楊家林

跟骨骨折是跗骨骨折中最常見(jiàn)的骨折，約占60%，多由高處墜落，足跟先著地，足跟遭受暴力垂直撞擊所致，多呈粉碎性骨折，多數(shù)病例需手術(shù)治療。我院2005.11-2010.4月采用內(nèi)固定手術(shù)治療32例36足跟骨骨折，其中6例8足出現(xiàn)傷口皮膚感染壞死，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例36足中，男22例25足，女10例11足，年齡16～60歲，平均40歲。職業(yè):工人6例，農(nóng)民10例，學(xué)生4例，個(gè)體及其他職業(yè)12例。受傷原因:高處墜落傷26例，車禍6例。32例患者均經(jīng)CT掃描并按Sanders分型:Ⅱ型22足，Ⅲ型8足，IV型6例。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉成功后常規(guī)消毒，使用下肢止血帶，取足部外側(cè)“L”切口，一刀見(jiàn)骨，銳性分離骨與軟組織，鉆入克氏針阻擋軟組織，暴露術(shù)野，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)、跟腓韌帶、腓骨長(zhǎng)短肌腱，將骨折復(fù)位，恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度及Bulher角，置入“Y”型跟骨解剖接骨板，鉆孔并扭入螺釘，縫合切口，膠片引流，術(shù)后常規(guī)使用抗菌素5～7 d。

2 結(jié)果

所有入圍病例均以術(shù)后是否出現(xiàn)傷口邊緣壞死感染為判斷標(biāo)準(zhǔn)，不考慮其他并發(fā)癥。32例患者中20例傷口愈合好，6例8足感染壞死，其中4例6足例經(jīng)傷口換藥后愈合，1例取出內(nèi)固定，換藥1～2個(gè)月后愈合，1例控制感染后行小腿逆行腓腸營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)皮瓣修復(fù)術(shù)后愈合。

3 討論

跟骨骨折以前主要是保守治療，近年來(lái)隨著手術(shù)技術(shù)的提高和患者要求的提高，很多病例采用手術(shù)治療，隨著手術(shù)病例逐步增多，手術(shù)并發(fā)癥也越來(lái)多，其中最常見(jiàn)并發(fā)癥就是傷口皮膚壞死感染，約占8.3%［1］，分析原因主要與危險(xiǎn)因素、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)操作、術(shù)后護(hù)理等有關(guān)。

3.1 危險(xiǎn)因素 賀衛(wèi)東［2］認(rèn)為，患者BMI指數(shù)(即體重體表面積比kg/m2)，年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間，全身情況，局部情況，骨折類型，手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和條件都是跟骨骨折手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 手術(shù)時(shí)機(jī)非常重要，多數(shù)學(xué)者［3］認(rèn)為，傷后7～10 d是手術(shù)最佳時(shí)間，經(jīng)過(guò)7～10 d消腫治療，局部軟組織條件已具備手術(shù)條件，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)已明顯大大降低。跟骨骨折大部分病例從受傷到完善各種檢查，足部已明顯腫脹，嚴(yán)重病例有張力性水泡，若此時(shí)手術(shù)切口縫合張力過(guò)大，術(shù)后易傷口開(kāi)裂、感染、壞死。我們一般術(shù)前予抬高患肢、局部冰敷，使用脫水、消腫、散瘀血等藥物，手術(shù)時(shí)機(jī)選在腫脹明顯消退，水泡消失，皮膚出現(xiàn)皺紋后。

3.3 手術(shù)入路及手術(shù)技巧 我們采用足部外側(cè)“L”形入路切口，切口要足夠長(zhǎng)，避免切口小引起過(guò)度牽拉，容易造成皮瓣壞死。切開(kāi)組織要直接切到骨膜，骨膜下銳性分離組織，避免鈍性分離皮瓣組織，用鉆入克氏針阻擋組織暴露術(shù)野，避免過(guò)度牽拉皮瓣，術(shù)中禁用電刀剝離組織，禁止鉗夾皮瓣，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)、跟腓韌帶、腓骨長(zhǎng)短肌腱，避免損傷供應(yīng)皮瓣血運(yùn)的血管神經(jīng)。另外盡可能縮短手術(shù)時(shí)間和止血帶使用時(shí)間，植入內(nèi)固定爭(zhēng)取一次成功，內(nèi)固定物如果需要折彎也盡可能一次折彎成功，避免反復(fù)致安裝內(nèi)固定延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和組織反復(fù)牽拉損傷。

3.4 術(shù)后處理 術(shù)后傷口常規(guī)使用引流，減輕軟組織內(nèi)壓力，引流可適當(dāng)延長(zhǎng)至72 h，沈明球等［4］認(rèn)為引流可延長(zhǎng)至無(wú)引流物，過(guò)早拔引流，易造成創(chuàng)口內(nèi)積血或積液，增大感染危險(xiǎn)。術(shù)后抬高患肢，石膏外固定，避免切口受壓，使用消腫、活血化瘀等藥物。

總之，我們認(rèn)為跟骨骨折采用手術(shù)治療，一定要有詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)，選擇好手術(shù)入路，加強(qiáng)術(shù)中手術(shù)技巧，注意術(shù)后護(hù)理等，有效減少并發(fā)癥發(fā)生，出現(xiàn)并發(fā)癥后要積極處理，即可達(dá)到滿意的療效。

［1］張堅(jiān)平，張俊杰，等．跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療并發(fā)癥原因分析及對(duì)策．中國(guó)骨傷，2008，21(2):124-125．

［2］賀衛(wèi)東，劉志超，方華宴，等．跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定皮緣壞死分析及對(duì)策．實(shí)用骨科雜志，2007，13(1):50-51．

［3］鄭南生，黎早麗，林堅(jiān)平，等．跟骨骨折關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)干預(yù)．實(shí)用骨科雜志，2005，11(1):79-80．

［4］沈明球，趙永紅，呂發(fā)明．跟骨骨折術(shù)后皮緣壞死的分析及預(yù)防. 中國(guó)骨傷，2009，22(12):942-943．