跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定27例臨床分析

左國平

跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定27例臨床分析

左國平

目的 探討使用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的效果。方法 對27例(32足)跟骨骨折，行跟骨外側(cè)入路，切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定。結(jié)果 術(shù)后經(jīng)1～2年隨訪，鋼板螺釘無折斷，骨折全部愈合，根據(jù)術(shù)后功能評價Maryland足部評分優(yōu)7足，良17足，可4足，差4足，優(yōu)良率75%。結(jié)論 對于跟骨骨折行切開復(fù)位鋼板固定，是治療跟骨骨折的有效方法。

跟骨;骨折;切開復(fù)位;鋼板內(nèi)固定

本院近年來采用跟骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療27例(32足)不同類型跟骨骨折，治療后進(jìn)行1～2年的隨訪，現(xiàn)報告如下:

跟骨是足部最大的跗骨，在人體站立和負(fù)重行走中起重要作用，跟骨骨折在跗骨骨折中最常見，大約占跗骨骨折的65%，約占全身骨折的2%。多數(shù)跟骨骨折發(fā)生在男性青壯年，可以造成長期的殘疾，對社會經(jīng)濟(jì)有顯著的影響。致傷原因多為高處墜落傷及交通事故，由于跟骨的解剖結(jié)構(gòu)特殊，病理解剖復(fù)雜，大部分跟骨骨折涉及距下關(guān)節(jié)面，約占跟骨骨折的70%～80%，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一種復(fù)雜骨折，給臨床治療帶來困難，隨著對其認(rèn)識的逐步深入，手術(shù)治療跟骨骨折的方法由撬撥復(fù)位發(fā)展到近年的切開復(fù)位內(nèi)固定，使手術(shù)治療跟骨骨折的選擇更多，對不同手術(shù)方法治療跟骨骨折的效果可以進(jìn)行客觀的比較分析，臨床上在選擇手術(shù)治療方法，手術(shù)術(shù)式，手術(shù)切口設(shè)計，術(shù)中軟組織的保護(hù)，骨折的復(fù)位技巧，切口縫合技術(shù)積累豐富的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，即使治療更加積極，部分患者仍然遺留疼痛和關(guān)節(jié)功能的紊亂，但總體效果優(yōu)良。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組27例(32足)跟骨骨折，男22例，女5例;年齡14～54歲，平均35歲。受傷原因:墜落傷18足，道路交通傷9足，重物砸傷5足;左足跟骨骨折17足，右足跟骨骨折15足;雙足跟骨骨折11足，開放性骨折3足。Sanders分型:Ⅱ型5足，Ⅲ型18足，Ⅳ型9足。術(shù)前常規(guī)攝跟骨前后位、側(cè)位和軸位X線片，冠狀位和水平位CT掃描。在選擇手術(shù)時間時皮膚評價尤為重要，是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一，在手術(shù)時間把握上，如果患者皮膚條件好、軟組織腫脹不明顯、排除其他復(fù)合傷的前提下我們在24 h內(nèi)行急診手術(shù);如果皮膚條件差、皮膚軟組織有挫傷、軟組織腫脹明顯的患者，待腫脹明顯減退，皮膚皺褶試驗(yàn)陽性、皮膚的移動度較好后手術(shù)。重物砸傷的患者皮膚軟組織損傷嚴(yán)重，患者是否手術(shù)之前，應(yīng)充分評價軟組織條件，軟組織條件很差的患者，寧可不納入手術(shù)治療的范疇，以免招致軟組織壞死，骨質(zhì)外露等嚴(yán)重的災(zāi)難性后果。

1.2 手術(shù)方法 本組病例全部采用切開復(fù)位跟骨鋼板內(nèi)固定，自體骨植骨3足。腰硬聯(lián)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉下，單側(cè)骨折者側(cè)臥，雙側(cè)則取俯臥，外側(cè)L型切口，這種切口能清楚顯露后、中關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面骨折情況，并能對移位的骨折塊、塌陷的后關(guān)節(jié)面骨折進(jìn)行有效的復(fù)位，且內(nèi)置物放置方便、空間大。切口起于外踝上，縱行切口沿跟腱和腓骨長短肌之間，水平切口位于外踝尖部和足底皮膚之間，向前達(dá)第五跖骨基底處皮膚，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和腓骨長短肌腱，銳性剝離，不使用電刀，直達(dá)跟骨外側(cè)壁骨膜，將跟骨外側(cè)面的所有軟組織整塊一同向上翻起，皮瓣不能反復(fù)鉗夾，手法輕柔以保護(hù)它的血供，翻起的皮瓣中包含腓腸神經(jīng)和腓骨長短肌腱。如果傷口出血多時用止血帶止血或用紗布長時間壓迫出血部位。為了充分暴露手術(shù)視野，同時保護(hù)好軟組織，用2 mm克氏針從皮瓣下方分別鉆入外踝、距骨頸、骰骨，將軟組織牽開，利用到皮瓣的“不接觸”暴露技術(shù)［1］，以顯露距下關(guān)節(jié)和跟骨的外側(cè)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)面關(guān)系，再用3.5 mm克氏針鉆入跟骨結(jié)節(jié)部，將其向后下方牽拉，雙手自側(cè)方擠壓跟骨，根據(jù)骨折情況向內(nèi)或外翻用力，同時用小骨膜起子插入骨折處撬撥復(fù)位，依次復(fù)位跟骨內(nèi)側(cè)壁，后關(guān)節(jié)面和外側(cè)壁，用克氏針臨時固定，復(fù)位時可將部分跟骨外側(cè)壁掀起或鑿除部分外側(cè)骨質(zhì)，便于顯露距下關(guān)節(jié)面，觀察骨折的恢復(fù)情況，恢復(fù)其高度、寬度、長度、Bohler角，復(fù)位時要充分利用C型臂X光機(jī)的引導(dǎo)，投照位置要恰當(dāng)，X線透視確認(rèn)復(fù)位滿意后用鋼板固定，缺損大時予以植骨，植骨可以直接取材于鑿除部分跟骨外側(cè)骨質(zhì)，針對骨折情況選用跟骨重建鋼板、Y型鋼板、H型鋼板、異形鋼板等及螺釘內(nèi)固定，在鋼板的選擇上術(shù)者傾向于鈦合金鋼板，易塑形，如有可能將鋼板上的螺釘向載距突、跟骨結(jié)節(jié)、后關(guān)節(jié)面的下方及跟骨前突背側(cè)的骨塊內(nèi)打入，是擰入螺釘進(jìn)行骨折固定的理想部位，此處的骨質(zhì)相對致密，螺釘可以獲得最大程度的把持力，螺釘長度以穿過對側(cè)骨皮質(zhì)少許為限。切口分兩層縫合，關(guān)閉切口前應(yīng)充分止血，深層使用可吸收縫線，外層縫合從切口兩端開始，逐漸向切口轉(zhuǎn)角處，傷口內(nèi)放置12號腦室引流管，彈力繃帶(或綿墊)加壓包扎踝關(guān)節(jié)于輕度外翻位。

2 結(jié)果

本組32足，隨訪時間1～2年，內(nèi)容包括患者有無疼痛及疼痛程度，患肢的功能，力線恢復(fù)，術(shù)后影像學(xué)X線片檢查等。根據(jù)術(shù)后功能評價Maryland足部評分系統(tǒng)，分優(yōu)、良、可、差4型。①優(yōu):無痛行走正常，恢復(fù)原來工作;②良:行走基本正常，可有輕微行走疼痛，恢復(fù)原來工作。③可:有較明顯行走疼痛及輕微跛行，體力勞動影響工作。④差:行走疼痛，嚴(yán)重影響工作，治療效果判定:優(yōu)7足，良17足，可4足，差4足;優(yōu)良率75%。同時也采用平均AOFAS踝-后足評分標(biāo)準(zhǔn)，平均分為74.6分，效果優(yōu)于Potter、Nunley治療足踝的平均AOFAS踝-后足評分65.4分［2］，可能與本組隨訪時間短，樣本例數(shù)小有關(guān)。兩種評價方法結(jié)果相近。X線片檢查顯示距下關(guān)節(jié)、Bohler角、Gissane角接近正常，鋼板螺釘無折斷，骨折全部愈合，30足外觀基本正常，2足寬度增寬，1足出現(xiàn)跟骨內(nèi)側(cè)釘?shù)捞幑琴|(zhì)增生，影響患者穿鞋行走。通過臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，4足確診距下創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)行走時距下關(guān)節(jié)疼痛，步行時間縮短，上下坡路行走能力降低。術(shù)后并發(fā)癥:傷口淺表感染2足，達(dá)6.2%，3足切口邊緣皮膚部分壞死，達(dá)9.4%，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合，其余病例傷口無感染及皮片壞死，無鋼板外露。

3 討論

由于跟骨的解剖結(jié)構(gòu)特殊，跟骨有4個關(guān)節(jié)面，病理解剖復(fù)雜，跟骨骨折多由于強(qiáng)大的外來暴力所致，大部分跟骨骨折涉及距下關(guān)節(jié)面，表現(xiàn)為跟骨粉碎，給臨床治療帶來困難;跟骨骨折的治療長期以來一直存在爭議，保守治療易導(dǎo)致畸型愈合、跟腓撞擊征、腓骨肌腱炎等諸多并發(fā)癥，手術(shù)治療在臨床日益普及，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，優(yōu)良率達(dá)到75%。手術(shù)療效與許多文獻(xiàn)報道相似，但總的并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)37.5%，致殘率高。但是切開復(fù)位跟骨鋼板內(nèi)固定仍是治療跟骨移位骨折較理想的方法［3］，跟骨后關(guān)節(jié)面的良好復(fù)位和恢復(fù)跟骨的正常形態(tài)是恢復(fù)跟骨良好功能的關(guān)鍵，是獲得良好療效的基礎(chǔ)，跟骨后關(guān)節(jié)面的完整及跟骨形態(tài)的恢復(fù)有賴于手術(shù)時良好的暴露，精確的復(fù)位和術(shù)后關(guān)節(jié)突及骨折獲得即刻及長期的穩(wěn)定。而手術(shù)時機(jī)，操作規(guī)范，技術(shù)熟練程度等對綜合治療效果也有一定影響，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，規(guī)范操作流程，熟練手術(shù)技巧是預(yù)防和減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。以下幾個方面應(yīng)加以注意:

3.1 術(shù)者對跟骨骨折的認(rèn)識，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和條件，手術(shù)切開有一定的技術(shù)和設(shè)備條件要求，如不具備，不能達(dá)到理想復(fù)位及固定的手術(shù)，不如不做。正確的圍手術(shù)期處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一，術(shù)前戒煙，控制糖尿病，加強(qiáng)全身情況等控制。

3.2 術(shù)前制定跟骨復(fù)位計劃，仔細(xì)研究影像學(xué)資料，熟悉復(fù)位的參照點(diǎn)。參照點(diǎn)包括跟骨前下緣(Gissane角)、距骨后關(guān)節(jié)面、跟骨后關(guān)節(jié)面、跟骨結(jié)節(jié)及外側(cè)壁。應(yīng)特別注意Gissane角處的跟骨后關(guān)節(jié)面下緣對合情況，此處對合欠佳表明后關(guān)節(jié)面前外側(cè)部分旋轉(zhuǎn)移位。

3.3 嚴(yán)格掌握骨折手術(shù)適應(yīng)證［4］①關(guān)節(jié)面不平整，臺階1 mm;導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)載荷明顯改變而影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)②跟骨長度明顯短縮。③跟骨的寬度增加1 cm。④跟骨的高度降低1.5 cm。⑤跟骰關(guān)節(jié)骨折塊的分離或移位2 mm。⑥伴有跟骨周圍孤脫位或半脫位。

3.4 皮膚和皮下組織要全層切開，應(yīng)在骨膜下銳性剝離，切口張力大時，應(yīng)適度向兩端延長;術(shù)中使用“不接觸”技術(shù)，避免過度牽拉。采用三根克氏針做切口皮膚邊緣牽拉代替拉鉤，減少損傷，顯露要充分，用骨刀掀起跟骨外側(cè)壁，顯露塌陷、翻轉(zhuǎn)的跟骨后關(guān)節(jié)面骨折塊。將跟骨外側(cè)壁和跟骨后關(guān)節(jié)面的骨折塊撬起，充分顯露跟骨內(nèi)側(cè)壁、載距突和跟骰關(guān)節(jié)。

3.5 有次序復(fù)位，X線透視確保復(fù)位質(zhì)量。先復(fù)位跟骨內(nèi)側(cè)壁，X線透視跟骨軸位，確定已充分糾正內(nèi)外翻畸型、恢復(fù)跟骨高度，用克氏針臨時固定。再整復(fù)后關(guān)節(jié)面，術(shù)中準(zhǔn)確判斷骨折復(fù)位質(zhì)量非常重要，除術(shù)中用肉眼觀察外，還應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線透視或攝片，觀察各個關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位及Bohler角、Gissane角的恢復(fù)情況，盡量保持關(guān)節(jié)面平整，對較嚴(yán)重的骨缺損或骨質(zhì)缺損影響跟骨的穩(wěn)定時應(yīng)植骨，確定跟骨后關(guān)節(jié)面平整，用克氏針臨時固定，最后復(fù)位外側(cè)壁。

3.6 在跟骨鋼板選用上應(yīng)遵循以下原則:鋼板厚度薄，如鈦板厚度僅有1.5 mm，具有適度的可彎曲性，可很好的滿足于跟骨外側(cè)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)。內(nèi)固定材料塑型好［5］，可塑形鈦板優(yōu)點(diǎn)能滿足跟骨的解剖及生物力學(xué)要求設(shè)計，所以適用任何類型的跟骨骨折復(fù)位后的固定，牢穩(wěn)固定內(nèi)側(cè)載距突連，具有與正常跟骨相同的力學(xué)程度，可以根據(jù)骨折類型的需要，任意裁減和糾正成形的鈦板，重建距下關(guān)節(jié)面和跟骰關(guān)節(jié)面。組織相容性好的、反應(yīng)小的材料，可降低感染率。

3.7 術(shù)前采用積極的消腫措施可以減輕組織水腫，抬高患肢，待腫脹明顯減退，傷后7～14 d，皮膚皺褶試驗(yàn)陽性后手術(shù)。術(shù)中、術(shù)后使用有效抗生素3～5 d。皮緣壞死多發(fā)生在切口拐角處，縫合皮下組織和皮膚時，由切口兩端向拐角處縫合，能有效降低拐角處的切口張力，皮膚分層縫合。防止引流管扭曲，確保引流通暢，拔出引流管后要每天檢查切口，勤換藥，確保切口干燥。術(shù)后抬高患肢，進(jìn)行下肢肌肉功能鍛煉，可減輕水腫。分兩次予以間斷拆線可有效防止切口裂開。手術(shù)技巧與術(shù)后切口護(hù)理也不可忽視。

3.8 切口感染是最常見的并發(fā)癥，本組淺表感染2足，達(dá)6.2%，與文獻(xiàn)報道外側(cè)切口淺表感染2%～14%一致［6］;3足切口邊緣皮膚部分壞死，達(dá)9.4%。

綜上所述，跟骨骨折的治療因骨折類型多，情況復(fù)雜，治療方法多種多樣，療效也差別很大。所以跟骨骨折的手術(shù)治療，要嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，把握合適的手術(shù)時機(jī)，提高手術(shù)技巧，加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，減少手術(shù)并發(fā)癥，并及時處理并發(fā)癥，才能提高手術(shù)的療效，減少致殘率。

［1］ 王江波，劉強(qiáng).內(nèi)固定治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的手術(shù)技巧.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2007，17(18):2298-2299．

［2］ Potter，Nunley.足踝外科的最新進(jìn)展.美國骨科醫(yī)師年會論文，2010．

［3］ 翟良全.切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折35例分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7(29):143-146．

［4］ 王巖等譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:2393．

［5］ 俞光榮，梅炯，等.可塑形鋼板的生物學(xué)研究.醫(yī)用生物力學(xué)，2001，16(2):105．

［6］ 張傳毅，王章富，洪正華，等.跟骨骨折術(shù)后切口感染原因分析．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9(5):656．

Clinical analysis of 27 cases open reduction and internal fixation for fractures of the calcaneus

ZUO Guo-ping.Peoples Pospital of Jiuzaigou County，Jiuzaigou 623400，China

ObjectiveTo study the treatment of calcaneus fracture with open reduction and internal fixation with steel plate effect.Methodsto 27 cases(32-foot)fractures of the calcaneus，calcaneal lateral approach，open reduction and internal fixation with plate and screw.ResultsOperation Hou by 1-2 years followup，plate screws no broken，fracture all healing，postoperative function assessment Maryland foot scoring 7 foot，good 17 foot，can 4 foot，difference 4 foot，fine rate 75%.ConclusionFor fractures of the calcaneus with open reduction and fixation，is the effective methods of treatment of calcaneal fractures．

Calcaneus;Fractures;Open reduction;Internal fixation with steel plate

623400 四川省九寨溝縣人民醫(yī)院骨科

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，敷料有滲出時及時換藥，常規(guī)采用負(fù)壓吸引，引流管一般放置2～3 d，引流液少于5 ml時可拔除引流管。術(shù)后應(yīng)用消腫藥物，并應(yīng)用抗生素3～5 d預(yù)防感染。術(shù)后第10天間斷拆除部分縫線，2周拆除全部縫線。傷口感染或皮瓣壞死，應(yīng)多次換藥，局部不要使用抗菌藥物，如果皮瓣壞死導(dǎo)致骨質(zhì)及鋼板外露難以控制時，應(yīng)果斷拆除鋼板或采用轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后功能鍛煉視患足腫脹情況決定，腫脹輕者，術(shù)后第2天可活動踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié);腫脹嚴(yán)重者，推遲2～3周活動。術(shù)后8～10周部分負(fù)重，經(jīng)攝片骨折愈合后棄拐行走。