CT引導(dǎo)下臭氧聯(lián)合膠原酶治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察

馬成果 王金梅

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)為臨床常見病，常引起腰腿疼痛，嚴重者可影響患者的正常生活及工作。臨床上將其治療方法分為非手術(shù)保守治療和手術(shù)治療，研究表明諸如牽引、熏蒸、藥物、針灸推拿等非手術(shù)治療可使突出物有不同程度的縮?。?，2］，但均獲得了一定的近期療效，遠期療效往往較差，容易復(fù)發(fā)。微創(chuàng)介入治療，如膠原酶化學(xué)溶解術(shù)［3］和臭氧消融術(shù)［4］等，因具有微創(chuàng)、安全、療效確切及不影響椎管內(nèi)正常結(jié)構(gòu)等優(yōu)點，而得到骨科醫(yī)師的廣泛關(guān)注。我院共收治的72例患者，均采用臭氧注射聯(lián)合膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 以我院2010年1月至2011年5月收治的72例腰椎間盤突出患者為觀察對象，其中男38例，女34例;年齡21～75歲，平均(45.5±6.8)歲;病程3個月 ～5.5年，平均(2.1±0.2)年;病變類型:多間隙病變30例，單間隙病變42例，纖維環(huán)完整型35例，纖維環(huán)破裂型37例。所有患者術(shù)前均經(jīng)CT或MRI及臨床確診;具有典型的LDH的臨床癥狀和體征，符合腰椎間盤突出癥診斷標準［5］;身體整體狀況良好、無重大疾病;排除合并腰脊柱滑脫、腰椎結(jié)核、強直性脊柱炎、腰椎壓縮性骨折、骨性椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、椎體滑脫等患者。

1.2 治療方法

1.2.1 臭氧盤內(nèi)注射 患者取俯臥位，對病變椎間盤行常規(guī)CT掃描，準確定位病變椎間盤位置以確定進針深度、進針夾角、旁開距離、機架傾角，并于體表測量出進針點后，經(jīng)從側(cè)后方經(jīng)“安全三角區(qū)”穿刺進入椎間盤。首先進行常規(guī)消毒和麻醉，根據(jù)已確定的進針夾角、進針深度等參數(shù)，用短斜面穿刺針緩慢刺入椎間盤內(nèi)，待到穿刺至進針深度范圍內(nèi)時，若有輕微空虛感，則停止穿刺，用CT掃描核準是否刺準靶點，若進針過程中有阻力，可適當調(diào)整進針角度，并通過CT掃描實時監(jiān)測針尖位置，逐步調(diào)整進針方向。CT掃描核實針尖已刺入靶點后，用注射器抽取濃度為40～60 μg/ml的臭氧5～20 ml緩慢反復(fù)注入椎間盤內(nèi)，隨后行CT掃描，經(jīng)掃描觀察臭氧在盤內(nèi)分布存留情況，并根據(jù)掃描影像把椎間盤分為纖維環(huán)完整型和纖維環(huán)破裂型。

1.2.2 膠原酶盤外注射 注射臭氧時間隔30 min后，在CT掃描引導(dǎo)下，用短斜面穿刺針從患側(cè)病變椎間隙中點旁開0.5～0.8 cm小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)進針，有明顯落空感時說明已突破黃韌帶，在經(jīng)CT掃描確證針尖是否達到硬膜外腔側(cè)隱窩處。注射膠原酶前，若注氣有無阻力、回吸無血液和腦脊液、注入試驗量利多卡因后10 min無脊麻現(xiàn)象及其他不良反應(yīng)，再將將600～1200U膠原酶融于2 ml生理鹽水，緩慢注入突出物內(nèi)。

1.2.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均使用抗生素3～5 d，防止術(shù)后感染，臥床休息24 h以上，住院觀察5～7 d，6個月內(nèi)避免較高強度體力勞動。72例患者均獲得6個月隨訪，隨訪1個月和6個月后，分別進行臨床療效評價。

1.3 療效評定標準 參照改良的Macnab標準［6］進行療效評定:疼痛消失，無運動功能受限，恢復(fù)正常工作和活動為優(yōu);偶有疼痛，能做輕工作為良;有些改善，但仍有疼痛，不能工作為可;有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，需進一步手術(shù)治療為差。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 本組72例患者術(shù)后1個月和6個月隨訪，經(jīng)CT復(fù)查評定療效結(jié)果如下:術(shù)后1個月:優(yōu)42例(58.33%)，良 21 例(29.17%)，可 5 例(6.94%)，差 4 例(5.56%)，優(yōu)良率為88.50%。4例療效W為差的患者均為游離型巨大突出，均行二次注射臭氧膠原酶手術(shù)，二次手術(shù)后1個月，1例達到優(yōu)，3例達到良后達到良。術(shù)后6個月:優(yōu)45例(62.50%)，良 24 例(33.33%)，可 3例(4.17%)，優(yōu)良率達95.83%。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況 72例患者中，有2例出現(xiàn)過敏反應(yīng)，而引起視物模糊、視力下降，經(jīng)對癥治療1個月后恢復(fù);2例注射后出現(xiàn)疼痛加重等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，在服用止痛藥同時，經(jīng)脫水、神經(jīng)營養(yǎng)治療3 d后緩解;1例于注射后出現(xiàn)椎間隙感染，經(jīng)消炎、神經(jīng)營養(yǎng)治療2個月后恢復(fù)正常。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.94%(5例)，癥狀均較輕，經(jīng)對癥治療后均減輕或恢復(fù)正常。

3 討論

腰椎間盤突出癥患者以長期反復(fù)腰腿痛為主要特征，其病理機制為椎間盤變性，髓核突出壓迫周圍的脊髓血管的漫畫軟組織和神經(jīng)根，引起軟組織水腫、釋放炎癥介質(zhì)，從而產(chǎn)生無菌性炎癥而引起疼痛。臭氧是一種強氧化劑，可快速氧化分解髓核組織內(nèi)的蛋白質(zhì)及多糖，從而使髓核滲透壓降低而失水，達到消除或減輕神經(jīng)根的壓迫的目的，同時臭氧本身也具有抗炎和鎮(zhèn)痛作用。膠原酶是一種從微生物發(fā)酵液中提取的膠原蛋白水解酶，可選擇性地溶解髓核中的膠原蛋白，將其分解分解為脯氨酸、羥脯氨酸等氨基酸，而被血漿中和吸收，由于椎間盤中髓核的主要成份為膠原組織，故該酶不對其他蛋白質(zhì)及神經(jīng)造成損傷［7］。其作用機理與臭氧類似，也是通過縮小或根除髓核突出物，解除其對脊神經(jīng)根的壓迫而換總結(jié)疼痛癥狀。臭氧加用膠原酶溶解術(shù)治療椎間盤突出癥在國內(nèi)外已得到了廣泛應(yīng)用［8］。

臭氧聯(lián)合膠原酶化學(xué)溶解術(shù)通過臭氧對盤內(nèi)髓核的充分氧化和膠原酶對突出物的充分溶解，二者協(xié)同作用于髓核突出物，增強了治療的針對性和互補性，使其快速縮小乃至消失，提高了LDH治療的整體療效。同時由于臭氧半衰期短，作用迅速，可降低膠原酶注射后盤內(nèi)壓升高而導(dǎo)致的術(shù)后一過性加重的發(fā)生率，而膠原酶又可彌補臭氧作用迅速帶來的遠期療效不佳的不足，二者優(yōu)勢疊加，是目前公認的療效顯著的治療LDH的方法。但二者聯(lián)合應(yīng)用時，嚴格篩選適應(yīng)癥、熟練掌握操作技術(shù)精確控制臭氧和膠原酶用量對手術(shù)的成功至關(guān)重要，本研究中考慮到臭氧的半衰期是20 min，為避免臭氧注射后對酶活性的影響，我們選擇注射臭氧30 min后在注射膠原酶。我院在應(yīng)用臭氧聯(lián)合膠原酶化學(xué)溶解術(shù)的同時，借助CT定位導(dǎo)向可保證術(shù)中精確穿刺，實時監(jiān)測注射針頭所在位置，從而避免損傷硬膜囊及神經(jīng)根，減少術(shù)后并發(fā)癥。

［1］ 岳壽偉.腰椎間盤突出癥的非手術(shù)治療.2版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003:131.

［2］ 袁君君，錢明，王希.護理干預(yù)對腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)的影響.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(29):62-63.

［3］ Sussman BJ，Bromley JW，Gomez JC.Injection of collagenase in the treatment of herniated lumbar disk.Initial clinical report.JAMA，1981，245:730.

［4］ Muto M，Andreula C，Leonardi M.Treatment of hemiated lumbar disc by intradiscal and iniraforaminal oxygen ozone(O2 O3)injection.J Neuroradiol，2004，31(3):183-189.

［5］ 胡有谷.腰椎間盤突出癥.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:362.

［6］ Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of nerve root involvementin sixty eight patients.J Bone Joint Surg(Am)，1971，53:891-892.

［7］ 黃桂明，郭健，張瑞桃，等.膠原酶臭氧聯(lián)合注射治療腰椎間盤突出癥246例療效分析.頸腰痛雜志，2008，2(29):143-144.

［8］ 張濤，劉貴超.CT導(dǎo)引下穿刺臭氧膠原酶化學(xué)溶解術(shù)聯(lián)合治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7(23):147-148.