慢性心衰的中醫(yī)藥治療進(jìn)展

許 鵬

(山東省菏澤市中醫(yī)醫(yī)院， 山東 菏澤 274000)

慢性心衰(Chronic Heart Failure，CHF)是由于初始心肌損傷(心肌梗死、心臟負(fù)荷過重、炎癥等)引起的心肌結(jié)構(gòu)和功能變化，最終導(dǎo)致的心室泵血功能的低下，是各種心臟疾病的終末階段和嚴(yán)重階段。屬中醫(yī)學(xué)驚悸、怔忡、喘證、水腫、痰飲等范疇。慢性心衰發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿，治療棘手，西藥治療雖取得了一定效果，但毒副作用明顯，臨床應(yīng)用受到很大限制。近年來，隨著中醫(yī)藥工作者的不懈努力，中醫(yī)藥治療心力衰竭已取得了豐碩的成果。在增強(qiáng)療效，緩解癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，延長壽命，避免不良反應(yīng)等方面顯示了較大的優(yōu)勢?，F(xiàn)將中醫(yī)藥近年來對慢性心力衰竭的認(rèn)識及治療進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家在深入研究中醫(yī)古籍的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，對CHF的病因病機(jī)進(jìn)行了全面而系統(tǒng)探討。大多數(shù)研究認(rèn)為本病以心之陽氣虛衰為本，血脈瘀滯、水飲內(nèi)停、痰濁不化為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。張艷[1～2]教授認(rèn)為心力衰竭屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以心氣虛為主，標(biāo)實(shí)則以心血瘀阻、痰飲內(nèi)停為主，氣虛進(jìn)一步發(fā)展可為心陽虛，“有一分陽氣便有一分生氣”，“瘀血乃一身之大敵”，故提出益氣活血法治療慢性心衰。馬金等[3]認(rèn)為CHF初期多為氣虛血瘀，心臟的正常搏動(dòng)依賴于心氣的推動(dòng)，氣行則血行，心氣不足，推動(dòng)無力，則血行不暢，瘀血內(nèi)生，心脈瘀阻，此期以氣虛血瘀為標(biāo)。中期多屬氣陰兩虛兼血脈瘀阻證，治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為主，末期多屬心陽虛水泛證，治療當(dāng)以益氣溫陽、通經(jīng)利水為主。趙錫武[4]認(rèn)為：心藏神而舍脈，脈為血之府而諸血皆屬于心，血液之流行有恒一之方向，逆流則為病，若心陽旺盛，心血充盈，則血行流暢，否則血運(yùn)失?；亓髡系K，血流瘀積，造成腫脹及腹水，此即“血不利則為水”。朱明軍[5]教授認(rèn)為，本病病位在心，與肺脾肝腎密切相關(guān)；病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，以氣虛或陽虛或氣陰兩虛為本，瘀血、痰飲、水停為標(biāo)。氣虛運(yùn)血無力，陽虛氣化不利，而出現(xiàn)瘀血、痰飲、水停等標(biāo)實(shí)之候。在心衰發(fā)展過程中，心氣虧虛是病理基礎(chǔ)，血脈瘀滯是中心病理環(huán)節(jié)，常常兼有不同程度的水邪為患。

2 專方專藥

孫漫原等[6]觀察瓜蔞薤白半夏湯配合西藥治療CHF34例，療效滿意，建議對CHF屬痰濁壅塞、胸陽瘀阻證可以適用。楊彩麗等[7]觀察益氣養(yǎng)心通脈湯聯(lián)合西藥治療老年CHF36例顯示，治療組總有效率為94%，與對照組總有效率83%相比有顯著性差異(P<0.05)，有效的改善心力衰竭患者的心功能，緩解了臨床癥狀，明顯提高了左室射血分?jǐn)?shù)，改善了左心舒縮功能，提高了患者生活質(zhì)量，降低了復(fù)發(fā)再住院率，治療過程安全可靠，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)和毒副作用。李艷艷等[8]研究益氣強(qiáng)心法對慢性充血性心力衰竭患者心功能的影響，將治療組38例與對照組38例對照觀察，對照組予常規(guī)西藥，治療組在對照組常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用益氣強(qiáng)心煎劑，結(jié)果治療組38例，顯效19例，有效16例，無效3例，總有效率為92.1%。對照組38例，顯效14例，有效15例，無效9例，總有效率為76.3%。2組總有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。劉吉祥等[9]選擇慢性心衰患者100例，隨機(jī)分為西藥加溫陽復(fù)脈湯組(治療組)和單純西藥常規(guī)治療組(對照組)。療程為2個(gè)月，治療前后均觀察患者癥狀及檢測心臟B超。結(jié)果2組患者用藥2個(gè)月后，癥狀及心臟B超左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末容積指數(shù)(LVESVI)、左室舒張末容積指數(shù)(LVEDVI)均有所改善，治療組總有效率達(dá)98%；對照組總有效率達(dá)82%。2組比較差異有顯著性意義(P<0.05)，中西醫(yī)結(jié)合治療CHF能提高治愈率、減少復(fù)發(fā)率。劉剛[10]通過對用炙甘草湯治療35例慢性房顫合并慢性心衰的患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果：顯效l例，有效25例，無效9例，惡化0例?？傆行蕿?4.3%。表明炙甘草湯對慢性房顫合并CHF患者，除了可使其心悸癥狀減輕外，對心臟功能的改善也有較好的作用。

3 中成藥治療

近年來應(yīng)用中成藥治療也取得了很好的療效，羅仙亮等[11]觀察步長穩(wěn)心顆粒治療CHF合并室性早搏46例，研究顯示步長穩(wěn)心顆粒對充血性心力衰竭合并室性早搏具有較好的近期和遠(yuǎn)期療效，且無明顯副作用，雖療效稍差于胺碘酮，但臨床應(yīng)用安全性較高，尤其適用于心力衰竭合并緩慢心室率者。韓敏等[12]觀察益心舒膠囊治療CHF，在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上加用益心舒膠囊，每次3粒，每日3次口服，對照組只給常規(guī)抗心力衰竭治療，2組均用藥3個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)益心舒膠囊治療CHF在LVEF、6min步行距離方面有效率明顯高于對照組，在西藥治療基礎(chǔ)上，輔以益心舒膠囊具有良好的應(yīng)用前景。王士凱等[13]通過檢測鈉尿肽(BNP)及心功能，評價(jià)麝香保心丸在CHF中的治療效果。方法選擇慢性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ級(NYHA)患者71例，檢測BNP及心功能，分為麝香保心丸治療組(A組)37例(麝香保心丸、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、β受體阻滯劑、地高辛)和對照組(B組)34例(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、β受體阻滯劑、地高辛)，接受抗心力衰竭治療4個(gè)月后，重復(fù)檢測BNP及心功能。結(jié)果心衰有效治療后，2組BNP均有顯著下降(P<0.01)，其中A組下降率較B組顯著(P<0.05)；心功能改善也有顯著性差異。結(jié)論為麝香保心丸在CHF的治療中，療效肯定，可作為CHF的長期治療藥物之一。代國方等[14]觀察強(qiáng)心顆粒治療CHF的臨床療效。方法：將79例CHF患者隨機(jī)分為治療組(49例)與對照組(30例)。2組均予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組加用強(qiáng)心顆粒。療程3個(gè)月，觀察臨床療效、心電圖。結(jié)果：治療組心電圖心肌缺血療效有增高趨勢，臨床療效方面優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論：強(qiáng)心顆粒治療CHF療效顯著，明顯提高CHF患者的生活質(zhì)量。

4 中藥注射劑治療

許多中藥注射液對CHF都有很好的療效，陳克和[15]觀察生脈注射液治療CHF的36例的療效分析，取得了滿意的療效，治療組36例中顯效12例，有效19例，無效5例，總有效率為86.1%。認(rèn)為該藥確有改善心力衰竭癥狀，提高生活質(zhì)量的效果，未見不良反應(yīng)。夏清德等[16]觀察單硝酸異山梨酯聯(lián)合生脈注射液與門冬氨酸鉀鎂治療CHF72例，結(jié)果顯效39例，有效26例，無效7例，總有效率為90.27%，且未見明顯不良反應(yīng)。鄭東升等[17]觀察觀察川芎嗪注射液聯(lián)合參麥注射液治療糖尿病性冠心病心力衰竭的近期療效。方法：將120例糖尿病性冠心病心力衰竭患者心功能Ⅲ級～Ⅳ級者按數(shù)字表法隨機(jī)分為2組。對照組(60例)采用常規(guī)治療，治療組(60例)應(yīng)用川芎嗪注射液100 mg聯(lián)合參麥注射液60 mL靜脈輸注，每日1次，15 d為1個(gè)療程.觀察用藥前后心率(HR)、心排血量(CO)、LVEF和左室舒張末期壓力(LVEDP)等心功能參數(shù)及心功能分級、臨床癥狀和體征的變化，并觀察2組藥物不良反應(yīng)等。結(jié)果治療組總有效率達(dá)93.3%，優(yōu)于對照組的75.0%(P<0.01)；2組治療后LVEF、LVEDP均明顯改善，治療組藥物不良反應(yīng)比對照組少，無心臟毒性反應(yīng)，但臨床顯效病例起效時(shí)間比對照組長。結(jié)論：川芎嗪注射液聯(lián)合參麥注射液治療糖尿病性冠心病心力衰竭近期療效顯著，無明顯不良反應(yīng)，對嚴(yán)重的心力衰竭患者初期可加用小劑量洋地黃制劑，可縮短起效時(shí)間，增強(qiáng)療效。華新宇等[18]觀察三七總皂苷治療CHF的療效觀察，結(jié)果：治療組40 例，臨床治愈2 例，顯效17 例，有效18 例，無效3例，愈顯率為47.5%，對照組20 例，臨床治愈0例，顯效4 例，有效13 例，無效3 例，愈顯率為20%，治療組愈顯率優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組在治療過程中未見明顯不良反應(yīng)。研究顯示，三七總皂苷配合西藥常規(guī)治療心衰，不僅可以有效地改善患者的心功能和臨床癥狀，還可以改善患者的6 min步行距離，6 min 步行試驗(yàn)不但能評定患者的運(yùn)動(dòng)耐力，而且可預(yù)測患者預(yù)后，因此三七總皂苷可以更有效地降低患者的再次住院率而提高生存質(zhì)量。

5 實(shí)驗(yàn)研究

趙淑明等[19]探討葶藶生脈方治療壓力超負(fù)荷致CHF大鼠的作用機(jī)理。方法：采用腹主動(dòng)脈縮窄法建立CHF大鼠模型，隨機(jī)分為假手術(shù)組、模型組、葶藶生脈方高劑量組(簡稱高劑量組)、葶藶生脈方低劑量組(簡稱低劑量組)、心寶丸對照組(簡稱心寶丸組)，各組給予相應(yīng)處理因素4周后，采用放免法檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF—α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)，Motic 6.0圖象分析系統(tǒng)分析心肌膠原各積分?jǐn)?shù)(CVF)。結(jié)果：模型組與假手術(shù)組比較TNF-α、IL-6表達(dá)顯著增強(qiáng)(P<0.01)，CVF明顯升高；各治療組與模型組比較，TNF-α、IL-6表達(dá)顯著減弱(P<0.01)，CVF明顯降低，其中高劑量組明顯低于低劑量組和心寶丸組(P>0.01)。結(jié)論：葶藶生脈方可能通過抑制炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，調(diào)節(jié)心肌膠原代謝，從而阻止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善心功能，達(dá)到治療CHF的目的。姚成增等[20]觀察坎離顆粒對腹主動(dòng)脈縮窄致CHF大鼠膈肌疲勞速率的影響。方法：以腹主動(dòng)脈縮窄致CHF大鼠為研究對象，對其膈肌疲勞速率進(jìn)行觀測，并以坎離顆粒生藥12 g/kg每日1次灌胃干預(yù)8個(gè)療程，同時(shí)以開搏通3.375 mg/kg，每日1次灌胃作為對照。結(jié)果：腹主動(dòng)脈縮窄致CHF大鼠存在單位面積骨骼肌承受力的減少及膈肌疲勞速率的增加：開搏通、坎離顆粒預(yù)防給藥能改善上述病理變化，并觀察到坎離顆粒作用優(yōu)于開搏通。結(jié)論：坎離顆粒在改善腹主動(dòng)脈縮窄致CHF大鼠心功能的同時(shí)還能有效增加實(shí)驗(yàn)動(dòng)物膈肌肌條的抗疲勞程度，對骨骼肌功能的改善起有益作用。方海雁等[21]觀察苓桂術(shù)甘湯對CHF竭大鼠血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素-1及TNF-α、白細(xì)胞介素-1β(IL-1B)的影響。方法：采用冠狀動(dòng)脈結(jié)扎法復(fù)制CHF大鼠模型，于模型復(fù)制后第7周將大鼠隨機(jī)分成模型組，卡托普利組，苓桂術(shù)甘湯小(4.29 g/kg)、中(21.45 g/kg)、大(42.90 g/kg)劑量組，另設(shè)假術(shù)組，分別灌胃給藥，連續(xù)給藥4周后，腹主動(dòng)脈采血，采用放射免疫法測定各組大鼠血清AngⅡ、ET-1、TNF-α和IL-1β水平。結(jié)果：苓桂術(shù)甘湯小、中、大劑量組與卡托普利組AngⅡ、ET-1、TNF-α和IL-1β水平顯著下降，與模型組比較，差異具有顯著性(P<0.01)；苓桂術(shù)甘湯大劑量組TNF-α、IL-1β水平顯著低于卡托普利組(P<0.05)。結(jié)論：苓桂術(shù)甘湯能明顯降低CHF大鼠血清AngⅡ、ET-1、TNF-α和IL-1β水平，該方阻抑CHF大鼠心室重構(gòu)，改善CHF大鼠心臟舒縮性能作用與其抑制神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子過度表達(dá)密切相關(guān)。張金蘭等[22]通過觀察人參強(qiáng)心滴丸對CHF大鼠血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)含量的影響，探討其治療CHF的作用機(jī)制。方法：采用主動(dòng)脈縮窄法復(fù)制CHF大鼠模型，隨機(jī)分為假手術(shù)組、模型對照組、人參強(qiáng)心滴丸高、低劑量組和陽性藥心寶丸對照組。測定大鼠血漿ET-1、CGRP的含量。結(jié)果：與假手術(shù)組比較，模型組大鼠血漿ET-1含量明顯升高(P<0.01)，血漿CGRP含量顯著降低(P<0.01)。與模型組比較，各治療組均能降低ET-1含量，升高CGRP含量(P<0.01)。結(jié)論：人參強(qiáng)心滴丸通過調(diào)節(jié)CHF大鼠ET-1和CGRP的分泌和釋放以達(dá)到抗CHF的作用。

6 問題與展望

中醫(yī)藥治療CHF研究取得了豐碩的成果，尤其是在控制癥狀、改善心功能、降低病死率等方面，療效顯著。然而，目前中醫(yī)對心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)、辨證分型、藥物治療療效評價(jià)等缺乏客觀的、量化的、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不利于科研和藥物評價(jià)；大多數(shù)研究未按照嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)制定治療，缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)雙盲對照；臨床研究樣本量小，可重復(fù)性差。因此，今后努力的方向是大規(guī)模、多中心、隨機(jī)、對照的臨床研究，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論，真正促進(jìn)中醫(yī)學(xué)發(fā)展。其次，對中醫(yī)藥治療本病的機(jī)理研究仍處于較低水平，多集中于神經(jīng)內(nèi)分泌以及血流動(dòng)力學(xué)方面，對心肌超微結(jié)構(gòu)、心肌細(xì)胞凋亡等分子水平的研究明顯不足。今后還需加強(qiáng)中醫(yī)對心衰治療標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化、規(guī)范化的研究，充分發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢以推動(dòng)中醫(yī)藥現(xiàn)代化的進(jìn)程。

[1] 張艷.慢性心衰的臨證辨治體會[D].長春第十次全國中醫(yī)心病學(xué)術(shù)年會論文集，2008：281～284.

[2]張艷.中醫(yī)對慢性心衰的中醫(yī)認(rèn)識與辨治[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，10(10)：77～78.

[3]馬金，張艷，禮海.從中醫(yī)“治未病”思想談慢性心衰的三級預(yù)防[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，4(10)：751～752.

[4]苗陽，吳夢瑋，荊魯，等.趙錫武治療充血性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13：37～38.

[5]李利鋒，朱明軍.朱明軍教授辨證治療慢性心衰經(jīng)驗(yàn)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，5(4)：291～294.

[6]孫漫原，成凱，王捷虹.瓜蔞薤白半夏湯配合西藥治療慢性心力衰竭34例[J].陜西醫(yī)學(xué)，2009，30(10)：1288～1289.

[7]楊彩麗，李忠吉，孫曉飛.益氣養(yǎng)心湯通脈湯聯(lián)合西藥治療老年慢性心力衰竭36例臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(20)：2402～2403.

[8]李艷艷，趙自冰.益氣強(qiáng)心法對慢性心力衰竭患者心功能的影響[J].河北中醫(yī)，2009，31(8)：1162～1163.

[9]劉吉祥，徐凡葉，張金燕.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭50例[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2010，(1)：1～2.

[10]劉剛.炙甘草湯治療慢性房顫并慢性心衰35例回顧性分析[J].中外健康文摘，2011，8(10)：410～411.

[11]羅仙亮，白懷生.步長穩(wěn)心顆粒治療慢性充血性心力衰竭合并室性早搏46例[J].陜西中醫(yī)，2009，30(2)：139～140.

[12]韓敏，江蓓湖，江洪，等.益心舒膠囊治療慢性心力衰竭的臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管雜志，2009，7(7)：763～764.

[13]王士凱，印建榮，劉東華，等.麝香保心丸對慢性心衰的治療作用研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，(3)：352～353.

[14]代國方，楊素娟.強(qiáng)心顆粒治療慢性心衰49例[J].光明中醫(yī)，2011，26(3)：504～505.

[15]陳克和.生脈注射液治療慢性心力衰竭36例療效分析[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，18(3)：155～156.

[16] 夏清德，王軍香，朱小琴，等.單硝酸異山梨酯聯(lián)合生脈注射液與門冬氨酸鉀鎂治療心力衰竭72例[J].甘肅中醫(yī)，2009，22(6)：23～24.

[17]鄭東升，陳榮明.川芎嗪及參麥注射液治療糖尿病性冠心病心力衰竭60例臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，8(4)：400.

[18]華新宇，張令令，楊慶堂.三七總皂苷治療慢性心力衰竭的療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(6)：1122.

[19]趙淑明，郭秋紅，張志良，等.葶藶生脈方對慢性心衰大鼠血清腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6及心肌膠原的影響[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2010，1：153～154.

[20]姚成增，蔣梅先，方大正.坎離顆粒對腹主動(dòng)脈縮窄致慢性心衰大鼠膈肌疲勞速率的影響[J].江蘇中醫(yī)藥，2010，42(3)：74～76.

[21]方海雁，黃金玲，桑方方，等.苓桂術(shù)甘湯對慢性心衰竭大鼠AngⅡ、ET-1、TNF-α和IL-1β的影響[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，29(2)：53～55.

[22]張金蘭，張搖輝，鮑新民，等.人參強(qiáng)心滴丸對慢性心衰大鼠血漿ET-1和CGRP的影響 [J].河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2011，26(1)：36～37.