亞急性甲狀腺炎20例誤診分析

里宏晴

亞急性甲狀腺炎(SAT)是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一，約占甲狀腺疾病的5%，多以咽痛、發(fā)熱為首發(fā)癥狀，臨床變化復(fù)雜，誤診率高，現(xiàn)將我院2008～2010年收治的被誤診的亞急性甲狀腺炎20例臨床資料報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例，男5例，女15例，年齡30～50歲，平均年齡39.5歲，患者均有不同程度的發(fā)熱、甲狀腺腫大、疼痛，本組病例誤診為上呼吸道感染9例，卡他性中耳炎3例，甲亢6例，甲減2例，誤診時(shí)間1～6個(gè)月。

1.2 確診經(jīng)過(guò)

1.2.1 誤診為上呼吸道感染9例 患者病初伴發(fā)熱、畏寒，體溫37.5℃ ～39.8℃，同時(shí)伴咽痛、全身不適、肌肉酸痛、食欲不振、淋巴結(jié)腫大，誤診為上感，自服抗感染及抗病毒藥物，癥狀無(wú)緩解來(lái)診，查體:咽部黏膜無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，9例患者均有甲狀腺腫大，其中單側(cè)腫大6例，雙側(cè)腫大3例，甲狀腺觸痛陽(yáng)性，質(zhì)地中等或較硬，實(shí)驗(yàn)室檢查:血沉升高(40～100 mm/h)。甲狀腺功能測(cè)定:FT3↑、FT4↑、TSH↓5例;FT3、FT4、TSH 正常 2例;FT3↓、FT4↓、TSH↑2 例。甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)均陰性，甲狀腺攝碘率降低，確診為亞急性甲狀腺炎。

1.2.2 誤診為卡他性中耳炎3例 患者伴發(fā)熱、耳鳴、耳痛就診于耳鼻喉科，誤診為中耳炎，給予抗炎治療，癥狀無(wú)改善，復(fù)診，查體:甲狀腺Ⅰ°-Ⅱ°腫大，觸痛陽(yáng)性，化驗(yàn)血沉30～52 mm/h，甲功測(cè)定:FT3↑、FT4↑、TSH↓，TGAb、TPOAb 均陰性，確診為亞急性甲狀腺炎。

1.2.3 誤診為甲亢6例 患者病初伴心悸、怕熱，體重減輕，查體:雙手震顫，甲功測(cè)定:FT3↑、FT4↑、TSH↓，心電圖示心動(dòng)過(guò)速，給予抗甲狀腺藥物治療后出現(xiàn)畏寒、乏力，以上6例均經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，化驗(yàn)血沉，甲狀腺攝碘率測(cè)定，確診為亞急性甲狀腺炎。

1.2.4 誤診為甲減2例 患者疾病后期就診，化驗(yàn)甲功FT3↓、FT4↓、TSH↑，符合甲減表現(xiàn)，誤診為甲減，給予左甲狀腺素片口服，后經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，查體，化驗(yàn)血沉，甲狀腺攝碘率測(cè)定，確診為亞急性甲狀腺炎。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸 20例患者確診后，12例輕癥患者給予非甾體抗炎藥物治療，其中10例患者給予消炎痛25 mg，日3次口服，2例患者給予阿司匹林1～3 g/d，分次口服。另8例患者全身癥狀重，持續(xù)高熱，甲狀腺腫大、疼痛，給予糖皮質(zhì)激素治療，強(qiáng)的松20～40 mg/d，1～2周癥狀減輕后減量至逐漸停藥，總療程6～8周或以上。所有患者伴甲亢者給予普萘洛爾口服以控制癥狀，不需服用抗甲狀腺藥物。合并甲減者給予甲狀腺激素替代治療，直到甲狀腺功能恢復(fù)正常。本組10例4～8周治愈，8例12周治愈，隨訪1～2年，3例復(fù)發(fā)，再次治療仍有效，2例出現(xiàn)甲狀腺功能減退，需終生替代治療。

2 討論

亞急性甲狀腺炎(SAT)是由多種原因所致甲狀腺炎性疾病，本病最早于1904年由De Quervain首先報(bào)告［1］，又稱 De Quervain甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎。病因被認(rèn)為與病毒感染、自身免疫反應(yīng)和遺傳因素有關(guān)，這種遺傳易患性與HLA-B35相關(guān)［2］。本病多見(jiàn)于中年或成年女性，發(fā)病率女性是男性的3～11倍，典型表現(xiàn)為發(fā)熱，甲狀腺腫大和疼痛，典型病例經(jīng)過(guò)3個(gè)階段，早期(甲亢)，中期(伴甲減分為過(guò)渡期和甲減期)，恢復(fù)期(甲狀腺功能正常)，典型實(shí)驗(yàn)結(jié)果是甲狀腺攝碘率和血清FT3、FT4呈現(xiàn)“分離曲線”。

診斷標(biāo)準(zhǔn):(Ito醫(yī)院)①甲狀腺腫大、疼痛、觸痛、質(zhì)地硬，常伴上呼吸道感染癥狀和體征(發(fā)熱、乏力、食欲缺乏、頸部淋巴結(jié)腫大等)。②血沉加快。③甲狀腺攝碘率受抑制。④一過(guò)性甲狀腺毒癥。⑤血清TGAb/TPOAb陰性或低滴度升高。⑥甲狀腺細(xì)針穿刺或活檢有多核巨細(xì)胞或肉芽腫改變。符合上述四條即可診斷為SAT。

SAT由于各期臨床表現(xiàn)不同和實(shí)驗(yàn)室檢查各不相同，患者在不同時(shí)期就診，而導(dǎo)致診斷上困難，容易誤診，國(guó)內(nèi)報(bào)道誤診率高達(dá)79.1%，其中發(fā)病初期40%以上誤診為上呼吸道感染，其次易誤診為急性咽炎、扁桃體炎、中耳炎、發(fā)熱原因待查、傳染性單核細(xì)胞增多癥等。甲亢期易誤診為甲亢，甲減期易誤診為甲減，此外常見(jiàn)誤診疾病如甲狀腺瘤、甲狀腺癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等。

SAT屬自限性疾病，一般預(yù)后良好。病情較輕者使用非甾體抗炎藥，較重者給予糖皮質(zhì)激素，甲亢期使用普萘洛爾，甲減期給予適量的甲狀腺激素替代。本病一般不需手術(shù)治療［3］，但難治性病例和長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作病例可采用手術(shù)治療［4］。

防范誤診的對(duì)策:加強(qiáng)對(duì)SAT的認(rèn)識(shí)，詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真體格檢查，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查各期特點(diǎn)才能做出正確診斷，避免誤診、誤治。對(duì)于長(zhǎng)期不明原因的發(fā)熱，抗感染治療療效不理想的咽喉炎，短期內(nèi)出現(xiàn)甲狀腺毒癥或甲狀腺腫，有發(fā)熱、頸部疼痛、甲狀腺毒癥病史的甲減，應(yīng)警惕SAT的可能，及時(shí)行血沉、甲狀腺功能、TGAb、TPOAb、甲狀腺攝碘率檢查，必要時(shí)行甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，以提高診斷率。對(duì)高度懷疑本病的患者，在沒(méi)有糖皮質(zhì)激素禁忌情況下，可進(jìn)行診斷性治療。

［1］廖二元，莫朝輝．內(nèi)分泌學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:978．

［2］Hamaguchi E，Nishimura Y，Kaneko S，et al.Subacute thyroiditis developed in identical twins two years apart.Endocr，2005，52(5):229-262．

［3］巴穎，周焱，杜建玲，等.亞急性甲狀腺炎誤診手術(shù)35例分析.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27(7):542．

［4］Ohye H，F(xiàn)ukata s，Kubota S，et al.Successful treatment for recurrent painful Hashimotos thyroiditis by total thyroidectomy，2005，15(4):340-345．