剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠10例臨床分析

肖麗

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠10例臨床分析

肖麗

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(CSP)是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，胎盤在瘢痕處粘連、植入、甚至穿透子宮引起嚴(yán)重的妊娠不良結(jié)局。是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是異位妊娠中罕見(jiàn)的一種。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的增高呈上升趨勢(shì)。如果誤診為早孕而行人工流產(chǎn)時(shí)則易發(fā)生子宮破裂，術(shù)中大出血，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命或?qū)е禄颊邌适芰ΑＨ绾胃玫卣J(rèn)識(shí)和防范此風(fēng)險(xiǎn)是婦產(chǎn)科醫(yī)生面臨的重要問(wèn)題，現(xiàn)將我院診治的10例患者報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月至2012年1月我院收治住院的CSP患者10例，患者年齡26～35歲、平均30.33歲;孕次(含本次)2～7次、平均4.40次;停經(jīng)38～76 d、平均

52.5 d;距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間11個(gè)月～6年、平均3.5年;剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次、平均1.10次(2例剖宮產(chǎn)2次);藥物流產(chǎn)后出血不止1例，其余患者均有停經(jīng)后陰道出血，經(jīng)B超檢查宮腔內(nèi)及宮頸無(wú)妊娠囊，在子宮峽部前壁肌層探及孕囊、不均質(zhì)團(tuán)塊，孕囊與膀胱間肌層變薄，彩色多普勒血流成像在孕囊滋養(yǎng)層周邊見(jiàn)低阻、高速的環(huán)狀血流信號(hào)、附件區(qū)未見(jiàn)包塊，血β-HCG為804～6 376 U/L。

1.2 治療方法 所有患者經(jīng)診斷為CSP后均給予藥物保守治療和宮腔鏡下清宮術(shù)，治療前均常規(guī)作血、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等輔助檢查，無(wú)禁忌證，患者先予口服米非司酮300 mg，每次50 mg，每12 h1次，首劑加倍，同時(shí)行甲氨蝶呤(MTX)20 mg靜脈滴注，1次/d，連用5 d。每周復(fù)查血 β-HCG、血常規(guī)及彩超。待血β-HCG降至1000 U/L內(nèi)，B超提示病灶處血流稀疏時(shí)，在備血、作好開(kāi)腹準(zhǔn)備后在B超監(jiān)測(cè)宮腔鏡下行清宮術(shù)，將清出組織送病檢。

2 結(jié)果

3 討論

CSP的確切病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與手術(shù)所致子宮內(nèi)膜損傷、修復(fù)不全、血供減少、剖宮產(chǎn)切口愈合不良、內(nèi)膜及肌層缺損有關(guān)。發(fā)病機(jī)制可能是胚胎通過(guò)穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙著床而引起。由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁［1］。

CSP早期與其他異位妊娠一樣有停經(jīng)、陰道出血、也有患者無(wú)癥狀。血β-HCG增高，彩色多普勒超聲一般能發(fā)現(xiàn)瘢痕部位增大的子宮峽部有一妊娠囊或混合性包塊，周邊血流豐富;孕囊與膀胱間肌壁菲薄。

確診CSP患者須立即終止妊娠，治療目的是殺滅胚胎，排出妊娠囊，保留生育功能，因盲目刮宮常導(dǎo)致難以控制的大出血，故禁忌應(yīng)用。本組中有8例在用藥物保守治療后再行B超監(jiān)測(cè)宮腔鏡下清宮術(shù)取得了較好的效果。米非司酮是孕激素受體拮抗劑，有較強(qiáng)的抗孕酮作用，可使絨毛組織及蛻膜壞死，內(nèi)源性前列腺素釋放，可是宮頸組織膠原纖維降解，宮頸軟化，易于清宮。甲氨蝶呤(MTX)為一種葉酸拮抗劑，可抑制細(xì)胞內(nèi)的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，從而使滋養(yǎng)細(xì)胞死亡。致胚胎發(fā)育停止、壞死，便于清宮時(shí)妊娠物的清除，減少術(shù)中出血。且宮腔鏡下清宮在直視下進(jìn)行操作，可徹底清除妊娠組織，還可對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，同時(shí)在B超監(jiān)護(hù)下保證了手術(shù)的安全和質(zhì)量。本組結(jié)果顯示藥物保守治療和宮腔鏡下清宮術(shù)不良反應(yīng)少，治療效果滿意，是一種經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、安全、有效的保守治療方法，但治療時(shí)間較久，且需警惕藥物治療期間隨時(shí)可能突發(fā)陰道大出血，本組有2例患者在治療過(guò)程中陰道大量出血而行急診開(kāi)腹瘢痕部位妊娠物清除術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)。這2例患者術(shù)前彩色多普勒超聲檢查均提示妊娠囊向漿膜外凸起，且孕囊滋養(yǎng)層周邊可見(jiàn)豐富血流信號(hào)，因此對(duì)于CSP患者的治療方式應(yīng)因人而異。有作者［2］認(rèn)為術(shù)前明確診斷的CSP患者，可先行子宮動(dòng)脈栓塞，24～48 h內(nèi)行清宮術(shù)，無(wú)一例大出血且都保留了子宮。但該方法技術(shù)要求高，費(fèi)用貴，并發(fā)癥多，僅在有條件的醫(yī)院開(kāi)展，不適合基層醫(yī)院使用。

［1］ RyanGL，QuinnTJ，SyropCH，et al.Placentaaccretapostpartum.ObstetGynecol，2002，100(5):1069-1072．

［2］ 金力，范光升，郎景和.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的早期診斷和治療．生殖與避孕，2005，25(10):630-634．

434400湖北省石首市婦幼保健院

10例患者中8例患者經(jīng)藥物保守治療待血β-HCG降至1000 U/L內(nèi)在B超監(jiān)測(cè)宮腔鏡下行清宮術(shù)，均一次清宮干凈，術(shù)后病理檢查見(jiàn)絨毛和蛻膜組織。血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間為20～51 d;2例行瘢痕部位妊娠物清除術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后血β-HCG迅速下降，治療效果滿意。術(shù)后1～2個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)正常。