CT對(duì)不典型結(jié)核的診斷及鑒別診斷

孫東杰

肺結(jié)核是人類(lèi)的一種古老的疾病，它是人類(lèi)的重要死因之一，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，病死率逐漸下降，肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，不同類(lèi)型的原發(fā)綜合征，粟粒型肺結(jié)核等，此時(shí)在診斷上不難確診。但在不常見(jiàn)的部位發(fā)生肺結(jié)核時(shí)，因臨床表現(xiàn)不十分明顯，這時(shí)診斷上則較為不易。雖然自五十年代以來(lái)應(yīng)用恰當(dāng)?shù)目菇Y(jié)核化學(xué)藥物治療使肺結(jié)果的病死率下降十分明顯，但近年來(lái)該病的發(fā)病率又呈上升態(tài)勢(shì)［1］?，F(xiàn)將我院收治的63例不典型肺結(jié)核的CT表現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年至2011年收治肺結(jié)核63例，均經(jīng)臨床證實(shí)為不典型肺結(jié)果，男43例，女20例，年齡范圍在18～68歲之間。患者咳嗽32例，低熱33例，咯血或痰中帶血絲23例，胸痛乏力30例。在這些患者中有12例是經(jīng)纖支鏡病檢得到證實(shí)，還有20例是應(yīng)用CT導(dǎo)向經(jīng)皮肺穿刺活檢的，經(jīng)手術(shù)病理確認(rèn)的有12例，經(jīng)支氣管肺泡灌洗液涂片、培養(yǎng)、刷檢陽(yáng)性患者13例，還有11例是根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)如紅細(xì)胞沉降率、PPD，CR以及 拍CT片而得到證實(shí)的。上述患者均經(jīng)有效的抗肺結(jié)核治療，治療時(shí)間達(dá)半年后患者復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶得到良好的吸收，有的則痊愈。

1.2 儀器與方法 所有患者行CT檢查，其中50例在進(jìn)行平掃后再給予強(qiáng)掃。儀器型號(hào)采用GE 16層螺旋CT機(jī)，掃描范圍:自胸頂部至肺底部，掃描參數(shù)為層厚5 mm，螺距1.5 mm。強(qiáng)掃造影劑80～100 ml，2 ml/s，高壓注射器團(tuán)注增強(qiáng)，在靜脈期，動(dòng)脈期，延遲期掃描。

2 結(jié)果

2.1 葉、段實(shí)變或不張 左肺上葉5例，左肺下葉4例，右肺中葉10例，右肺中葉其中有6例表現(xiàn)為肺不張，在中間段支氣管有縱隔淋巴結(jié)腫大，誤診為中心型肺癌4例。病變區(qū)表現(xiàn)為葉、段有實(shí)質(zhì)的變性，并且密度十分不均勻，部分表現(xiàn)為支氣管氣相。

2.2 成人原發(fā)肺結(jié)核 縱隔淋巴結(jié)腫大12例，其中6例分布于中上縱隔，淋巴結(jié)融合成大的團(tuán)塊影，CT平掃考慮縱隔腫瘤可能性大;6例以肺門(mén)淋巴結(jié)腫大為主，5例肺內(nèi)呈小片狀影，CT強(qiáng)掃呈環(huán)形強(qiáng)化11例，并呈淋巴結(jié)液化壞死狀態(tài)，CT診斷為肺結(jié)核。

2.3 肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié) 6呈上葉前段，3例呈上葉尖后段，有下葉背段為3例，下葉后基底段為6例，右肺中葉2例，圓形或卵圓形，直徑2.0～3.5 cm，淺分葉7例，4例邊緣光整，有長(zhǎng)毛刺8例，6例呈與胸膜粘連狀，空洞7例，周?chē)l(wèi)星灶3例。行強(qiáng)掃結(jié)果是呈均勻強(qiáng)化9例，不均勻強(qiáng)化7例，誤診8例，提示炎癥3例。

2.4 毛玻璃樣病變 在本組中，有18例多發(fā)在兩肺下葉為主，病灶為毛玻璃密度狀，同時(shí)有少量斑點(diǎn)狀影和斑片狀，2例還有空洞形成。有4例被誤診為支氣管擴(kuò)張并感染，有15例誤診為支氣管肺炎，3例診斷為肺結(jié)核。

3 討論

結(jié)核病的診斷以痰液檢查結(jié)核菌為主要方法，CT不難診斷，然而不典型肺結(jié)核的CT改變，就常常容易被誤診，因此認(rèn)識(shí)肺結(jié)核的不典型影像學(xué)改變是必要的。這些不典型改變概括起來(lái)主要有以下幾種。(l)不典型的原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核最常見(jiàn)于兒童，近年來(lái)成年人原發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)病率有增高趨勢(shì)，有人稱成人原發(fā)性肺結(jié)核為不典型肺結(jié)核。原因是:①發(fā)病部位不同:繼發(fā)性肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖段、下葉背段，而原發(fā)性肺結(jié)核常累及上葉前段及下肺野。②肺內(nèi)部變合并門(mén)淋巴結(jié)腫大時(shí)，容易首先想到肺癌合并肺門(mén)淋巴轉(zhuǎn)移。③肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核易誤診為淋巴、結(jié)核病、肺癌或轉(zhuǎn)移癌?？v隔淋巴結(jié)核，右側(cè)多于左側(cè)，圍繞氣管及隆突分布。前縱隔淋巴結(jié)核，特別是包繞大血管時(shí)，極易誤診為淋巴瘤。④氣管支氣管淋巴結(jié)結(jié)核破潰穿人鄰近支氣管后肺內(nèi)播散，使其CT表現(xiàn)復(fù)雜化。②不典型粟粒性肺結(jié)核病患者中，有典型改變者57.9%，有相當(dāng)數(shù)量患者粟粒陰影為局限型，其病灶大小不等。此外，粟粒性肺結(jié)核伴羊質(zhì)網(wǎng)狀改變亦是其不典型改變。③不典型結(jié)核球一般認(rèn)為肺結(jié)核球多小于3 cm，4 cm以上的結(jié)核球誤診率比較。此外呈分葉狀、毛刺狀和胸膜外粘連帶影像的結(jié)核球亦容易誤診為肺癌。結(jié)核球直徑越二呈分葉征者越多，與大結(jié)核瘤的形成多為病灶融合所致有關(guān)。少數(shù)結(jié)核球呈多發(fā)性，邊光，易誤診為轉(zhuǎn)移瘤。④。不典型的結(jié)核空洞，常在空洞四周有厚干酪圍繞，且可使洞腔呈偏心性，空洞內(nèi)緣有多個(gè)結(jié)節(jié)突起或小島樣形成，以及空洞周?chē)醒仔哉尺B如毛刺狀，易誤診為癌性空洞。

不典型肺結(jié)核影像學(xué)上顯示也不典型，主要是針對(duì)痰菌陰性的肺結(jié)核病患者。究其根源括機(jī)體免疫力情況、結(jié)核細(xì)菌量和毒力的大小以及抗生素是否合理應(yīng)用等有關(guān)，因此，在診斷上比較困難，其不典型性還有多種表現(xiàn)。

3.1 葉、段實(shí)變或不張 本組發(fā)生在右肺中葉的病例呈中葉致密影狀，發(fā)生在中葉的則體積縮小且呈葉間裂向內(nèi)凹陷，中葉支氣管狹窄，在其附近還表現(xiàn)出腫大淋巴結(jié)壓迫，看上去與中心型肺癌易混淆，如果檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)其他肺野有支氣管播散，強(qiáng)掃腫大淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化，此時(shí)在診斷上依靠鏡檢證實(shí)。

3.2 成人原發(fā)肺結(jié)核 應(yīng)注意與縱隔腫瘤、淋巴瘤鑒別?？v隔腫瘤尤其是惡性腫瘤主要包圍縱隔的大血管，互相界限不十分清楚，還受累血管間隙淋巴結(jié)。強(qiáng)化明顯，而結(jié)核多呈環(huán)行強(qiáng)化，與大血管分界多清晰。以肺門(mén)淋巴結(jié)腫大為主的病例應(yīng)注意與中心型肺癌鑒別診斷，這種表現(xiàn)的結(jié)核以中青年為主要人群。有助于鑒別的表現(xiàn)是發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)原發(fā)病灶、偶見(jiàn)淋巴結(jié)鈣化、環(huán)形強(qiáng)化等表現(xiàn)。

3.3 肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)結(jié)核 結(jié)節(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化，常見(jiàn)鈣化，有新月形空洞，周?chē)€有衛(wèi)星灶［2］。在周?chē)头伟┑腃T多有短毛刺，空泡，胸膜凹陷征等征象。

3.4 毛玻璃樣病變 毛玻璃樣病變可出現(xiàn)在結(jié)核病的炎癥的早期，或者在病變惡化時(shí)侯，但臨床上多常見(jiàn)于支氣管感染病變、肺炎、肺出血疾病，有毛玻璃樣病變不合并空洞時(shí)，此時(shí)缺乏結(jié)核病特點(diǎn)，此時(shí)結(jié)核病在診斷就鹽分困難。

總之，不典型肺結(jié)核在影像學(xué)上表現(xiàn)是各種各樣的，與肺癌、肺炎、支氣管感染等在鑒別診斷上較為困難，一旦出現(xiàn)上述影像表現(xiàn)時(shí)應(yīng)聯(lián)想到結(jié)核的可能，還要需臨床檢查結(jié)合等檢查進(jìn)一步確診。

［1］ 袁吉欣，湯艷，王志永.螺旋CT在繼發(fā)性肺結(jié)核與肺癌鑒別診斷中的價(jià)值.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011，19(10):2024-2027.

［2］ 李媛，楊志剛.孤立性肺結(jié)節(jié)CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特點(diǎn)及其病理學(xué)基礎(chǔ).華西醫(yī)學(xué)，2008，23(1):185-186.