“片醫(yī)”模式下社區(qū)慢性病授權(quán)教育模式初探

張春慧 韓慧 張振香

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求的增加也越來越明顯，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要部分。自2008年起，本市在全國率先推出了“片醫(yī)負(fù)責(zé)制”這一全新的、具有我國特色的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，真正實(shí)現(xiàn)了從“以疾病為中心”向以“健康為中心”的轉(zhuǎn)變，服務(wù)內(nèi)容上更加注重健康危險(xiǎn)因素干預(yù)。在此模式下如何使社區(qū)健康教育更加有效，使“片醫(yī)”更加貼近居民，本文進(jìn)行了探討。

1 “片醫(yī)負(fù)責(zé)制”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式

鄭州市每個(gè)社區(qū)按1000～1500戶居民劃分成若干服務(wù)區(qū)，每個(gè)服務(wù)區(qū)配備1名社區(qū)醫(yī)生和1名社區(qū)護(hù)士，每3000～4500人配備1名保健醫(yī)生，組成一個(gè)片醫(yī)小組的“片醫(yī)負(fù)責(zé)制”社區(qū)服務(wù)模式，實(shí)行分片包干式社區(qū)‘片醫(yī)'服務(wù)，避免了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)盲區(qū)和重復(fù)服務(wù)的現(xiàn)象。服務(wù)內(nèi)容包括:建立和管理管區(qū)內(nèi)所有家庭的健康檔案，實(shí)施危險(xiǎn)因素干預(yù)和家庭健康促進(jìn)計(jì)劃;按照政府規(guī)定的預(yù)防保健項(xiàng)目，根據(jù)每個(gè)家庭成員的具體情況，落實(shí)相應(yīng)的預(yù)防保健工作、執(zhí)行有關(guān)任務(wù);在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的統(tǒng)一部署下，實(shí)施管區(qū)內(nèi)的慢性病管理、健康教育、康復(fù)輔導(dǎo)和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo);為管區(qū)內(nèi)每個(gè)家庭提供預(yù)防保健、康復(fù)咨詢服務(wù);開展家庭護(hù)理、家庭病床、疾病篩查及部分常見病、多發(fā)病的診治。服務(wù)形式是在每個(gè)服務(wù)區(qū)設(shè)片醫(yī)小組公示牌，為居民配備聯(lián)系卡，提供24 h片醫(yī)電話咨詢，以入戶為切入點(diǎn)，加強(qiáng)慢性病管理為突破點(diǎn)，建立家庭健康檔案，必要時(shí)上門救治或及時(shí)聯(lián)系、轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，逐步形成了“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的新型就醫(yī)模式［1］。

2 授權(quán)教育的意義

近年來我國的疾病譜在不斷發(fā)生著變化，慢性病在疾病譜中的影響越來越明顯。而慢性病的長期管理主要是以患者為中心，并主要承擔(dān)治療效果的責(zé)任，然而，眾多研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)的慢性病患者的健康自我管理狀況并不是很理想。如何有效提高慢性病患者的自我管理能力，一直是社區(qū)醫(yī)護(hù)人員面臨的挑戰(zhàn)。雖然傳統(tǒng)的、說教式的健康教育計(jì)劃，已經(jīng)被證明能增加患者的知識(shí)，但是一般不會(huì)導(dǎo)致他們行為的改變或健康狀況的改善［2］。我國已有研究者借鑒美國在糖尿病健康教育中應(yīng)用授權(quán)理論的經(jīng)驗(yàn)，也對(duì)我國的糖尿病患者進(jìn)行了研究，研究發(fā)現(xiàn)授權(quán)教育后患者主動(dòng)改變了生活方式，達(dá)到了行為改變的目標(biāo)［3］。在對(duì)患者授權(quán)教育時(shí)的核心是給患者授權(quán)，授權(quán)其實(shí)是護(hù)士、衛(wèi)生保健者與患者之間的有效互動(dòng)，以幫助患者發(fā)現(xiàn)自己對(duì)自身健康照顧的責(zé)任以及開發(fā)自我照顧的潛能，提高患者的社會(huì)心理應(yīng)對(duì)能力［4］，授權(quán)是在尊重患者的能力和責(zé)任的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，目的是最大限度地激發(fā)其自我健康管理的動(dòng)機(jī)，并擴(kuò)大他們自由選擇的機(jī)會(huì)。研究發(fā)現(xiàn)授權(quán)后患者可變得獨(dú)立，自信，并可獲得信任感［5］。利用授權(quán)理論進(jìn)行教育可使患者清楚自己的健康問題、健康需求及接受健康教育的意義。在授權(quán)教育過程中患者可以表達(dá)由疾病影響而導(dǎo)致的各種情緒，這是患者的一種宣泄方式，也是患者的某種需求趨勢，教育者應(yīng)傾聽后采取合適方式對(duì)患者給予指導(dǎo)，這比直接安慰、勸導(dǎo)、教育會(huì)更有效。

3 “片醫(yī)”模式下社區(qū)慢性病患者授權(quán)教育實(shí)施方法和可行性

3.1 授權(quán)教育實(shí)施方法 授權(quán)教育理論需要社區(qū)護(hù)士規(guī)劃和實(shí)施適當(dāng)?shù)淖o(hù)理計(jì)劃，對(duì)不同的患者選取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，與保健醫(yī)生溝通，并提供及時(shí)的護(hù)理管理。授權(quán)教育分5個(gè)步驟［6］:明確問題、表達(dá)情感、設(shè)立目標(biāo)、制訂計(jì)劃、評(píng)價(jià)結(jié)果。社區(qū)護(hù)士在對(duì)慢性病患者進(jìn)行管理時(shí)，首先要明確患者的健康及行為問題，然后利用合適的方式引導(dǎo)患者表達(dá)患病后積累的情感，并及時(shí)和患者探討其目前存在的健康及行為問題，合理引導(dǎo)患者思考自己針對(duì)目前存在的問題應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任;緊接著根據(jù)患者目前存在的問題協(xié)助患者設(shè)立行為改變目標(biāo)、制訂計(jì)劃，目標(biāo)包括短期和中長期不同行為問題解決目標(biāo)，并讓患者根據(jù)自己的實(shí)際情況主動(dòng)提出行為改變的計(jì)劃和步驟;計(jì)劃和步驟在實(shí)施過程中要不斷強(qiáng)化正確的行為并幫助患者不斷反思還有哪些不當(dāng)行為，這也是最后一步的主要內(nèi)容，主要是由社區(qū)護(hù)士幫助患者來評(píng)價(jià)計(jì)劃實(shí)施的結(jié)果，回顧這一過程中學(xué)到的知識(shí)和獲得的經(jīng)驗(yàn)等。5個(gè)步驟中的每一步都很重要，需要反復(fù)經(jīng)歷，以致患者建立和保持更多的健康行為。社區(qū)的授權(quán)教育實(shí)施方式可以是一對(duì)一的交流輔導(dǎo)，也可以是小組式教育或采用同伴支持模式，不管采取哪種模式，有效的授權(quán)教育都需要社區(qū)護(hù)士向患者提供更多的支持和隨訪，這就要求在設(shè)置教育內(nèi)容時(shí)，增加更多的持續(xù)支持的內(nèi)容，不僅向慢性病患者提供疾病管理知識(shí)和技巧，還要提供社會(huì)、精神和心理方面的持續(xù)支持，使慢性病患者自我管理效果更長久。同時(shí)也要求慢性病患者應(yīng)主動(dòng)與社區(qū)護(hù)士積極溝通、討論，而社區(qū)護(hù)士要始終圍繞患者的問題展開教育，協(xié)助他們尋找解決問題的辦法，共同制定個(gè)體化的切實(shí)可行的目標(biāo)，雙方始終保持信息反饋與決策調(diào)整。

3.2 授權(quán)教育的可行性 “片醫(yī)負(fù)責(zé)制”通過各項(xiàng)工作的不斷開展，如對(duì)社區(qū)慢性病進(jìn)行分類管理，建立健康檔案，使得每個(gè)片醫(yī)小組在自己的責(zé)任服務(wù)區(qū)最大范圍地掌握居民的健康資料，很好地提高了社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)居民健康的管理能力，同時(shí)也加深了社區(qū)群眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的理解和信任。社區(qū)片醫(yī)小組常利用很多機(jī)會(huì)如依托醫(yī)學(xué)院校開展各種慢性病健康知識(shí)講座、發(fā)放健康宣傳頁，片醫(yī)小組還對(duì)慢性病患者定期入戶訪視與電話訪問等，并根據(jù)病情采取相應(yīng)的治療、護(hù)理措施，做到了對(duì)慢性病患者管理的個(gè)體化。因此可對(duì)片醫(yī)小組培訓(xùn)授權(quán)教育的相關(guān)知識(shí)，使其掌握授權(quán)的核心理念，在社區(qū)工作時(shí)就可以探索性的開展慢性病授權(quán)健康教育。

4 小結(jié)

在日常社區(qū)衛(wèi)生工作中，“片醫(yī)負(fù)責(zé)制”進(jìn)一步體現(xiàn)了新醫(yī)學(xué)模式下的以人為中心的理念，把服務(wù)對(duì)象作為重要合作伙伴。而授權(quán)教育的核心也是從提高患者生活質(zhì)量的角度全面考慮其生理、心理、社會(huì)需求并協(xié)助解決，以授權(quán)的方式調(diào)動(dòng)患者的內(nèi)在動(dòng)力，使其積極參與到健康維護(hù)和疾病控制的過程中，以達(dá)到良好的自我管理效果。而且授權(quán)過程也能使社區(qū)護(hù)士很好地發(fā)展自身的心理心理素質(zhì)和技能，這對(duì)社區(qū)患者和社區(qū)衛(wèi)生工作都將是非常有利的［7］。因此“片醫(yī)負(fù)責(zé)制”和授權(quán)健康教育可以有機(jī)結(jié)合以更有效的開展社區(qū)衛(wèi)生工作。

［1］ 顧建欽，馬振萍，李衛(wèi)華，等.鄭州市“片醫(yī)負(fù)責(zé)制”在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中的實(shí)踐與思考.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(4A):1151-1153.

［2］ Rodgers H，Atkinson C，Bond S，et al.Curless R.Randomised controlled trial of a comprehensive stroke education program for patients and caregivers.Stroke，1999，30:2585-2591.

［3］ 牟利寧，王克芳，王淑芳，等.運(yùn)用授權(quán)理論對(duì)糖尿病糖調(diào)節(jié)受損患者實(shí)行行為改變的研究.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2008，24(9):20-22.

［4］ Isabelle A，Williamd H，Alain D.Patient empowerment in theory and practice:Polysemy or cacophony.Patient Educ Couns，2006，9(8):1-8.

［5］ Williamson KM.Home Health Care Nurses'Perceptions of Empowerment.Journal of Community Health Nursing，2007，24(3):133-153.

［6］ Anderson B，F(xiàn)unneU MM.Art of Empowerment.American Diah etes Asociation，2005:3-286.

［7］ Brancato V.Enhancing psychological empowerment for nurses.Pennsylvania Nurse，2003，58(4):10.