63例危重癥患者氣管插管的配合及護(hù)理

蔣國鳳

氣管插管是臨床搶救危重癥患者必不可少的方法之一，在清除呼吸道分泌物、防止誤吸或窒息、解除呼吸道梗阻、維持氣道通暢、保證充分供氧、糾正二氧化碳蓄積以及對(duì)危重癥患者呼吸循環(huán)的搶救、復(fù)蘇等治療中發(fā)揮著重要作用。2009年1月至2011年12月我科對(duì)63例危重癥患者氣管插管實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月至2011年12月，我科收治氣管插管患者63例，男38例，女25例，年齡18～65歲，氣管插管留置時(shí)間2～46 d。有機(jī)磷中毒26例，腦出血21例，顱腦損傷術(shù)后13例，急性心肌梗死2例，格林-巴利綜合征1例。所有病例均采用經(jīng)口腔氣管插管連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，通氣時(shí)間為1～14 d。

1.2 結(jié)果 本組病例63例，搶救成功53例，死亡10例，搶救成功率84.1%。

2 氣管插管的配合

2.1 插管前準(zhǔn)備 患者去枕仰臥，肩背部墊高5～10 cm，頭低，充分暴露聲門。清除口鼻、咽喉部分泌物、血液或胃返流物，取下義齒，檢查有無牙齒松動(dòng)，松動(dòng)明顯可拔除，尤其是左側(cè)上齒1～4顆，以防插管時(shí)脫落墜入。插管前如患者呼吸不佳，缺氧嚴(yán)重，可通過連接面罩的簡易呼吸器正壓高濃度給氧人工呼吸后再行氣管插管。

2.2 插管后觀察導(dǎo)管是否有氣體隨呼吸進(jìn)出，或用簡易人工呼吸器壓入氣體觀察胸廓有無起伏，或聽診兩肺有無對(duì)稱的呼吸音以確定導(dǎo)管已在氣管內(nèi)。

2.3 用膠布把氣管導(dǎo)管與牙墊固定在一起，并牢固固定于口部四周及面頰皮膚。向?qū)Ч軞饽易⑷肟諝?～5 ml，打開呼吸機(jī)待醫(yī)生調(diào)好各種參數(shù)接上患者。

3 護(hù)理措施

3.1 病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率、血壓及血?dú)庵笜?biāo)，密切觀察呼吸頻率、深淺度、方式，觀察皮膚黏膜顏色等。嚴(yán)格交接班，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

3.2 基礎(chǔ)護(hù)理

3.2.1 做好口腔護(hù)理 一般插管時(shí)間以不超過72 h為宜，對(duì)于保留氣管插管12 h以上的患者，根據(jù)痰培養(yǎng)及口腔情況，選用適宜漱口液，每4 h進(jìn)行1次口腔護(hù)理，必要時(shí)用無菌生理鹽水沖洗口腔。

3.2.2 保持病室空氣清新 定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)溫度18℃ ～20℃，相對(duì)濕度保持在70%，并減少探視人員[1]。

3.2.3 保證充足的液體入量 按醫(yī)囑給予液體輸入，液體入量保持每日2500～3000 ml。

3.2.4 翻身叩背 根據(jù)病情選擇合適體位，定時(shí)翻身，吸痰前后叩背，使痰液從周邊肺野流向中心氣道，便于吸出。一般每2 h翻身叩背1次，使肺臟振動(dòng)，痰液易于排出。每2 h更換臥位，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

3.3 置管時(shí)護(hù)理

3.3.1 做好插管前準(zhǔn)備 呼吸困難或呼吸停止患者應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇，同時(shí)做好氣管插管準(zhǔn)備，以免因插管而增加患者缺氧時(shí)間。

3.3.2 選擇合適的氣管導(dǎo)管 根據(jù)患者的年齡、性別、身材、插管的途徑選擇導(dǎo)管及用物[2]。氣管導(dǎo)管口徑要合適，導(dǎo)管過細(xì)時(shí)氣道阻力大，二氧化碳容易蓄積，導(dǎo)管移動(dòng)易引起喉頭水腫;導(dǎo)管過粗易壓迫聲帶及氣管壁黏膜，造成缺血損傷。

3.3.3 注意插管深度 保持氣管插管下端在氣管分叉上1～2 cm，一般成人插管深度為22～23 cm。插管過深可導(dǎo)致一側(cè)肺不張，插管過淺易使導(dǎo)管脫出[3]。

3.3.4 妥善固定導(dǎo)管 插管成功后要妥善固定導(dǎo)管，并保持清潔，膠布每日更換一次。為了便于吸痰及減少氣道無效腔，體外管道留置不可過長，一般于牙墊上3 cm處剪斷導(dǎo)管。每天測(cè)量并記錄牙墊至門齒及牙墊至導(dǎo)管邊緣的距離。

3.3.5 導(dǎo)管氣囊充氣 在使用呼吸機(jī)時(shí)導(dǎo)管氣囊必須充氣，以保證潮氣量。氣囊充氣要緩慢，充氣量為5～10 ml。每隔3～4 h定時(shí)將氣囊放氣1次，每次3～5 min，以防止局部壓迫時(shí)間長造成氣管黏膜潰瘍或壞死[4]。放氣前先吸凈氣道內(nèi)、口鼻腔、咽喉部的分泌物，預(yù)防分泌物誤入氣道導(dǎo)致患者劇烈嗆咳、吸入性肺炎甚至窒息。

3.4 呼吸道護(hù)理

3.4.1 保持呼吸道通暢 正確有效的吸痰是維持呼吸道通暢、保證氧供和提高血氧飽和度的有效措施[5]。吸痰應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，先吸導(dǎo)管內(nèi)后吸口鼻分泌物，吸痰前后高濃度吸氧1～2 min。吸痰時(shí)間不可過長，一般不超過15 s/次，兩次吸引間隔時(shí)間為1～3 min，以免加重患者缺氧和引起顱內(nèi)壓升高[6]。吸痰動(dòng)作宜輕柔，吸引負(fù)壓不要太大，禁止上下多次長時(shí)間吸引，以免損傷氣道黏膜引起出血。注意觀察痰量、顏色、粘稠度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并給予相應(yīng)處理。

3.4.2 呼吸道濕化 氣管切開的患者失去濕化功能，容易造成大量痰液結(jié)痂而不利于痰液吸出，導(dǎo)致痰阻氣道、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。常采用下列方法濕化[7]:①間歇濕化法:生理鹽水500 ml加慶大霉素12萬U，每次吸痰后緩慢注入氣管2～5 ml，每日總量約200 ml，也可間斷使用蒸氣吸入器、霧化器做濕化。②持續(xù)濕化法:以輸液方式將濕化液通過頭皮針緩慢滴入氣管內(nèi)，滴速控制在每分鐘4～6滴，每晝夜不少于200 ml，濕化液中可根據(jù)需要加入抗生素或其他藥物。

3.4.3 留取痰標(biāo)本 遵醫(yī)囑行痰培養(yǎng)檢測(cè)，正確留取痰標(biāo)本，根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素并觀察用藥后的療效及反應(yīng)。

3.5 拔管的護(hù)理 拔管前，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽訓(xùn)練，并在拔管前注意吸凈口、鼻、氣管內(nèi)分泌物，同時(shí)要充分吸氧后再拔管。拔管時(shí)，應(yīng)將吸痰管放入氣管導(dǎo)管內(nèi)并超出導(dǎo)管遠(yuǎn)端，然后保持負(fù)壓邊吸邊拔，一同拔出。拔管后，立即面罩給氧，密切觀察病情變化，注意患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，保持呼吸道通暢，必要時(shí)準(zhǔn)備好重新插管裝置在床旁備用。

3.6 心理護(hù)理 由于氣管插管的患者言語不便，操作過程中遇到不適當(dāng)或其他特殊情況時(shí)不能用語言表達(dá)，往往會(huì)引起不安和焦慮[8]，護(hù)理人員要做好耐心的解釋工作，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合醫(yī)療護(hù)理，早日恢復(fù)健康。

4 小結(jié)

氣管插管是危重癥患者搶救成功的關(guān)鍵措施之一。筆者認(rèn)為，做好危重癥患者氣管插管的配合及護(hù)理，有利于清除氣道內(nèi)分泌物，防止誤吸或窒息，解除呼吸道梗阻，維持氣管通暢，保證充分供氧，糾正二氧化碳蓄積，為進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣及氣管內(nèi)給藥提供了條件。

[1]單萍，張歲月，張晶.氣管支架置入術(shù)術(shù)前氣管插管的護(hù)理.華北煤碳醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，11(2):243-234.

[2]梅莉莉.腦外科患者術(shù)后氣管插管護(hù)理分析.醫(yī)藥前沿，2011，1(18):36-37.

[3]宋艷麗.氣管插管的護(hù)理.中國健康月刊，2011，30(8):216-217.

[4]王霞珠，朱海萍，黃嘯.氣管插管護(hù)理體會(huì).臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(4):193-193.

[5]張玉梅，韓春芳，張國霞.新生兒氣管插管30例術(shù)后分析.齊魯護(hù)理雜志，2009，15(15):111-112.

[6]王巖.38例氣管插管的護(hù)理.中外健康文摘，2011，8(8):741-742.

[7]李興俠.不同患者緊急氣管插管的護(hù)理配合體會(huì).河北醫(yī)藥，2008，30(9):1433-1434.

[8]許諾云，黃曉燕，陳綺美.經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理的研究進(jìn)展.現(xiàn)代醫(yī)院雜志，2008，8(4):1350-1351.