內(nèi)科臨床技能培訓(xùn)及新進(jìn)展

文加斌,王麗萍,孫 健,孫 莉,孫玉燕,王鎮(zhèn)山,李 冬,蘇 紅

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,遼寧 大連 116023)

隨著執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽的開展,臨床醫(yī)學(xué)教育面臨著新的形勢和挑戰(zhàn),如何加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)?國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校開展了一些嘗試和改革,現(xiàn)綜述如下。

一、臨床技能中心建設(shè)

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院為了配合系統(tǒng)整合新教學(xué)模式的改革,于2002年8月在國內(nèi)率先建立了臨床技能中心,該中心設(shè)有規(guī)范化培訓(xùn)室、標(biāo)準(zhǔn)診斷室、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、標(biāo)準(zhǔn)病房、心肺聽診訓(xùn)練室、兒科訓(xùn)練室、動物手術(shù)室等;同時引進(jìn)全國第一個全自動多功能綜合模擬人及一大批教學(xué)模型;并向社會公開招聘和培訓(xùn)一批合格敬業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化病人[1]。華中科技大學(xué)臨床技能中心整合學(xué)校醫(yī)院原有的硬件資源,建設(shè)了基礎(chǔ)訓(xùn)練平臺、綜合訓(xùn)練平臺、專業(yè)訓(xùn)練平臺和考試中心,各平臺和中心按照其功能的不同各自承擔(dān)著相應(yīng)的臨床技能實(shí)驗教學(xué)任務(wù)[2]。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)進(jìn)行臨床技能實(shí)驗教學(xué)中心的房屋改造和儀器設(shè)備配置,建成了包括診斷學(xué)實(shí)驗室、外科技能室、手術(shù)學(xué)技能室、急診搶救技能室、婦產(chǎn)科技能室、兒科技能室、麻醉學(xué)技能室、護(hù)理學(xué)技能室等31個臨床技能室,同時分別建設(shè)了中央監(jiān)控室、備品室以及辦公室,配備了近百臺智能模擬設(shè)備,基本滿足了臨床技能教學(xué)需要[3]。伴隨著臨床技能競賽和即將來臨的臨床技能認(rèn)證工作,國內(nèi)其他院?；径冀⒘祟愃频呐R床技能中心。

二、課程體系與教學(xué)管理

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院引進(jìn)PBL(Problem-Based Learning,PBL)教學(xué)模式,招募和培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patients,SP)經(jīng)常用于臨床技能教學(xué),特別是在體格檢查和問診技巧的訓(xùn)練中效果尤為明顯。承德醫(yī)學(xué)院針對傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化病人存在的問題于2008年開始在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生中培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人即改良標(biāo)準(zhǔn)化病人。這些學(xué)生有專業(yè)知識的基礎(chǔ),容易培訓(xùn),而且由于他們已經(jīng)接觸了各臨床學(xué)科,對于不同疾病的病史、癥狀及體征的扮演也比較到位。這樣可以很好地避免傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化病人存在的問題,且節(jié)約了大量經(jīng)費(fèi)[4]。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院將分散在各專業(yè)的臨床技能重新組合,重組后的臨床技能訓(xùn)練內(nèi)容涵蓋了診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、皮膚性病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、臨床檢驗診斷學(xué)和影像診斷學(xué)等臨床技能。臨床技能學(xué)實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容符合國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試指南,包括問診與病史采集、體格檢查、臨床基本操作技能、輔助檢查結(jié)果判讀、病例分析等。改革臨床技能學(xué)實(shí)踐教學(xué)方法,運(yùn)用模擬技術(shù)、虛擬技術(shù)、計算機(jī)模擬病人、多媒體技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù),結(jié)合臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練,使臨床技能學(xué)實(shí)踐教學(xué)教學(xué)手段先進(jìn)、內(nèi)容豐富[5]。

Lenchus等[6]通過內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)教程對60名住院及醫(yī)學(xué)生進(jìn)行上崗前培訓(xùn),主要是中心靜脈置管術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、胸穿抽液術(shù)、膝關(guān)節(jié)穿刺術(shù)、穿刺抽液術(shù)五項培訓(xùn),采用看視頻、教師示教和模擬人模型穿刺操作,學(xué)員理論水平和實(shí)踐技能經(jīng)量化考核培訓(xùn)前后有顯著差異。Lee等[7]在一項隨機(jī)雙盲研究中通過設(shè)計3小時疾病腳本培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力,54名大四學(xué)生被隨機(jī)分為實(shí)驗組和對照組,實(shí)驗組接受3小時疾病腳本臨床思維培訓(xùn),經(jīng)臨床診斷技能(DTI)和知識整合能力(CRP)定量考核,實(shí)驗組臨床診斷技能顯著優(yōu)于對照組,是對晨間查房教學(xué)的較好補(bǔ)充。Rao RH[8]則建議從3方面改革日本醫(yī)學(xué)教育,除學(xué)生從被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)向問題導(dǎo)引式主動學(xué)習(xí)、鼓勵教師重視臨床教學(xué)外,重點(diǎn)改革醫(yī)學(xué)教育課程體系。他建議將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程從3年減少為2年,變革學(xué)科體系課程為器官體系課程,通過臨床實(shí)踐將知識系統(tǒng)化。Shanks等[9]通過對128名住院醫(yī)師問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),94%認(rèn)為應(yīng)該通過模擬人進(jìn)行臨床技能培訓(xùn),而通過臨床技能培訓(xùn)在中心靜脈置管術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、氣管插管術(shù)收獲最大,97%認(rèn)為應(yīng)該盡早開課。每3-4人應(yīng)用一個模擬人、1名教師指導(dǎo)3-4名學(xué)生最好。

三、臨床技能培訓(xùn)考核

建立科學(xué)的考核體系和嚴(yán)格的考核能有力地促進(jìn)學(xué)生練習(xí)臨床技能,也是檢驗教學(xué)方法和效果的重要手段。成都醫(yī)學(xué)院在考試內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)上依據(jù)《臨床操作技能訓(xùn)練考核手冊》中的要求,用儀器設(shè)備、模擬人、標(biāo)準(zhǔn)化病人、臨床病例、護(hù)理操作演示系統(tǒng)、實(shí)驗動物等進(jìn)行多元化、多站式考試。物理診斷學(xué)、基礎(chǔ)護(hù)理、外科手術(shù)學(xué)各分為6個站進(jìn)行考核,考試前制定詳細(xì)的考核用表,對主考教師進(jìn)行培訓(xùn),做到標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,客觀公正,除了考核臨床實(shí)際操作能力外,還需現(xiàn)場口頭提出問題,考核學(xué)生的交流溝通、臨床 思維、綜合分析和處理問題的能力[10]。南方醫(yī)科大學(xué)教師認(rèn)為SP比較真實(shí)地模擬了“病人”,絕大多數(shù)學(xué)生和教師認(rèn)為OSCE能提高學(xué)生的臨床能力。武漢科技大學(xué)對臨床學(xué)院121名醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生實(shí)習(xí)前臨床技能強(qiáng)化訓(xùn)練的考核成績進(jìn)行分析比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)體格檢查成績最低,其原因多與操作不規(guī)范、手法欠準(zhǔn)確等有關(guān),另外,學(xué)風(fēng)對班級的總平均成績及優(yōu)秀率有一定影響[11]。

四、展 望

內(nèi)科臨床技能培訓(xùn)如何與診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)理論教學(xué)和臨床實(shí)習(xí)有機(jī)結(jié)合起來,重新構(gòu)建內(nèi)科臨床技能培訓(xùn)課程體系尚待深入研究。國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校目前多積極推行醫(yī)學(xué)生通過臨床技能培訓(xùn)獲取臨床實(shí)踐執(zhí)業(yè)證書和資質(zhì)認(rèn)證。但是,臨床醫(yī)學(xué)畢竟是強(qiáng)調(diào)技能(skill)的科學(xué),模擬人實(shí)踐只能是模擬而非真正臨床實(shí)踐,床邊(bedside)實(shí)踐教學(xué)仍然是醫(yī)學(xué)生成長為臨床醫(yī)師的重要途徑。

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