急性心肌梗死患者院外轉(zhuǎn)運的護理體會

李明霞 路婷 任永霞

急性心肌梗死(AMI)基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成管腔嚴重狹窄，或不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰出血、形成血栓，使管腔閉塞，引起心肌缺血、缺氧、壞死。本病起病急、病情兇險且病死率高，不僅對患者軀體組織器官損害嚴重，而且造成心理上的重大負擔(dān)［1］。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是恢復(fù)冠脈血流的有效方法。心肌梗死急性期應(yīng)絕對臥床休息，但早期的心臟血運重建手術(shù)使得部分患者須轉(zhuǎn)送至有急診PCI條件的上級醫(yī)院繼續(xù)治療，致使患者在轉(zhuǎn)運過程中存在更大的風(fēng)險，因此做好轉(zhuǎn)運前的各項準備工作及轉(zhuǎn)運途中采取有效的護理措施對患者的安全起著重要的作用。

1 臨床資料

2010年1月至2011年12月我院向省級醫(yī)院轉(zhuǎn)運AMI患者51例，其中男37例，女14例，年齡34～82歲。所有患者均明確診斷，其中前壁梗塞21例，前間壁梗塞9例，下壁梗塞13例，側(cè)壁梗塞6例，后側(cè)壁梗塞2例，發(fā)病時間在2～24 h，患者均已給予吸氧、心電監(jiān)測、建立靜脈通道、應(yīng)用擴血管藥物或抗休克、糾正心衰等相應(yīng)的緊急處理措施。

2 結(jié)果

51例AMI患者通過病情的評估、與接收部門的協(xié)作，轉(zhuǎn)運前充分的人員、設(shè)備及藥品的準備、安全的搬運方法、相應(yīng)的心理護理、吸氧、止痛、嚴密的指標(biāo)監(jiān)測、病情觀察等護理措施，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥等意外情況，均安全轉(zhuǎn)運到接收醫(yī)院。

3 討論

3.1 轉(zhuǎn)運前的評估 轉(zhuǎn)運前必須由主管醫(yī)生判斷病情，認真評估及權(quán)衡轉(zhuǎn)運的可行性，向患者家屬解釋病情、轉(zhuǎn)運的危險因素及轉(zhuǎn)運途中可能出現(xiàn)的意外情況。轉(zhuǎn)運前對患者綜合情況的評估是轉(zhuǎn)運安全的基礎(chǔ)，醫(yī)務(wù)人員把轉(zhuǎn)運中的風(fēng)險告知患者家屬，在征得家屬理解和支持并履行風(fēng)險法律文件簽字同意書后方可轉(zhuǎn)運［2］。

3.2 與接收部門的協(xié)作 AMI患者在轉(zhuǎn)運途中需要吸氧、心電監(jiān)測、靜脈用藥等不間斷的治療護理措施，因此在轉(zhuǎn)運患者前與接收部門取得聯(lián)系，介紹患者主要病情，確保接收醫(yī)院有急診PCI條件并做好充分準備。

3.3 轉(zhuǎn)運人員的要求 要求急救車駕駛員駕駛技術(shù)熟練，熟悉行車路線，避開塞車時段、路線，盡量縮短轉(zhuǎn)運時間。由于醫(yī)護人員的心理素質(zhì)、業(yè)務(wù)水平、應(yīng)急能力、與病家的溝通技巧等方面存在差異，在轉(zhuǎn)運途中對患者病情的判斷、觀察和處理效果不同。醫(yī)護人員不但要全面了解患者的病情，還要有較強的責(zé)任心、豐富的急救知識，熟練操作各種急救儀器，具有準確的判斷力，靈活的溝通技巧，獨立工作和應(yīng)急處理問題的能力。若患者生命體征不平穩(wěn)，特別是容易發(fā)生心室顫動的AMI患者轉(zhuǎn)運途中最好派2名護理人員同往。

3.4 急救藥品、設(shè)備的準備 使用監(jiān)護型急救車，配備心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測、除顫儀、呼吸機、吸痰器等搶救儀器，并具備充足的電量以保證儀器的使用性能。同時配備充足的腎上腺素、阿托品、利多卡因、呼吸興奮劑等搶救藥物，以保證各種治療的延續(xù)性。急性心梗患者在轉(zhuǎn)運途中氧氣的供給不容忽視，轉(zhuǎn)運前應(yīng)認真評估運送路程和供氧量以保證整個轉(zhuǎn)運過程及額外供應(yīng)量。合并急性左心衰者給予加壓吸氧或50%酒精濕化吸氧。

3.5 患者的搬運 搬運患者前醫(yī)護人員重新查體，綜合評估血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)測指標(biāo)，簽訂轉(zhuǎn)接協(xié)議，攜帶患者病情資料、當(dāng)天藥品，根據(jù)病情保留各類支持管道并妥善固定。上、下救護車前、后均檢查各管路是否通暢，連接是否緊密，防止管道扭曲、滑脫。采用留置針靜脈輸液，以確保轉(zhuǎn)運途中保持有效的靜脈通路。AMI患者忌用力，否則會增加心臟負擔(dān)，擴大梗死面積，所以轉(zhuǎn)運時要使擔(dān)架車保持相應(yīng)水平位，特別是上下救護車時，勿大起大落，搬運時囑患者不要用力，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用嗎啡或地西泮，以緩解其緊張情緒，避免誘發(fā)室顫等嚴重并發(fā)癥。

3.6 患者的護理措施

3.6.1 患者的心理護理 心理護理應(yīng)貫穿于整個轉(zhuǎn)運過程。AMI患者病情急，癥狀重，加之對預(yù)后效果不確定性，常引起患者恐懼、焦慮等復(fù)雜的心理變化，而這些變化，又可增加心臟負擔(dān)，加重病情。因此，在整個轉(zhuǎn)運過程中，護士應(yīng)以緊張但有條不紊的方式進行工作，始終陪伴在患者身邊，針對患者不同的心理反應(yīng)，適時的給予解釋、疏導(dǎo)，同時避免家屬在患者面前過度緊張、驚慌失措導(dǎo)致患者心理變化而加重病情。

3.6.2 評估患者的疼痛程度，適當(dāng)應(yīng)用止痛藥物 AMI患者多以疼痛為主要癥狀，疼痛可使交感神經(jīng)興奮，心肌缺氧加重，促使心肌梗死范圍擴大，誘發(fā)嚴重的心律失常和休克。因此，盡快解除患者疼痛極為重要。一般根據(jù)醫(yī)囑可用鹽酸哌替啶50～100 mg肌內(nèi)注射或嗎啡5～10 mg皮下注射，必要時1～2 h再注射1次。但老年患者合并有呼吸功能不全或休克者慎用。同時可給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯舌下含服或靜脈滴注，達到完全止痛的目的，才能有效制止梗塞范圍的擴大。

3.6.3 轉(zhuǎn)運途中的監(jiān)測及記錄 心梗急性期致死的主要原因包括心律失常、心源性休克、左心衰竭。心室顫動是心肌梗死患者24 h內(nèi)死亡的主要原因。因此，轉(zhuǎn)運過程中對患者做好心電、血壓、血氧飽和度的連續(xù)性監(jiān)測，認真聽取患者主訴，了解患者有無胸痛、胸悶癥狀，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，及時處理，避免心臟性猝死的發(fā)生。尤其是無痛性心肌梗死的并發(fā)癥多發(fā)生在發(fā)病6 h內(nèi)，且發(fā)病后4 h易導(dǎo)致室顫和猝死［3］。在使用監(jiān)測電極片時要注意避開右側(cè)鎖骨下、左腋中線第5肋間的除顫區(qū)域，以便于緊急情況下進行除顫。一旦患者的監(jiān)測示波中頻繁出現(xiàn)室性早搏、成對室性早搏等室性心律失常時，應(yīng)將除顫器放置于患者身邊，以備急救［4］。同時做好護理記錄，應(yīng)不少于15 min記錄1次病情，記錄內(nèi)容包括患者的意識活動狀態(tài)、各項監(jiān)測指數(shù)、用藥情況等，有助于判斷患者在轉(zhuǎn)運過程中的病情變化。

AMI作為一種嚴重的心血管疾病，轉(zhuǎn)運至有條件的上級醫(yī)院進行進一步的PCI治療是搶救生命、提高生命質(zhì)量的關(guān)鍵，轉(zhuǎn)運前的認真評估，與接收醫(yī)院的協(xié)作，充分的人員、設(shè)備、藥品的準備、途中的持續(xù)監(jiān)測及有效的護理措施可降低轉(zhuǎn)運風(fēng)險，提高轉(zhuǎn)運成功率。

［1］ 張宗雪，容艷仁，李小艷.急性心肌梗死在綜合ICU的觀察與護理對策.國際護理學(xué)雜志，2011，30(3):390-392.

［2］ 夏立軍.長途轉(zhuǎn)運危重患者的安全隱患分析與對策.臨床急診雜志，2011，12(1):56-57.

［3］ 李新娥.老年急性多部位大面積心肌梗死患者的觀察護理.解放軍護理雜志，1999，16(2):36.

［4］ 楊林，李靖，單立，等.老年急性心肌梗死患者院內(nèi)心臟性猝死的臨床特點及護理.中華護理雜志，2011，46(7):658-660.