廣泛子宮全切加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)并發(fā)癥及護(hù)理措施

張惠敏 方明珠 李靜敏

廣泛子宮全切加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療婦科惡性腫瘤的主要手段，但是由于手術(shù)范圍廣、時(shí)間長(zhǎng)及術(shù)中出血多，并且患者常伴有不同程度的慢性器質(zhì)性病變，使手術(shù)耐受力明顯降低，術(shù)后易發(fā)生各種并發(fā)癥，給患者帶來嚴(yán)重的精神、心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年01月至2011年10月共行廣泛子宮全切加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)79例，宮頸癌29例，子宮內(nèi)膜癌49例，卵巢癌1例;合并高血壓6例，糖尿病10例;均伴有不同程度的精神緊張、焦慮。其中切口感染2例，下肢靜脈血栓2例，術(shù)后尿潴留2例，上呼吸道梗阻1例，腹脹行胃腸減壓2例，經(jīng)治療護(hù)理后均痊愈。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉下全子宮加雙側(cè)附件及部分大網(wǎng)膜切除加盆腔淋巴結(jié)清掃。

2 結(jié)果

9例患者經(jīng)精心治療和護(hù)理均恢復(fù)良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 并發(fā)癥的護(hù)理

3.1 切口感染的護(hù)理 患者因糖尿病、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良及術(shù)中出血多，使機(jī)體抵抗力下降，造成切口感染。遵醫(yī)囑給予抗生素治療。嚴(yán)格控制血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素的劑量，使血糖維持在7.25～8 mmol/L［1］。每日切口換藥一次，擠壓出大部分滲液，涂抹白蛋白注射液。再用大黃加芒硝1∶2的比例外敷切口，大黃芒硝具有解毒逐瘀、清熱消腫、引流膿液的功效。用醫(yī)用脫脂紗布三層，縫合成長(zhǎng)方形的袋子，將大黃芒硝混合后裝好，放置于腹部切口處。藥袋浸濕后立即更換，直至切口無紅腫、滲出及硬結(jié)，藥袋保持干燥。9～11 d間斷拆線切口愈合良好。

3.2 下肢靜脈血栓的護(hù)理 惡性腫瘤患者由于術(shù)前禁食水，灌腸液灌腸，清潔腸道及術(shù)中出血，造成血液濃縮，使血液呈高凝狀態(tài)。惡性腫瘤患者需在髂血管區(qū)、閉孔及腹股溝深部行淋巴結(jié)清掃術(shù)，下肢靜脈易受壓和損傷［2］。術(shù)后臥床活動(dòng)減少，使靜脈血流減慢，容易發(fā)生下肢深靜脈血栓。囑患者臥床，患肢抬高20°～30°制動(dòng)，注意保暖。遵醫(yī)囑從患肢足背靜脈滴注溶栓藥物，抗凝劑和血管擴(kuò)張劑一周［3］。每天測(cè)量患肢的周徑，以觀察療效。

3.3 尿潴留的護(hù)理 患者由于留置尿管時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10～14 d，膀胱括約肌麻痹引起排尿困難。患者拔尿管后測(cè)殘余尿量超過100 ml，診斷為尿潴留。給予重置尿管，保留48 h。期間鼓勵(lì)患者多喝水，達(dá)到?jīng)_洗膀胱之目的，預(yù)防尿路感染;用電針治療儀針灸腹部水道、關(guān)元，下肢足三里、三陰交四個(gè)穴位，2次/d。中草藥煎服，2次/d。這兩名患者二次拔尿管后均順利排尿。

3.4 上呼吸道梗阻的護(hù)理 該患者年齡65歲，體態(tài)肥胖，全麻后由于藥物作用，發(fā)生舌后墜導(dǎo)致上呼吸道梗阻，再加上患者氧儲(chǔ)備能力和代償能力減退，氧飽和度下降，呼之不應(yīng)。立即托起患者的下頦，將其頭后仰。加大氧流量，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射呼吸興奮劑。

3.5 腸梗阻的的護(hù)理 由于手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等導(dǎo)致腸壁水腫和滲出，形成腹腔內(nèi)廣泛粘連。手術(shù)性粘連分解后，仍有可能再次形成粘連，從而導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生。協(xié)助患者床上活動(dòng)，禁食，遵醫(yī)囑行胃腸減壓，期間應(yīng)維持有效負(fù)壓，保持胃管通暢。認(rèn)真觀察引流物的顏色、量及性狀。注意觀察腹部體征和胃腸功能恢復(fù)情況。至正常腸鳴音恢復(fù)，引流量減少(每日少于400～500 ml)，且排便排氣，腹脹緩解后拔除胃管。

4 并發(fā)癥的預(yù)防

4.1 預(yù)防腹部切口感染 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，術(shù)前控制血糖低于8 mmol/L，對(duì)脂肪較厚者，可分層縫合脂肪層，必要時(shí)可減張縫合，可在皮下放置橡皮引流條，合并貧血者糾正貧血使血紅蛋白達(dá)90 g/L，注意觀察切口有無滲出及紅腫，如有滲出立即報(bào)告醫(yī)生，給予換藥以保持切口的清潔干燥。術(shù)后咳嗽、咳痰可增加腹壓，腹部切口張力增大，不利于切口愈合，可常規(guī)予止咳、化痰藥，腹部加壓包扎。

4.2 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成 術(shù)前加強(qiáng)健康教育，使患者及家屬充分理解。術(shù)后鼓勵(lì)早期活動(dòng)，患者回病房后根據(jù)肢體感覺活動(dòng)恢復(fù)情況進(jìn)行下肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng);早翻身，術(shù)后病情允許應(yīng)盡量早期下床活動(dòng);冬天注意下肢保暖;避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺。物理治療:用空氣波壓力循環(huán)治療儀對(duì)下肢進(jìn)行間斷加壓，可周期性壓迫小腿和股部，促進(jìn)血液回流。

4.3 尿潴留的預(yù)防 尿潴留是最常見的并發(fā)癥之一。尿潴留的發(fā)生率，文獻(xiàn)報(bào)道相差較大，多在10～20%，亦有文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)44.9%。加強(qiáng)尿管護(hù)理，觀察尿的顏色、量及性質(zhì)，保持尿管引流通暢，每日更換無菌尿袋;每日飲水量保證2000 ml～2500 ml，通過增加尿量，起到?jīng)_洗膀胱，保持尿路通暢的作用。盆底肌肉訓(xùn)練。指導(dǎo)患者收縮會(huì)陰及肛門括約肌，收縮維持6～10 s/次，做30～50次，共 5 min，再快速一縮一舒200次，3～4次/d(早、中、晚及睡前各1次)。拔尿管前兩天進(jìn)行排尿訓(xùn)練，讓患者屏氣增加腹壓或用手在下腹部加壓進(jìn)行自行排尿，以促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。拔尿管后患者排小便不暢者，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射新斯的明2 ml。小便后立即測(cè)殘余尿量，大部分患者殘余尿量低于70 ml。所以這個(gè)方法值得推廣。

4.4 上呼吸道梗阻的預(yù)防 由于老年患者氧儲(chǔ)備能力和代償能力減退，拔管時(shí)間應(yīng)延后，停氧15 min血氧不低于90%方可考慮拔管，且拔除氣管導(dǎo)管后迅速給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)。拔除氣管導(dǎo)管后出現(xiàn)舌后墜者，密切觀察患者的呼吸變化、監(jiān)護(hù)脈搏氧飽和度變化，每20 min呼叫患者一次，使其保持覺醒狀態(tài)，以保持呼吸道通暢，并給予大流量面罩吸氧。

4.5 腸梗阻的預(yù)防 鼓勵(lì)并協(xié)助患者翻身，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。缺鉀者遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀。若患者腹脹仍不緩解留置胃腸減壓，通過導(dǎo)管將積聚于胃腸道內(nèi)的氣體及液體吸出，減輕胃內(nèi)氣體和液體潴留，防止胃過度膨脹，減輕腹脹。胃腸減壓期間應(yīng)維持有效負(fù)壓，保持胃管通暢。注意觀察引流物的顏色、量及性狀。注意觀察腹部體征和胃腸功能恢復(fù)情況。直至正常腸鳴音恢復(fù)，引流量減少，有排便排氣，腹脹緩解方可拔除胃管。

5 討論

惡性腫瘤手術(shù)范圍大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多。并且患者多合并各種內(nèi)科疾病，抵抗力及應(yīng)激力、代償力差，加大了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。所以對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求，其中包括心理、生理承受力。手術(shù)僅是整個(gè)治療過程的一個(gè)方面，而正確做好婦科惡性腫瘤圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)能解除患者的心理緊張，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕病痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進(jìn)患者早日康復(fù)。

［1］張國(guó)英，鄧微，李曉玉.糖尿病患者圍手術(shù)期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)的探討．中華全科醫(yī)師雜志，2003，2(2):101-102．

［2］高彥韜．婦科盆腔手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓臨床分析．中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2011，07，(38):13．

［3］石紅建，黃憂華.下肢深靜脈血栓治療的體會(huì)．護(hù)理學(xué)雜志，2005，7(3):14．