北京推進公立醫(yī)院改革醫(yī)者先行

文/北京市衛(wèi)生局

北京市作為公立醫(yī)院改革全國重點聯(lián)系城市，幾年來，圍繞有效緩解“看病難、看病貴、看病苦、看病累”，以“推動發(fā)展，減輕負擔，提高效率，促進健康”為目標，以轉(zhuǎn)變服務(wù)模式、完善管理體制、優(yōu)化運行機制為重點，挖掘醫(yī)療服務(wù)潛力，完善醫(yī)療服務(wù)措施，創(chuàng)新服務(wù)模式，秉承“醫(yī)者先行”理念，扎實推進公立醫(yī)院改革。

1 公立醫(yī)院改革背景與總體思路

1.1 公立醫(yī)院改革背景

一是建立了從區(qū)域上覆蓋城鄉(xiāng)、從人口結(jié)構(gòu)上覆蓋全市常住人口的醫(yī)療保障制度，醫(yī)療服務(wù)需求持續(xù)增長。截至2011年底，北京市常住人口達2018.6萬人。2011年轄區(qū)內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)完成門急診診療1.6億人次，出院病人201.2萬人，與五年前相比分別增長了45%和40%，醫(yī)療服務(wù)需求呈現(xiàn)快速增長及服務(wù)全國的特點。二是基層衛(wèi)生服務(wù)體系逐步健全，初步建立基本藥物制度，非公醫(yī)療機構(gòu)快速發(fā)展，群眾在基層就醫(yī)更放心，為公立醫(yī)院改革奠定了基礎(chǔ)。三是基本形成衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的良好格局。醫(yī)療資源統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)籌發(fā)展的局面初步形成，優(yōu)質(zhì)資源正在向遠郊區(qū)縣轉(zhuǎn)移；建立了健康促進全社會參與機制，慢病管理需求對公立醫(yī)院改革提出更高要求。

1.2 公立醫(yī)院改革總體思路

公立醫(yī)院改革目標是要著力解決有限醫(yī)療資源與旺盛醫(yī)療需求之間的矛盾，大醫(yī)院與基層醫(yī)院診療量不均衡的矛盾，以及醫(yī)務(wù)人員改革熱情不高、醫(yī)院內(nèi)部管理亟待加強的問題，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。其路徑是實現(xiàn)“兩個分開”，完善“三個機制”，即實施管辦分開、醫(yī)藥分開，努力完善醫(yī)療保險付費機制、公立醫(yī)院補償機制及法人治理運行機制。

2 公立醫(yī)院改革具體做法與成效

2.1 創(chuàng)新管理體制機制，完善政府管理職能

一是成立首都醫(yī)藥衛(wèi)生協(xié)調(diào)委員會，完善首都醫(yī)藥衛(wèi)生協(xié)調(diào)機制，統(tǒng)籌研究首都醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展中的重大事項，逐步落實屬地化和全行業(yè)管理。二是成立市醫(yī)院管理局，推進管辦分開。2011年7月28日，市醫(yī)院管理局掛牌成立，將在醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和運行機制上、在區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量及供給模式上爭取新的突破。

2.2 編制改革試點方案，探索建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

一是探索取消藥品加成率的有效路徑，實現(xiàn)醫(yī)藥分開。建立醫(yī)事服務(wù)費制度，完善醫(yī)保調(diào)節(jié)機制，逐步建立合理的公立醫(yī)院財政補償機制。二是做好醫(yī)療保險付費機制的改革。試點按病種分組付費、醫(yī)療保險總額預(yù)付等付費方式。三是探索財政價格補償調(diào)控機制。改革財政補償方式，按照實際開放床位核定補助標準、結(jié)合服務(wù)量進行補償補助與公立醫(yī)院績效掛鉤，完善價格調(diào)控機制。四是探索建立法人治理結(jié)構(gòu)和運行機制，實施院長負責制。在醫(yī)院內(nèi)部建立靈活的用人機制和分配制度，建立績效考核和激勵約束機制。《北京市公立醫(yī)院改革試點方案》已于2012年5月出臺，并在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、兒童醫(yī)院等5家醫(yī)院實施試點工作。

2.3 加強內(nèi)部管理，為改革創(chuàng)造良好環(huán)境

一是開展臨床路徑試點。印發(fā)了《北京市醫(yī)院開展臨床路徑管理工作實施方案》。2011年除參加衛(wèi)生部試點的11家二、三級醫(yī)院外，其他三甲綜合醫(yī)院均實行了不少于10個病種、二甲綜合醫(yī)院和二、三級?？漆t(yī)院實行了不少于5個病種的臨床路徑管理。從效果看，臨床路徑管理較好地規(guī)范了實施病種的診療流程，試點病種平均住院日、術(shù)前平均住院日比實施前有明顯下降。

二是實施抗生素專項治理。2011年，制定下發(fā)了《北京市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》，與全市16個區(qū)縣衛(wèi)生局和各三級醫(yī)院簽訂了專項整治活動責任書。對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴格限定，在二級及以上醫(yī)院建立細菌耐藥預(yù)警機制，完善抗菌藥物處方點評制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。通過整治活動，全市住院患者抗菌藥物使用強度平均值及I 類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率均明顯下降，三級醫(yī)院抗菌藥物品種全部達標，顯示了專項整治的良好效果。

三是在全市衛(wèi)生系統(tǒng)深入開展“三好一滿意”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建”活動。制定了北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“三好一滿意”活動督導(dǎo)檢查標準，涉及依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療核心制度、臨床路徑管理、患者安全目標等12個方面內(nèi)容，共51 項269 條檢查指標。組織18個專業(yè)的190 余名專家對40家二、三級醫(yī)院及民營醫(yī)療機構(gòu)進行督導(dǎo)檢查，并建立反饋機制，提升醫(yī)院醫(yī)療管理和學科建設(shè)水平。

四是加強醫(yī)院信息化建設(shè)。在同仁醫(yī)院等9家醫(yī)院啟動電子病歷試點工作，制定試點工作方案及標準，初步建立了電子病歷共享數(shù)據(jù)標準體系并及時開展調(diào)研評估。試點醫(yī)院已完成了醫(yī)院內(nèi)部原有信息系統(tǒng)的整合與集成，部分醫(yī)院在此基礎(chǔ)上進一步深化系統(tǒng)開發(fā)，增強電子病歷系統(tǒng)的臨床應(yīng)用能力，實現(xiàn)了院內(nèi)患者診療信息的集成及患者醫(yī)療流程的全程監(jiān)控，極大地提高了臨床工作效率，并為醫(yī)院精細化管理提供了有力的數(shù)據(jù)支撐。

2.4 轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，讓群眾體驗醫(yī)改成效

一是開展預(yù)約診療和雙向轉(zhuǎn)診。在全市三級醫(yī)院推行預(yù)約診療服務(wù)，建立全市統(tǒng)一的預(yù)約掛號服務(wù)平臺，實現(xiàn)了“103”的管理目標，即1個電話號碼和預(yù)約網(wǎng)站面向公眾提供預(yù)約服務(wù)、預(yù)約服務(wù)零收費、3個月預(yù)約期。自2011年7月28日啟動試運行以來，截至2012年4月底，市66家三級醫(yī)院（包括16家軍隊和武警三級醫(yī)院）和14家二級醫(yī)院已接入統(tǒng)一平臺。累計已有211.2萬人在統(tǒng)一平臺注冊使用。各上線醫(yī)院投入到統(tǒng)一平臺的號源累計達到1179萬個，累計預(yù)約成功號源302萬個。各三級醫(yī)院整體預(yù)約就診比例達到40%左右，復(fù)診預(yù)約比例達到60%-70%，其中產(chǎn)科和口腔科復(fù)診預(yù)約比例均達到90%以上，門診排隊掛號現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)。繼續(xù)完善基層醫(yī)療機構(gòu)與二、三級醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診服務(wù)平臺。目前，轉(zhuǎn)診關(guān)系已覆蓋16個區(qū)縣，涉及42家二、三級醫(yī)院與262個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，轉(zhuǎn)診預(yù)約成功率近99%。第三方調(diào)查顯示,患者對預(yù)約掛號的滿意率達80%以上。

二是穩(wěn)步推進雙休日門診工作。在市財政、人社部門的支持下建立了醫(yī)院經(jīng)費補助機制并核增了醫(yī)院工資總額，建立了長效激勵機制；擴大實施范圍，加強醫(yī)師出診的科學管理，要求醫(yī)院統(tǒng)籌門診和住院服務(wù)診療力量，提高醫(yī)師整體出診時間。在全市30家地方三級醫(yī)院（包括所有21家市屬醫(yī)院）、11個規(guī)劃為區(qū)域醫(yī)療中心的郊區(qū)縣二級綜合醫(yī)院和12家部隊醫(yī)院開展了雙休日全天門診。2011年，雙休日門診量已占門診總量的17%，日均門診量已占工作日日均門診量的50.5%。雙休日門診一年接診量相當于2-3家大型三級醫(yī)院全年門診量，在一定程度上分流了日常門診的就診壓力，提高了醫(yī)療服務(wù)效率，進一步滿足了居民利用休息日就診的需求，產(chǎn)生了良好的社會效益。

三是大力推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程。以“把時間還給護士，把護士還給病人”為目標，在全市所有二級以上醫(yī)院推動優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程。50所三級醫(yī)院的1032個病區(qū)、89所二級醫(yī)院的279個病區(qū)開展了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，分別占三級、二級醫(yī)院（三級50家，二級101家）總數(shù)的100%和88%；病區(qū)總數(shù)（三級1197個，二級762個）的86%和37%。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)取得了“三提高、三下降”的顯著成效，即患者滿意度提高、來自患者的表揚增多、護士責任感提升；患者投訴率降低、自聘護工比例降低、不良事件數(shù)量降低。住院患者護理服務(wù)總體滿意度達到95%，陪住及自聘護工比例由70%～80%降低到20%，減少患者住院支出3億元，病房秩序明顯好轉(zhuǎn)。

四是推動醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。自2011年3月1日起開始實施《北京市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法（試行）》，鼓勵醫(yī)師流動，以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，盤活醫(yī)療資源，促進醫(yī)療機構(gòu)間人員和技術(shù)交流。截至2012年5月底，已為405名醫(yī)生辦理了多點執(zhí)業(yè)手續(xù)，其中70%-80%的醫(yī)師由公立三級醫(yī)院到民營醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)，為群眾就醫(yī)提供了更多選擇。