膝前正中直切口髕骨環(huán)治療髕骨粉碎性骨折

屈振寧

膝前正中直切口髕骨環(huán)治療髕骨粉碎性骨折

屈振寧

目的探討膝前正中直切口髕骨環(huán)治療髕骨粉碎性骨折的療效。方法采用膝前正中直切口髕骨環(huán)治療新鮮髕骨粉碎性骨折62例，男，38例，女24例，年齡20～65歲，平均40.2歲。車禍傷35例，摔傷20例，墜落傷7例，按Rockwood及Green分型:粉碎無(wú)移位39例，其中碎骨塊3～4塊者22例，5～6塊者10例，大于6塊者7例;粉碎有移位23例，其中碎骨塊3～4塊者15例，5～6塊者6例，大于6塊者2例。結(jié)果58例隨訪，平均18個(gè)月，骨折愈合時(shí)間2～4個(gè)月。術(shù)后平均12個(gè)月取出固定物。無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)及再骨折。術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)滑膜炎1例，患者深靜脈血栓形成1例，按lysholm及Gillquist膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)51例，良6例，可2例，優(yōu)良率95%。結(jié)論膝前正中直切口顯露充分，操作方便，切口小，不損傷隱神經(jīng)及膝降動(dòng)脈髕下支。

髕骨;粉碎性;骨折;髕骨環(huán);內(nèi)固定器［證據(jù)等級(jí)］治療性研究;Ⅳ級(jí)

髕骨骨折主要發(fā)生于20～50歲，男性大約是女性的2倍，星狀和粉碎性骨折占30～35%。髕骨骨折治療的目標(biāo)是恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性和髕骨關(guān)節(jié)面的平整，以及達(dá)到允許早期活動(dòng)的堅(jiān)強(qiáng)固定。以往治療的方法不能具備恢復(fù)條件。直至張春才、黃偉國(guó)、李玉民等［1，2］應(yīng)用鎳鈦聚髕器(Niti-Patellar Concentrator，NT-PC)治療髕骨骨折，并取得良好療效得到肯定后，才廣泛應(yīng)用。我院2004年1月至2008年11月，采用膝前正中直切口結(jié)合髕骨環(huán)治療新鮮髕骨粉碎性骨折62例，隨訪到58例，按Lysholm及Gillquist膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率95%。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例，男38例，女24例，年齡20～65歲，平均40.2歲，車禍傷35例，摔傷20例，墜落傷7例。按Rochwood及Green分型［3］，①粉碎無(wú)移位3例，其中碎骨塊3～4塊者22例，5～6塊者10例，大于6塊者7例。②粉碎有移位23例，其中碎骨塊3～4塊者15例，5～6塊者6例，大于6塊者2例。

1.2 手術(shù)方法 均采用椎管內(nèi)麻醉。膝前正中直切口自髕骨上緣始，縱行向下經(jīng)過(guò)髕骨中點(diǎn)止于髕尖下緣，長(zhǎng)約7 cm，經(jīng)髕前深筋膜及髕腱膜之間，向兩側(cè)游離皮瓣，完成顯露髕骨及髕周組織1 cm，內(nèi)外側(cè)擴(kuò)張部做約2 cm的縱行切口，以備探查髕骨關(guān)節(jié)面。對(duì)髕腱膜和(或)擴(kuò)張部撕裂者，在直視下復(fù)位，用髕骨鉗臨時(shí)固定，必要時(shí)用10號(hào)粗絲線行髕周環(huán)形縫合。對(duì)髕腱膜完整或部分撕裂者，提示骨折移位較小，可直接用絲線荷包縫合固定。

用手指觸探髕骨關(guān)節(jié)面，確認(rèn)平整后，放置髕骨環(huán)與髕骨中心部，Φ1.0定位釘固定后，選擇主要骨塊作為髕骨環(huán)爪溝的附著點(diǎn)，然后選擇適當(dāng)爪溝鉤著髕骨下緣，持鉗器穩(wěn)著爪溝頸部，持穩(wěn)后，單向爪溝開(kāi)叉鉗一側(cè)卡住溝部，一側(cè)嵌入可分開(kāi)式爪溝體部用加壓鉗加壓，使爪溝進(jìn)入髕骨骨質(zhì)中，同時(shí)體部自動(dòng)分開(kāi)，起到穩(wěn)定固定的效果。第一個(gè)爪鉤進(jìn)入后，適當(dāng)選擇與第一個(gè)爪溝相對(duì)稱的部位，同法打入，如此打入主要骨塊后，對(duì)不夠牢固的小骨塊也可選擇固定。術(shù)中X線機(jī)照片證實(shí)復(fù)位良好，松開(kāi)髕骨鉗，被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查爪溝固定是否牢固及髕骨面是否平整，并直視下看骨折固定穩(wěn)定后，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后傷口加壓包扎，對(duì)骨折3～4塊者，術(shù)后無(wú)須石膏外固定。骨折5～6塊及以上者，用石膏固定2～3周。所有患者均于第2天進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，術(shù)后2周開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)，4～6周去石膏后逐漸負(fù)重行走。

2 結(jié)果

骨塊3～4塊者，手術(shù)時(shí)間30～50 min，平均40 min，5～6塊者，手術(shù)時(shí)間50～80 min，平均60 min，大于6塊者，手術(shù)時(shí)間70～120 min，平均90 min，切口均一期愈合，無(wú)切口裂開(kāi)、皮膚壞死及膝部皮膚麻木感。58例隨訪12-30個(gè)月，平均18個(gè)月，無(wú)石膏固定者，2周后扶拐行走，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸達(dá)90°的時(shí)間為10～21 d，平均12 d;下蹲屈膝達(dá)130°～140°的時(shí)間7～9周，平均8周，肌力恢復(fù)至5級(jí)的時(shí)間為7周。石膏固定者，拆石膏后被動(dòng)屈伸達(dá)90°時(shí)間為3～10周，平均5周，下蹲屈膝恢復(fù)正常時(shí)間為7～13周，平均10周。肌力恢復(fù)至5級(jí)時(shí)間為8周。骨折愈合時(shí)間2～4個(gè)月，術(shù)后10-20個(gè)月取出內(nèi)固定，平均12個(gè)月，術(shù)后無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)及再骨折發(fā)生，術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)滑膜炎1例，患側(cè)深靜脈血栓形成1例，按Lysholm及Gillquist膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):95～100分為優(yōu)，86～94分為良，76～85分為可，＜76分為差。本組優(yōu)51例，良6例，可2例，優(yōu)良率95%。

3 討論

3.1 膝前正中直切口的優(yōu)點(diǎn) 采用膝前正中直切口，其上下內(nèi)外均可充分游離顯露，直視下完成關(guān)節(jié)內(nèi)的解剖復(fù)位，必要時(shí)還可對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行探查和修復(fù)。屈膝20°～30°后髕骨突起，軟組織遮擋少，無(wú)論是張力帶內(nèi)固定、NT-PC及髕骨環(huán)內(nèi)固定，均便于操作，手術(shù)時(shí)間較橫形及“U”型縮短25～30 min。

在后期功能鍛煉中，也未出現(xiàn)因瘢痕攣縮導(dǎo)致的屈曲功能受限及功能鍛煉時(shí)切口瘢痕受壓而導(dǎo)致的膝前疼痛。同時(shí)克服了膝前橫弧形切口及“U”形切口在早期功能鍛煉中，因切口張力大而崩裂的弊病。

3.2 膝前正中直切口在解剖學(xué)基礎(chǔ)上來(lái)說(shuō)，手術(shù)切口小，不損傷隱神經(jīng)及膝降動(dòng)脈的髕下支。

3.3 髕骨環(huán)的特點(diǎn) 髕骨環(huán)遵循髕股關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)，多向爪鉤構(gòu)成多維的以縱向?yàn)橹骷嬗袡M向的持續(xù)向心壓應(yīng)力，可對(duì)骨折端加壓固定，有利于骨折愈合。髕骨環(huán)有多個(gè)方向的聚合力，加之爪鉤附著點(diǎn)多而分散，特別有利于粉碎骨折的固定［4］。髕骨環(huán)爪鉤的連體部?jī)?yōu)位于髕骨前表面，符合張力帶固定原理，固定效果可靠，可早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。髕骨環(huán)治療具有固定可靠，可早期功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及骨折愈合同步等優(yōu)點(diǎn)。髕骨環(huán)還可以克服NT-PC因爪鉤有限，在NT-PC無(wú)法牢固固定者需保留1～2枚細(xì)克氏計(jì)的情況。髕骨環(huán)可加用爪鉤解決髕骨多塊粉碎時(shí)固定不牢的問(wèn)題。

［1］張春才，劉植柵，高建章，等．髕骨內(nèi)固定形狀記憶整復(fù)器的設(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用．中華外科雜志，1989，27(11):692-695．

［2］黃衛(wèi)國(guó)，李玉民，袁義明，汪韜，劉牛慶，王彥明．膝前正中切口鎳鈦-聚髕器治療髕骨粉碎性骨折．中華骨科雜志，2007，27(4):514-517．

［3］Wiss DA，Watson JT，Johson EE.Fracture of the knee.In:Rockwood CA Jr，Green DP，Buchol RW，et.al.eds.Rockwood and Green's fracture in adults.4th ed.Philadelphia:Lippicott-Raven Publisher，1996.1025-1026．

［4］李云飛，席平昌，李強(qiáng)一．形狀記憶合金聚髕器治療髕骨骨折。實(shí)用骨科雜志，2001，7(2):48-49．

473000南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第三附屬醫(yī)院

3.4 使用髕骨環(huán)的注意事項(xiàng) ①選擇大小合適的髕骨環(huán)，環(huán)過(guò)大易造成爪鉤環(huán)環(huán)抱不牢，導(dǎo)致環(huán)脫落;環(huán)過(guò)小易出現(xiàn)爪鉤過(guò)長(zhǎng)，易斷裂，最終導(dǎo)致環(huán)脫落。②爪鉤固定過(guò)程中盡可能對(duì)稱，以免傾斜，在后期功能鍛煉中影響并因此導(dǎo)致環(huán)脫落。③爪鉤一定要鉤進(jìn)髕骨皮質(zhì)內(nèi)，體端一定要安全分開(kāi)，這樣才能牢固，這也是髕骨環(huán)治療髕骨骨折成敗的關(guān)鍵。④髕骨環(huán)一定要緊貼髕骨表面，其間隙不應(yīng)大于1～2 mm。