以勝任能力為導向的七年制臨床醫(yī)學專業(yè)課程改革

曹德品,趙 光,肖 海,樸 杰

(哈爾濱醫(yī)科大學,黑龍江 哈爾濱 150081)

七年制醫(yī)學教育是20世紀80年代開始在我國高等教育改革中付諸實施的長學制醫(yī)學教育新模式,其核心目標是為了培養(yǎng)具備良好職業(yè)素質(zhì)的優(yōu)秀醫(yī)學人才。我校作為首批試辦七年制臨床醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)學院校之一,二十多年來,不斷開展課程體系改革的研究與實踐,探索提高人才培養(yǎng)質(zhì)量的新模式。

一、研究背景

人類社會發(fā)展到二十一世紀初,醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域面臨著新的挑戰(zhàn):疾病譜出現(xiàn)了巨大變化,新的傳染病、環(huán)境風險、行為風險威脅著人類的健康安全[1]。這種新的挑戰(zhàn)對衛(wèi)生人才提出了更高的要求,需要高等醫(yī)學教育做出更加積極的努力。然而,現(xiàn)行的醫(yī)學教育所培養(yǎng)出來的人才不能很好地適應醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的要求:臨床崗位勝任能力與患者和社會的期望還有很大的距離,更多地專注于技術(shù)而缺乏全面思維,頭痛醫(yī)頭式的診治而非持續(xù)性的醫(yī)療服務等諸多方面還未得到改善。

分析以上問題的產(chǎn)生原因,主要是現(xiàn)行的課程設(shè)置方式存在問題:沒有根據(jù)期望的學習目標決定課程設(shè)置,而是根據(jù)課程設(shè)置決定教學目標。這種課程設(shè)置方式導致的結(jié)果是:片面地強調(diào)或夸大一門課程在人才培養(yǎng)中的作用,不可避免地形成“學科壁壘”。在“學科壁壘”的影響下,產(chǎn)生的課程體系呈現(xiàn)出條塊分割、各自獨立、課程繁多、學時臃腫、一成不變等弊端,培養(yǎng)出來的畢業(yè)生也就存在明顯缺陷。

面對以上問題,一種新的醫(yī)學教育改革理念應運而生,即以崗位勝任能力為導向的醫(yī)學教育改革。Epstein和Hundert將醫(yī)生的崗位勝任能力定義為:在日常醫(yī)療服務中熟練精準地運用交流溝通技能、學術(shù)知識、技術(shù)手段、臨床思維、情感表達、價值取向和個人體會,以求所服務的個人和群體受益[2]。由此可見,醫(yī)生的崗位勝任能力具有多樣性和特殊性,有必要深入研究。2006年,哈爾濱醫(yī)科大學接受了世界醫(yī)學教育聯(lián)合會參照《本科醫(yī)學教育全球標準》開展的試點性認證,認證專家在認證報告中提出了“進一步減少說教式教學,開展以學生為中心的積極的學習;注重開展跨學科的基礎(chǔ)與臨床的課程整合,促進以病人為中心的教學;顯著地減少各門課程的終結(jié)性評價,增加形成性評價”三方面建議。以此為契機,哈爾濱醫(yī)科大學從2008年開始,以臨床崗位勝任能力研究為切入點,重新研究確立人才培養(yǎng)目標,對現(xiàn)行的七年制臨床醫(yī)學專業(yè)課程進行了改革。

二、改革思路

課程改革的思路是以國內(nèi)外醫(yī)學教育標準為基本要求,研究當前臨床醫(yī)學專業(yè)人才需求,建立以崗位勝任能力為核心的人才培養(yǎng)目標。以崗位勝任能力為導向,將課程劃分為若干課程群,課程群間既相互支持,又相對獨立,主要功能是為實現(xiàn)人才培養(yǎng)目標的某一方面服務。實現(xiàn)群內(nèi)課程整合,淡化學科界線,構(gòu)建新的課程體系,使之能夠有效覆蓋人才培養(yǎng)目標。同時,為實現(xiàn)崗位勝任能力培養(yǎng)目標,進行教學方法的改革,培養(yǎng)學生自主學習和終身學習的能力;必須進行課程評價方法的改革,以適應課程改革。

三、改革實踐

(一)以臨床醫(yī)生崗位勝任能力為基礎(chǔ),重新確定人才培養(yǎng)目標。

按照世界醫(yī)學教育聯(lián)合會(WFME)發(fā)布的《本科醫(yī)學教育全球標準》和教育部與衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布的《中國本科醫(yī)學教育標準》要求,參考歐洲《明日醫(yī)生》及衛(wèi)生部發(fā)布的醫(yī)學畢業(yè)生知識、能力和職業(yè)態(tài)度的基本要求,并通過訪談與問卷調(diào)查,確定了臨床崗位勝任能力。依據(jù)臨床崗位勝任能力確定人才培養(yǎng)目標。

1.總體目標。主要從五個方面確定了醫(yī)學畢業(yè)生的總體目標:一是具有合適的職業(yè)素質(zhì);二是具備能夠安全有效地從事醫(yī)療服務的知識和技能;三是具備醫(yī)學研究的能力、素質(zhì)與個人發(fā)展的潛能;四是獲得終生學習和繼續(xù)職業(yè)發(fā)展的教育基礎(chǔ),足以應對職業(yè)生涯中的醫(yī)學進步和職業(yè)變化;五是具有利用和管理衛(wèi)生資源的能力,始終能夠勝任本職工作。

2.具體目標。按照國際對醫(yī)學生要求的慣例,將總體目標在知識、能力和態(tài)度三個層面進行細化。知識層面細化為醫(yī)學科學基礎(chǔ),藥物與用藥,行為、社會、醫(yī)學倫理科學和法律原則,公共衛(wèi)生,醫(yī)生行業(yè)角色等5類;能力層面細化為基本臨床技能,緊急醫(yī)學救助,處方和醫(yī)囑,常規(guī)醫(yī)療操作,有效地交流,醫(yī)學倫理和法律責任,循證醫(yī)學的應用,心理與社會方面的評估,信息和信息技術(shù),科學研究和方法,掌握一門外語等11類;態(tài)度層面細化為職業(yè)品質(zhì),專業(yè)能力,學者醫(yī)生,國際醫(yī)生等4類。在各個層面分類的基礎(chǔ)上,按照臨床崗位勝任能力,確定了121條具體的指標。各層面、各類別和具體指標相互交叉、融合、支撐、依存,成為人才培養(yǎng)總體目標的重要、不可分割的要素和組成部分。

(二)根據(jù)培養(yǎng)目標構(gòu)建以勝任能力為導向的課程體系。

為了實現(xiàn)新的人才培養(yǎng)目標,強化課程的綜合作用,打破“學科壁壘”,構(gòu)建了公共基礎(chǔ)、社會人文、衛(wèi)生與健康、生物醫(yī)學、臨床醫(yī)學、科學實驗與臨床技能、拓展知識與能力七個課程群,相對賦予每個課程群在崗位勝任能力培養(yǎng)中的地位與作用。

1.公共基礎(chǔ)課程群:以數(shù)學、物理學、化學、計算機、外語等為主要內(nèi)容,以培養(yǎng)學生具備較寬厚的自然科學基礎(chǔ)、外語應用能力和掌握常用的信息技術(shù)為主要目標,主要培養(yǎng)學生科學素質(zhì)和開放思維。

2.社會人文課程群:以政治理論課程、法學課程、倫理課程、形勢與政策等為主要內(nèi)容,以解決社會問題、培養(yǎng)學生人文素質(zhì)為目標,開展以案例為引導的理論教學與討論,主要培養(yǎng)學生良好的職業(yè)品質(zhì)和分析問題、解決問題的能力。

3.衛(wèi)生與健康課程群:以臨床流行病學、衛(wèi)生學、醫(yī)學心理學、健康教育、衛(wèi)生統(tǒng)計學等為主要內(nèi)容,以解決公共衛(wèi)生問題、臨床問題和社會問題為目的,培養(yǎng)學生大預防觀和分析、預測、判斷、初步解決公共衛(wèi)生事件的能力。

4.生物醫(yī)學課程群:以導論課程、系統(tǒng)整合課程和并行課程等為主要內(nèi)容,以引發(fā)學生主動思考和解決臨床問題為目的,培養(yǎng)學生綜合知識的能力、分析和解決問題的能力、科學思維、團隊合作意識以及溝通交流能力。

5.臨床醫(yī)學課程群:以八大系統(tǒng)為基礎(chǔ)的臨床課程、并行課程等為主要內(nèi)容,通過以病例為引導的教學、床邊教學、臨床見習等方式使學生掌握較寬厚、堅實和系統(tǒng)的臨床理論知識,培養(yǎng)學生科學的臨床思維,訓練學生臨床基本技能。

6.科學實驗與臨床技能課程群:以機能學、生物技術(shù)、形態(tài)學、病原學四個實驗課程,科研基本訓練、早期臨床實踐、臨床實習、社區(qū)醫(yī)療實踐、臨床技能模擬訓練等為主要內(nèi)容,培養(yǎng)學生科研思維、臨床思維、臨床實踐能力、交流與溝通能力。

7.拓展知識與能力課程群:以隱性課程、專題講座、科技活動月、藝術(shù)節(jié)、體育節(jié)、各種大賽等活動潛移默化地培養(yǎng)學生團隊精神、職業(yè)態(tài)度、科學作風、交流與溝通技巧、主動學習意識以及獨立分析與解決問題的能力。

(三)實施PBL教學。

在課程整合的基礎(chǔ)上編寫《學生指南》和《教師指南》,同時進行環(huán)境、設(shè)施等硬件建設(shè),實施PBL教學。目前,PBL的教學內(nèi)容占整合課程的28.9%,實現(xiàn)了從說教式教學方法到以問題為中心的學習方法、從以教師為主導到以學生為中心、從注重傳授理論知識到注重學生綜合素質(zhì)全面發(fā)展的轉(zhuǎn)變,學生在分析問題、自主學習、交流能力、團隊合作、思維辨析等方面得到良好的訓練。

(四)建立臨床實踐教學體系。

貫徹理論與實踐相結(jié)合、實驗與臨床相結(jié)合、模擬訓練與臨床實踐相結(jié)合的原則,建立了臨床實驗教學、模擬實踐教學、標準化病人實踐教學和臨床資料教學等四個實驗教學體系。建立了九個社區(qū)實習基地,學生分組輪流到社區(qū)實踐2周,以加強社區(qū)醫(yī)學教育,增加學生的社區(qū)醫(yī)學知識,同時增加學生接觸常見病、多發(fā)病和臨床操作的機會,為以后的全科醫(yī)師培養(yǎng)做好前期準備。

(五)開展適應課程改革的學生評價。

OSCE考試。參照國際醫(yī)學教育的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核(OSCE)的基本經(jīng)驗與原則,制訂了以臨床實踐考核為主、理論與實踐相結(jié)合的OSCE考核方式?？荚囋O(shè)立14個考站,包括1個臨床情境題考站、4個標準化病人問診和查體考站、5個臨床技能操作考站、1個計算機模擬臨床病例診斷與治療考站、3個臨床資料考站。OSCE考試提高了學生對臨床技能的重視程度,提高了學生的操作能力、溝通能力,加強了學生的臨床思維培養(yǎng)。

形成性評價。在PBL教學過程中編制了《學生小組討論評價量表》,主要包括參與、交流、準備、思辨、團隊精神和綜合等六個方面的內(nèi)容。在每一次小組討論結(jié)束時,即時評價與反饋,保證學生知情;在《學生臨床技能訓練手冊》中引入學習檔案的理念,評價側(cè)重于形成性評價,用于幫助學生明確實習目標,記錄實習內(nèi)容,及時開展自我評價、總結(jié)和反思,并及時獲得教師的指導,從而不斷提高臨床實踐能力。

(六)開展學習資源建設(shè)。

學生自主學習需要有相應的學習資源,為此,學校積極開展教學資源庫建設(shè)。教學資源庫包括基礎(chǔ)醫(yī)學形態(tài)學圖庫、視聽教材庫、精品課程資源中心、臨床典型病案庫、臨床輔助檢查資料庫五個部分。教學資源庫在網(wǎng)絡上充分共享,教師在課堂上可以充分利用其中的資源指導學生學習和討論,學生在課余時間也可以開展自學和自測。教學資源庫的建設(shè)有效地擴大了學生自主學習的空間,提高了教學效率和教學質(zhì)量,同時也為教學方法和考核方法的改革創(chuàng)造了前提條件。

四、課程改革的反思

(一)以崗位勝任能力為導向的課程改革,促進了教師教學理念的更新。

圍繞崗位勝任能力設(shè)定人才培養(yǎng)目標,淡化了學科界線,建立了適應目標的課程群,并進行了課程群內(nèi)部的橫向課程整合,初步形成了以學生為中心的教學框架,在實施中初顯改革成效。教學改革的過程就是教師理念轉(zhuǎn)變、教學研究的過程。教師教學理念的更新,反過來又促進了教學改革的進一步開展,二者之間形成良性互動。

(二)新的課程體系課程群之間有機結(jié)合,促進了人才培養(yǎng)質(zhì)量的提高。

雖然每個課程群有其能力培養(yǎng)的主要方向,相對獨立,但課程群之間存在著一定的聯(lián)系。例如,學校通過外語教學改革的開展,使公共基礎(chǔ)課程群中外語能力的培養(yǎng)貫穿于人才培養(yǎng)的始終,外語能力的提高又為科研能力的提高打下了堅實的基礎(chǔ),為實現(xiàn)科學實驗與臨床技能課程群的培養(yǎng)目標提供了支持。學校曾就課程改革效果分別對教師和學生開展問卷調(diào)查。結(jié)果顯示:絕大部分學生對整合后的課程及相應的教學方法感到滿意,認為自身能力得到了全面提高。90%的臨床教師對進入臨床學習階段的學生的溝通能力、團隊精神、職業(yè)態(tài)度等感到非常滿意,認為課程改革在醫(yī)學生崗位勝任能力培養(yǎng)方面成效顯著。

(三)課程改革尚需進一步完善。

課程改革雖然取得了階段性成效,但由于實踐的時間較短,確切地評價改革成效還有一定的困難,還有待于在繼續(xù)改革實踐的基礎(chǔ)上,建立崗位勝任能力標準,確定項目評價方法。臨床崗位勝任能力和人才培養(yǎng)目標的確定,雖然參照了國內(nèi)外的醫(yī)學教育標準,并在學校內(nèi)部進行了廣泛的研討,但對其科學性、可行性和適宜性研究還有欠缺,有待于進一步深入循證。課程整合不夠徹底、教學內(nèi)容還沒能完全的有機融合、討論小組學生人數(shù)偏多、師資力量有待加強、教學資源有限、教學投入不足等等,面對這些阻礙課程改革的不利因素,需要我們繼續(xù)努力,不斷轉(zhuǎn)變思想,更新觀念,采取有效措施,把教學改革不斷推向前進。

[1]Institute of Medicine.In:Smolinski MS,Hamburg MA,Lederberg J,eds.Microbial threats to health:emergence,detection,and response[R].Washington:National Academy Press,2005.

[2]Epstein RM,Hundert EM.Defining and assessing professional competence[J].JAMA,2002,287:226-35.