我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)模式現(xiàn)狀探討

虞紅

全科醫(yī)生又稱家庭醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者，處于衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的金字塔底層，是20世紀(jì)60年代末在北美興起的一門綜合性的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。全科醫(yī)師利用社區(qū)和家庭中的初級(jí)衛(wèi)生資源，處理常見的疾病或其他健康問題，并對(duì)各種常見的慢性疾病及其導(dǎo)致的功能性問題實(shí)施干預(yù)，旨在使用較少的衛(wèi)生資源保障大多數(shù)民眾的健康水平。

1 我國(guó)全科醫(yī)生現(xiàn)狀

隨著我國(guó)新一輪衛(wèi)生體制改革的深化開展，城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)體系更加健全，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)目不斷增加，導(dǎo)致全科醫(yī)生人才需求劇增。全科醫(yī)生數(shù)量不足成為了制約基層衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)一步發(fā)展的主要瓶頸之一。當(dāng)前存在的主要問題有:基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)較低，技術(shù)水平不高，難以適應(yīng)基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需要。由于職稱評(píng)定、福利保障、薪資待遇等政策還不夠完善，使得基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以吸引并留住優(yōu)秀衛(wèi)生技術(shù)人才。有調(diào)查表明，目前全科醫(yī)生隊(duì)伍總體素質(zhì)不高、人才數(shù)量不足的問題依然突出，人員比例、學(xué)歷、職稱及專業(yè)構(gòu)成比也不盡合理。此外，高等院校培養(yǎng)的全科醫(yī)生和基層衛(wèi)生護(hù)理人員，無論在數(shù)量還是質(zhì)量上都難以滿足當(dāng)前基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需要。全科醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育及各地全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的師資、經(jīng)費(fèi)等問題也沒有很好解決方案［1］。

相較于國(guó)外，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育起步較晚，目前尚未建立起完善的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系，也沒有關(guān)于全科醫(yī)生培養(yǎng)的形式及內(nèi)容、年限的標(biāo)準(zhǔn)模式。各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門對(duì)全科醫(yī)學(xué)的概念及內(nèi)涵理解不全面，對(duì)全科醫(yī)學(xué)高等教育的重要性認(rèn)識(shí)不到位，全科醫(yī)生隊(duì)伍缺乏主動(dòng)性和全科醫(yī)療服務(wù)觀念;全科醫(yī)學(xué)教育的師資建設(shè)亟待進(jìn)一步加強(qiáng);培訓(xùn)機(jī)構(gòu)數(shù)量不足，培訓(xùn)內(nèi)容不規(guī)范，無有效的質(zhì)量控制措施等?；鶎有l(wèi)生服務(wù)的發(fā)展和對(duì)人才培養(yǎng)體系建設(shè)的迫切需要對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育提出了新的挑戰(zhàn)［2］。

2 國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)生培養(yǎng)模式

在國(guó)外，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)30% ～60%以上，所提供的衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)量占一半以上，家庭醫(yī)生的學(xué)歷層次基本都在碩士以上，可以服務(wù)于多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，獨(dú)立執(zhí)業(yè)，而且其工資收入超過多數(shù)?？漆t(yī)生。歐美國(guó)家擁有一個(gè)嚴(yán)格的全科醫(yī)生培訓(xùn)體系，包括本科教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育三個(gè)部分，從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)生，經(jīng)過2～3年的全科醫(yī)生培訓(xùn)，在通過嚴(yán)格考核后才能成為國(guó)家認(rèn)可的全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師。鑒于我國(guó)當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)、教育及衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的實(shí)際情況，現(xiàn)階段不可能完全照搬國(guó)外的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式。當(dāng)前我國(guó)工作在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生是實(shí)施初級(jí)衛(wèi)生保健的骨干力量，應(yīng)當(dāng)成為全科醫(yī)生的主要隊(duì)伍［1］。

我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)目前主要有以下幾種模式:①高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)知識(shí)教育。②全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)模式，采取脫產(chǎn)、半脫產(chǎn)或業(yè)余學(xué)習(xí)方式。③規(guī)范化全科培訓(xùn)。高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后的醫(yī)師需進(jìn)行三個(gè)階段的培訓(xùn)方可從事基層衛(wèi)生服務(wù)工作。④繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。實(shí)施全科規(guī)范化培訓(xùn)制度，是建立和健全全科醫(yī)學(xué)教育體系的核心任務(wù)，是建設(shè)全科醫(yī)生人才隊(duì)伍、提高基層衛(wèi)生服務(wù)水平的重要措施和主要途徑［3，4］。

3 我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)進(jìn)展

自上世紀(jì)80年代后期引入全科醫(yī)學(xué)以來，我國(guó)對(duì)全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)及全科醫(yī)生的培養(yǎng)進(jìn)行了長(zhǎng)期的探索。北京和廣州在1989年率先成立了全科醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)，隸屬中華醫(yī)學(xué)會(huì)。首都醫(yī)科大學(xué)成立了全科醫(yī)生培訓(xùn)中心，1995年開始，30余家醫(yī)學(xué)院校招收了全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的大專和中專班，北京宣武區(qū)建成了我國(guó)第一個(gè)全科醫(yī)學(xué)(療)示范區(qū)［5］。目前，很多地區(qū)組織了各類全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目，并依托醫(yī)學(xué)高等院校或有條件的醫(yī)院建立了全科培訓(xùn)基地。1999年11月浙江省全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心掛靠浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，協(xié)調(diào)全省的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)工作。開展規(guī)范化全科培訓(xùn)試點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及基層衛(wèi)生服務(wù)思想的教育，開展了全科醫(yī)學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)理論課程教學(xué)，成立11個(gè)地市級(jí)全科培訓(xùn)基地，此外還開展了鄉(xiāng)村醫(yī)生的全科醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)［6］。

各省市根據(jù)自身情況制定不同政策，對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)進(jìn)行探索和創(chuàng)新。重慶市自1998年正式啟動(dòng)全科醫(yī)學(xué)教育工作，大膽探索全科醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革，選擇熱愛全科醫(yī)學(xué)教育的專科醫(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)型培訓(xùn)，采取送出去、請(qǐng)進(jìn)來及自學(xué)等形式加大培訓(xùn)力度，提高師資隊(duì)伍素質(zhì)等多種渠道推動(dòng)全市全科醫(yī)學(xué)教育工作的進(jìn)程［7］。從2009年3月開始，遼寧醫(yī)學(xué)院在本科生中開設(shè)了《全科醫(yī)學(xué)概論》課程。加大全科培養(yǎng)師資力量，在2011年9月招收100名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)本科生，采用現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)和課堂講授相結(jié)合的主要教學(xué)方法，并適當(dāng)延長(zhǎng)全科醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)時(shí)間，讓學(xué)生通過實(shí)習(xí)獲取更多實(shí)踐操作經(jīng)驗(yàn)［8］。

4 面向農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生培養(yǎng)的發(fā)展

在廣大農(nóng)村，特別是邊遠(yuǎn)山區(qū)，面臨著醫(yī)療資源缺乏，服務(wù)功能不全等問題。即使在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的北京、上海等地的農(nóng)村或山區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才分布也極不平衡。為緩解北京農(nóng)村衛(wèi)生人才緊缺的狀況，2008年9月由首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院開辦北京山區(qū)半山區(qū)臨床醫(yī)學(xué)?？贫ㄏ虬?，采取定向招生、培養(yǎng)、就業(yè)的培養(yǎng)體制，從七個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村戶籍的應(yīng)往屆高中畢業(yè)生中通過高考錄取，畢業(yè)后以協(xié)議方式服務(wù)于北京山區(qū)半山區(qū)。發(fā)展出一種探索性的培養(yǎng)模式［9］。湖州師范學(xué)院受市政府委托，在浙江省率先開展了定向免費(fèi)農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的探索與實(shí)踐。設(shè)計(jì)定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方案，探索構(gòu)建了“校地共育”人才培養(yǎng)的新模式，改革創(chuàng)新了定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的可持續(xù)發(fā)展機(jī)制，為定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提供了理論依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)，在全省定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)工作中起到了一定的示范、推動(dòng)作用［10］。

4 思考

當(dāng)前，全科醫(yī)生培養(yǎng)模式的改進(jìn)應(yīng)從以下幾點(diǎn)出發(fā):充分利用衛(wèi)生資源。建立學(xué)校、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政管理合作辦學(xué)的團(tuán)隊(duì)，使人才的培養(yǎng)與使用相符合。在三年制臨床全科醫(yī)學(xué)方向免費(fèi)定向培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，著力推薦五年制本科全科醫(yī)學(xué)定向生的培養(yǎng)。其次改革教學(xué)內(nèi)容與方法，調(diào)整優(yōu)化課程體系，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)。最后建立校外實(shí)訓(xùn)基地，加強(qiáng)實(shí)踐能力培養(yǎng)，重點(diǎn)培養(yǎng)應(yīng)用技能，使學(xué)校教育與社會(huì)服務(wù)相符合。

建立完善的全科醫(yī)學(xué)教育體系是全科醫(yī)學(xué)教育自我持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在需求。2011年7月7日發(fā)布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》提出，我國(guó)將把全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式，即5年的臨床醫(yī)學(xué)(含中醫(yī)學(xué))基礎(chǔ)課程教學(xué)在學(xué)校，3年的臨床教學(xué)在全科醫(yī)生規(guī)范化教學(xué)基地的模式。而在過渡期內(nèi)，全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)可以采用“畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)”和“臨床醫(yī)學(xué)研究生教育”兩種方式，具體由各省(區(qū)、市)確定。從2012年起，新招收的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生(全科方向)要按照全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的要求進(jìn)行培養(yǎng)。

全科醫(yī)生將成為我國(guó)今后醫(yī)療事業(yè)的主要生力軍，伴隨著其數(shù)量和質(zhì)量都不斷在提高。建立合理的培養(yǎng)制度是全科醫(yī)生發(fā)展的首要任務(wù)，而制度的確立并不能在短期內(nèi)緩解目前全科醫(yī)生短缺的現(xiàn)狀，我們必須嚴(yán)格把關(guān)，開展在崗人員的全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)與規(guī)范化培訓(xùn)，定期對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室在崗衛(wèi)生人員進(jìn)行全員崗位培訓(xùn)，以期更加科學(xué)合理的培養(yǎng)出符合我國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)生。

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［2］ 李偉，李永江，劉軍.全科醫(yī)生供求現(xiàn)況及培養(yǎng)策略.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2001，4(2):112-113.

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［4］ 陳天輝，李魯，施衛(wèi)星，等.全科醫(yī)生培養(yǎng)模式的現(xiàn)狀與思考.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2002(1):28-31.

［5］ 李偉，梁麗華.全科醫(yī)生需求現(xiàn)狀和培養(yǎng)對(duì)策.中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，1999，19(11):25-26.

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［8］ 張濤，塔方欣，高艷，等.高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)教育模式初探.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào):社會(huì)科學(xué)版，2011，9(4):31-33.

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［10］ 蔣培余，沈志坤，陸永良，等.浙江省首批定向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的研究與實(shí)踐.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(19):2121-2124.