護(hù)理專業(yè)OSCE中學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)體會

鐘 遠(yuǎn),林 平,趙振娟

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院護(hù)理學(xué)院,黑龍江 哈爾濱 150086)

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination OSCE)是由Hardern[1]等于1975年率先提出的一種新型的臨床綜合能力評價方法。其中標(biāo)準(zhǔn)化病人是最重要的組成部分[2]。然而標(biāo)準(zhǔn)化病人的使用需要較多的花費,經(jīng)費問題是制約標(biāo)準(zhǔn)化病人在我國推廣普及的重要因素[3]。為了減少標(biāo)準(zhǔn)化病人的使用投入,國內(nèi)一些醫(yī)學(xué)院校對應(yīng)用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人(Students Standardized Patient,SSP)于臨床技能考核的可行性進(jìn)行研究,結(jié)果顯示應(yīng)用SSP可減少培訓(xùn)時間及費用,醫(yī)學(xué)生經(jīng)過短期培訓(xùn)后可達(dá)到比較理想的病人模仿程度[4]。近些年來,國內(nèi)部分護(hù)理院校在實施OSCE過程中,更多的也是應(yīng)用SSP考核護(hù)生臨床能力。SSP模擬病人的模擬水平對OSCE評價結(jié)果具有決定性意義。目前國內(nèi)尚缺乏規(guī)范有效的SSP培訓(xùn)方法。本研究就如何培訓(xùn)護(hù)理專業(yè)OSCE中的SSP進(jìn)行深入探討,并總結(jié)培訓(xùn)SSP的經(jīng)驗,為進(jìn)一步提高SSP的模擬水平提供依據(jù),從而大力推進(jìn)OSCE模式在護(hù)理專業(yè)中有效實施。

一、培訓(xùn)對象

招募SSP時要求培訓(xùn)對象具備:(1)已經(jīng)歷臨床實習(xí),對于臨床真實的病人有一定認(rèn)識的高年級學(xué)生;(2)能夠很好地處理業(yè)余時間,愿意參加,并有熱情、有毅力接受SSP培訓(xùn);(3)性格開朗,與周圍人溝通良好;(4)善于表演,愿意接受學(xué)生的碰觸及檢驗。根據(jù)以上要求我們自2010年起每年從護(hù)理專業(yè)在讀研究生中挑選10名學(xué)生為培訓(xùn)對象。

二、培訓(xùn)方法

(一)培訓(xùn)腳本的制定和培訓(xùn)教師的選擇。

首先組織具備豐富教學(xué)、臨床經(jīng)驗的護(hù)理教師編寫培訓(xùn)腳本。培訓(xùn)腳本撰寫主要分為三步:(1)收集真實病人的臨床資料,包括病人一般資料、主要病史、典型癥狀、體征、護(hù)理記錄等,將之整理為一份完整的模擬病案;(2)依據(jù)我校護(hù)理專業(yè)本科生的培養(yǎng)目標(biāo),將模擬病案改編為培訓(xùn)劇本。劇本中包括道具,病人的化妝、心理狀況,溝通過程中病人和護(hù)士的臺詞等內(nèi)容;(3)安排有豐富教學(xué)、臨床經(jīng)驗的專家對培訓(xùn)劇本進(jìn)行集體討論,反復(fù)論證,最終確定培訓(xùn)腳本。由參與編寫培訓(xùn)腳本的護(hù)理教師為培訓(xùn)教師,最終確定5名培訓(xùn)教師。

(二)明確標(biāo)準(zhǔn)化病人職責(zé),熟記培訓(xùn)劇本。

在培訓(xùn)之初,采取集中授課的形式,培訓(xùn)老師首先向培訓(xùn)對象說明標(biāo)準(zhǔn)化病人的職責(zé)及意義;在其明確標(biāo)準(zhǔn)化病人職責(zé)的基礎(chǔ)上,培訓(xùn)教師逐項詳細(xì)說明劇本中的模擬要點,并要求學(xué)生課后自學(xué)教科書的相關(guān)章節(jié),在理解的基礎(chǔ)上,記憶劇本內(nèi)容。

(三)病情模擬培訓(xùn)。

在SSP充分理解并熟練記憶腳本的情況下,進(jìn)入病情模擬階段。在此階段,我們實行“三步走”策略。

1.第一步,集中培訓(xùn)。由培訓(xùn)教師充當(dāng)學(xué)生與SSP進(jìn)行一對一反復(fù)演練,對SSP的表演及時給予指導(dǎo),使SSP不僅熟記腳本臺詞,而且均能依據(jù)腳本要求通過表情、情緒、肢體動作逼真表現(xiàn)案例中病人的年齡、身份、典型癥狀、體征、心理狀況;再者,培訓(xùn)老師要特別強調(diào)SSP在回答問題時,用通俗的語言進(jìn)行描述而盡量避免使用專業(yè)術(shù)語,并要求其適當(dāng)控制回答的速度,嚴(yán)格遵循“有問才答,不問不答,忠于劇本”的原則[5]。

2.第二步,由培訓(xùn)老師充當(dāng)不同層次的的學(xué)生與SSP一起反復(fù)模擬劇本中的場景,老師著重注意SSP每一次回答問題時的語調(diào)、表情、情緒、肢體動作能否始終做到忠實于案例,以檢驗SSP的表演一致性程度;同時,培訓(xùn)老師采用不同的提問方式、順序或者提出與案例無關(guān)的問題,檢驗SSP的回答內(nèi)容是否適當(dāng)且忠實于案例,以培養(yǎng)其臨場應(yīng)變能力。

3.第三步,選取不知情的學(xué)生充當(dāng)應(yīng)試學(xué)生對各站SSP進(jìn)行提問,進(jìn)行模擬OSCE演練。給予SSP適當(dāng)?shù)幕瘖y,要求其統(tǒng)一身穿病號服,同時選取病房作為彩排場地,一方面增加了各站SSP表演的協(xié)調(diào)一致性;另一方面,可使SSP在道具、化妝的幫助下真正進(jìn)入表演狀態(tài),進(jìn)一步將病人應(yīng)有的表情、情緒,以及相應(yīng)的心理狀態(tài)表現(xiàn)出來。

三、培訓(xùn)結(jié)果

自2010年共培訓(xùn)兩批共20名SSP,并分別用于我院2006、2007級護(hù)理本科生內(nèi)科護(hù)理學(xué)出科OSCE考試?？己私Y(jié)束后,立即采用不記名方式由評分教師和學(xué)生填寫相應(yīng)的調(diào)查問卷,對SSP模擬水平進(jìn)行綜合評價。師生們均給予SP高度評價:2010年,90.6%的教師對SSP模擬水平的評價持肯定態(tài)度;87.8%的學(xué)生對SSP模擬水平的評價持肯定態(tài)度;2011年,93.3%的教師和93.4%的學(xué)生對其評價持肯定態(tài)度。

四、培訓(xùn)體會

在國外,有報道對OSCE提出質(zhì)疑,認(rèn)為OSCE雖是一種可靠、有效、客觀的評價方法,但存在標(biāo)準(zhǔn)化病人資源匱乏、花費大、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的缺陷[6]。鑒于此,我們培訓(xùn)護(hù)理專業(yè)研究生為SSP,大大減少了經(jīng)費投入,解決了標(biāo)準(zhǔn)化病人標(biāo)準(zhǔn)差異較大的缺點。從兩年的考核結(jié)果來看,絕大多數(shù)的教師和考生均對SSP模擬水平的評價持肯定態(tài)度,說明培訓(xùn)護(hù)理專業(yè)研究生為SSP的效果是好的?，F(xiàn)將培訓(xùn)體會總結(jié)如下:

(一)SSP需要具備高度的責(zé)任心。

在OSCE中每個SSP要接受幾十個學(xué)生的提問,隨著表演次數(shù)的增多,可能會因出現(xiàn)厭煩情緒而態(tài)度隨便,從而影響到考核結(jié)果的公正性。這就需要SSP具備高度的責(zé)任心。因此我們在整個培訓(xùn)過程中都十分重視SSP責(zé)任心的培養(yǎng)。在培訓(xùn)之初就由培訓(xùn)老師向SSP詳細(xì)講解SSP的職責(zé)及意義,強調(diào)SSP表演過程中的一舉一動,甚至某個不經(jīng)意的表情都會影響到考核結(jié)果的公正性,使其充分認(rèn)識到自己的表演對學(xué)生的重要性;另外,培訓(xùn)老師隨時關(guān)注SSP的態(tài)度和反應(yīng),積極引導(dǎo)SSP之間相互進(jìn)行經(jīng)驗交流,鼓勵SSP對案例提出一些改進(jìn)意見并對自己的表演進(jìn)行不斷反思,適當(dāng)?shù)膶嵤┮恍┆剟钫咛岣逽SP工作的積極性,從而增強SSP的工作責(zé)任心。

(二)SSP要做到扮演病人逼真可信。

標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬的真實度將直接影響到學(xué)生的認(rèn)知程度,進(jìn)而影響到對學(xué)生考核結(jié)果的公正性[7]。為了增加模擬逼真度,我們在培訓(xùn)之初安排培訓(xùn)教師逐項詳細(xì)說明劇本中的模擬要點,使SSP對整個表演的過程及細(xì)節(jié)有一個全面的認(rèn)識和真正的領(lǐng)會。在SSP熟練掌握腳本內(nèi)容的基礎(chǔ)上,安排培訓(xùn)教師充當(dāng)學(xué)生與SSP進(jìn)行一對一反復(fù)演練。在此過程中,培訓(xùn)老師及時對SSP的表演提供指導(dǎo),尤其注意SSP表演的尺度,避免其出現(xiàn)夸張性的表演,從而最終使SSP的表演恰到好處并嚴(yán)格依據(jù)腳本要求,即:SSP在敘述病人的一般資料時,表達(dá)方式、肢體動作盡量與病人的身份、職業(yè)相符合;SSP在模擬病人心理狀況時,做到其外在表現(xiàn)和內(nèi)在心理的有機統(tǒng)一,即SSP的語言、表情、情緒、態(tài)度、行為符合病人的心理狀況;SSP在模擬典型癥狀、體征時,能夠適時、準(zhǔn)確加入案例中病人的表情、情緒、肢體動作。對于一些有“程度”的體征,培訓(xùn)教師需要反復(fù)解釋,必要時由培訓(xùn)教師進(jìn)行演示,如上消化道穿孔時的板樣腹,自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的頸項強直,需要SSP在培訓(xùn)教師的指導(dǎo)下正確體會并準(zhǔn)確表現(xiàn)出陽性體征的“程度”[8];對于一些SSP難以模擬的陽性體征諸如心臟雜音、“爪形手”等,我們使用多媒體播放典型圖片和帶有錄音及播放功能的聽診器等先進(jìn)的教具來彌補了這些不足[9]。

(三)SSP要自始至終保持同樣的狀態(tài)。

隨著表演次數(shù)的增多,標(biāo)準(zhǔn)化病人可能出現(xiàn)扮演病例時的過度表現(xiàn)或自由發(fā)揮,或者因缺乏耐心出現(xiàn)一些誘導(dǎo)性的行為,這也將影響考核結(jié)果的公正性。因此為保證OSCE的公正性,標(biāo)準(zhǔn)化病人能自始至終保持同樣的狀態(tài)就很重要[10]。首先,SSP需要做到表現(xiàn)穩(wěn)定,保證為每一個應(yīng)試學(xué)生提供的是相同一致的情形;再者各站SSP在扮演同一案例的不同場景時要做到表演協(xié)調(diào)一致。在本次培訓(xùn)中,為了增加各站SSP表演的協(xié)調(diào)一致性,一方面我們在排練時,要求各站SSP統(tǒng)一穿病號服,并且給予適當(dāng)化妝,從而將扮演同一案例的不同SSP的外貌差異減少到最低;另一方面,我們讓培訓(xùn)教師模擬不同水平的學(xué)生與SSP反復(fù)進(jìn)行演練,并且由培訓(xùn)師著重對SSP的每一次的表現(xiàn)做點評并給與相應(yīng)的指導(dǎo),最終要求SSP每一次的表現(xiàn)包括回答問題時的語言、語調(diào)、表情、情緒、肢體動作都能始終做到盡量一致。

(四)防止SSP使用專業(yè)術(shù)語,避免SSP主動提供信息給學(xué)生。

在OSCE中,標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬的是真實病人,因此在回答提問時不應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語。再者,標(biāo)準(zhǔn)化病人和真實病人也存在不同的地方,即標(biāo)準(zhǔn)化病人只有在考生問到某一問題時才作回答,而不應(yīng)提前將伴隨癥狀、加重或者緩解情況等直接告訴考生[8]。本研究所選取的培訓(xùn)對象均具備一定的醫(yī)學(xué)背景,在回答提問時,可能會出現(xiàn)一些專業(yè)術(shù)語,或者容易主動提供信息而提示了學(xué)生。因此我們在培訓(xùn)過程中,由培訓(xùn)教師和學(xué)生進(jìn)行一對一演練,及時更正SSP出現(xiàn)的專業(yè)性術(shù)語;當(dāng)SSP的回答內(nèi)容超出案例臺詞范圍時,培訓(xùn)教師不僅適時更正而且還詳細(xì)說明原因,使SSP對什么是誘導(dǎo)性語言有一個深刻的認(rèn)識從而避免了此類情況的發(fā)生。

(五)SSP需要具備良好的應(yīng)變能力。

在OSCE中,有些護(hù)生并不是完全按照腳本的內(nèi)容去詢問,他們對SSP的提問有可能沒有條理、出乎意料或與病例無關(guān),這就需要SSP具備良好的應(yīng)變能力,能夠不為學(xué)生的各種提問所左右,忠實地根據(jù)病例需要做出合適的回答。對此我們要求SSP對病例有全面的和較為深入的認(rèn)識,在培訓(xùn)過程中不斷征求教師、SSP的意見,讓他們站在學(xué)生的角度盡量將不同層次學(xué)生可能提到的問題、提問問題的順序、方式都想到,并將這些問題編進(jìn)劇本中,然后由培訓(xùn)老師按照劇本要求,模擬不同層次的學(xué)生對學(xué)生進(jìn)行提問,并及時對SSP的回答內(nèi)容提出指導(dǎo)意見,從而最終SSP能面對應(yīng)試學(xué)生不同的提問方式、順序、內(nèi)容,做到對答如流。

五、展 望

目前我們學(xué)院對基于SSP的OSCE的應(yīng)用還處于起步階段,對于SSP的培訓(xùn)也存在不足:標(biāo)準(zhǔn)化病人作為評估者和指導(dǎo)者的作用沒能充分發(fā)揮,目前由于各種條件的限制,我們培訓(xùn)的SSP擔(dān)任的也多為“病人”,而對于充當(dāng)“評估者”和“指導(dǎo)者”的培訓(xùn)尚未全面展開。因此在今后的研究中,我們將在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上,積極就SSP如何更好地發(fā)揮評估者及指導(dǎo)者兩種功能進(jìn)行深入的研究,使SSP的作用得到更充分的發(fā)揮從而進(jìn)一步推進(jìn)OSCE模式在護(hù)理專業(yè)中有效實施。

[1]Harden RM,Stevenson M,Downie WW,eta1.Assessment of clinical competence using objective structured examination[J].Br Med J,1975,22(1):447-451.

[2]楊新偉,王志農(nóng),金美英.學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在“五站式”臨床技能考核中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2008,16(5):1043-1045.

[3]鐘玉杰,王 敏,于繼珍.標(biāo)準(zhǔn)化病人在我國醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的發(fā)展及應(yīng)用狀況分析[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,24(1):21-23.

[4]朱 超,王志農(nóng),陳 琦,等.學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人在客觀化結(jié)構(gòu)化臨床考試中的作用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2009,23(2):31-33.

[5]于 躍,楊善兵,王志農(nóng).學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2008(8):92-93.

[6]Barman A.Critiques on the Objective Structured Clinical Examination[J].Ann Acad Med Singapore.2005,34(8):478-482.

[7]楊 超,王志農(nóng),邢 新.整形外科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)初探[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2010,18(1):173-175.

[8]方亦斌,洪 波,李 強,等.醫(yī)學(xué)生作為外科標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2010(11):88-89.

[9]陸清聲,王志農(nóng),景在平,等.如何提高標(biāo)準(zhǔn)化病人的模擬水平[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2009(12):5-6.

[10]方亦斌,洪 波,李 強,等.醫(yī)學(xué)生作為外科標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2010(11):88-89.