門診統(tǒng)籌：效益初顯 難點尚存——以淄博市為例

孫樹仁 孟慶木 丁迎松 胡 濤

（1 山東省淄博市人力資源和社會保障局 淄博 255030；2 山東省淄博市醫(yī)療保險事業(yè)處 淄博 255047）

截至2011年底，全市參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的人數(shù)201.6萬人，其中職工111.8萬人，居民89.8萬人，參保率達99.8%。作為普通門診統(tǒng)籌制度試點重點聯(lián)系城市之一，淄博市于2011年1月1日起同步推進城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度。

1 措施及成效

圍繞推進門診統(tǒng)籌，淄博市主要采取了五個方面的措施。

1.1 精心設(shè)計政策。一是體現(xiàn)公平性和廣泛性，對城鎮(zhèn)職工和居民一并建立統(tǒng)一的門診統(tǒng)籌制度。二是堅持低水平起步。根據(jù)全市前三年人均門診醫(yī)療費用測算，確定城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的籌資額為每人每年60元，報銷比例為30%；起付標(biāo)準(zhǔn)為50元，年度最高支付限額900元。門診統(tǒng)籌待遇比本市新農(nóng)合門診報銷比例25%、年度最高支付限額800元略高。三是與門診大病形成互補。門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)1000元，由門診統(tǒng)籌過渡到門診大病較為科學(xué)合理；居民、職工門診大病報銷比例分別為40%、70%，住院統(tǒng)籌平均報銷比例為60%、80%，呈臺階狀上升，基本符合當(dāng)前基本醫(yī)保籌資比例和保障水平。四是探索消減職工個人賬戶資金渠道。允許職工個人賬戶資金在簽約醫(yī)療機構(gòu)中家庭共同消費，以發(fā)揮門診統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的統(tǒng)籌保障功能。

1.2 合理確定簽約醫(yī)療機構(gòu)。在推進社區(qū)簽約工作中，充分體現(xiàn)“用嘴投票、用腳選擇”的理念，允許參保人員自主選擇醫(yī)療機構(gòu)，對簽約數(shù)達不到3000人的，次年取消簽約資格。

1.3 全面實行雙向轉(zhuǎn)診。每個門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機構(gòu)與市內(nèi)至少一家二級或三級醫(yī)療保險定點醫(yī)院簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，通過建立雙向轉(zhuǎn)診通道，實現(xiàn)定向上轉(zhuǎn)和定向轉(zhuǎn)回兩個過程。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將雙向轉(zhuǎn)診內(nèi)容納入簽約醫(yī)療機構(gòu)和定點醫(yī)院協(xié)議管理范圍，由定崗醫(yī)師進行跟蹤管理，為雙向轉(zhuǎn)診的具體落實上了“雙保險”。

1.4 積極推行按人頭付費。根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的簽約人數(shù)，將年籌資總額分解到月，按月人均1.5-2.5元的標(biāo)準(zhǔn)，給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和簽約醫(yī)療機構(gòu)預(yù)留合理談判空間，經(jīng)協(xié)商談判確定撥付數(shù)額，其余作為調(diào)劑金，年終根據(jù)門診實際發(fā)生費用決算情況再行撥付。

1.5 不斷加強監(jiān)督管理。一是細化簽約服務(wù)、就醫(yī)承諾、轉(zhuǎn)診跟蹤、結(jié)算管理等規(guī)定，實行個性化協(xié)議管理。二是建立分級管理機制。根據(jù)考核成績評定信用等級，進行分級管理和考核。同時，引入準(zhǔn)入退出機制，對嚴重違反服務(wù)協(xié)議的，取消簽約資格。三是把門診統(tǒng)籌工作情況納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)綜合考核，并與基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物制度綜合改革政府補償機制掛鉤。四是加強對定崗醫(yī)師的管理。每年進行一次定崗醫(yī)師培訓(xùn)考核。考核成績記入定崗醫(yī)師計算機管理系統(tǒng)檔案，衛(wèi)生部門將其納入執(zhí)業(yè)醫(yī)師年度考核體系。

門診統(tǒng)籌制度建立一年多來，成效明顯。

一是門診簽約人數(shù)迅速增加。截至2011年底，全市門診簽約人數(shù)108萬人，占參?？?cè)藬?shù)的53.6%。其中，城鎮(zhèn)職工36萬人，占參保職工的32.2%；城鎮(zhèn)居民72萬人，占參保居民的80.2%。

二是雙向轉(zhuǎn)診制度初步建立。全市享受雙向轉(zhuǎn)診政策2.6萬人次，其中定向轉(zhuǎn)診1.7萬人次，首診定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診率為65%，有1.2萬人次享受提高住院報銷待遇的優(yōu)惠，定向轉(zhuǎn)回社區(qū)就診9700人次，有9000人次享受提高門診報銷比例的優(yōu)惠。

三是簽約機構(gòu)費用控制意識明顯增強。通過落實按人頭付費，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)切實加強了醫(yī)療監(jiān)管，采取了限制抗生素使用、縮減不必要檢查項目等費用控制措施。甲類藥品使用率平均為84.4%，定額資金使用率均超過95%，藥品費用占全部門診統(tǒng)籌基金支出的51.7%；門診次均費用環(huán)比下降了7.8%。

四是參保人員醫(yī)療待遇得到保障。截至2011年底，全市為享受門診統(tǒng)籌待遇的人員支付統(tǒng)籌基金4756萬元，門診統(tǒng)籌基金支付次均費用為71元，其中享受到最高支付限額待遇的占28%。住院人次增幅同比下降13.5%，住院率由原來的7.8%下降為7.2%。門診統(tǒng)籌資金當(dāng)期結(jié)余率為26.6%，累計結(jié)余資金可支付4.4個月。

2 存在的問題及原因分析

運行一年多來，普通門診統(tǒng)籌制度基本建立，總體運行平穩(wěn)，但也面臨一些困難和問題。

2.1 簽約率低。目前簽約人數(shù)僅為參保人員的一半。主要原因：一是報銷比例低，對就醫(yī)需求較高、有個人賬戶的職工吸引力不大。職工要想享受門診統(tǒng)籌待遇，首先要到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)簽約，還要受首診制度的限制，給就醫(yī)帶來了不便。再者，大部分職工個人賬戶余額較多，現(xiàn)行的政策最多報銷270元，與期望值有較大差距。在個人賬戶余額足以支付門診費用的情況下，引不起職工的重視。二是原有的每年往醫(yī)?？〒芨?0元且可以累計的類似個人賬戶政策還在執(zhí)行，一旦簽約享受門診統(tǒng)籌待遇，醫(yī)?？ㄉ系?0元將不再撥付。而成年居民平時身體狀況較好，就醫(yī)少，大部分成年居民寧愿享受每年40元的收入，不愿簽約后享受門診統(tǒng)籌待遇。

2.2 雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行難。雙向轉(zhuǎn)診制度雖然已經(jīng)建立，但在實際操作過程中，上轉(zhuǎn)病人約為轉(zhuǎn)回病人的2倍。主要原因：一是多數(shù)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)認可度低，寧愿多花點錢，住大醫(yī)院放心。二是協(xié)議轉(zhuǎn)診的上級醫(yī)院定向轉(zhuǎn)回不積極。在雙向轉(zhuǎn)診中，協(xié)議轉(zhuǎn)診醫(yī)院的定位是解決疑難雜癥，但醫(yī)院80%的病人還是常見病、多發(fā)病，即醫(yī)院的大部分收入來自于常見病患者。因此，從經(jīng)濟利益考慮，協(xié)議轉(zhuǎn)診醫(yī)院也不可能完全做到把病人往回轉(zhuǎn)。三是轉(zhuǎn)診后報銷比例缺乏吸引力。目前的政策是：定向上轉(zhuǎn)的按二級、三級醫(yī)院不同，報銷比例相應(yīng)增加1個或0.5個百分點；定向轉(zhuǎn)回按住院或慢性病門診治療的，報銷比例提高2個百分點。因提高的報銷比例低，病人執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診制度不積極。

2.3 平臺建設(shè)不到位。一是門診統(tǒng)籌信息化建設(shè)不到位?，F(xiàn)有的門診統(tǒng)籌網(wǎng)絡(luò)平臺，主要功能是門診醫(yī)療費用結(jié)算，而對監(jiān)管功能模塊開發(fā)較少，缺少電子處方上傳功能。二是一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)沒有達到國家規(guī)定的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，治療室空間小，醫(yī)、藥、護力量薄弱，開展靜脈輸液的條件不充分，缺乏相應(yīng)的急救設(shè)備和技術(shù)力量。信息化建設(shè)程度不高，電子病歷、電子健康檔案建設(shè)水平不一，甚至有的還沒實現(xiàn)信息化衛(wèi)生管理。有的還存在一定的醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。

2.4 監(jiān)管難度大。一是網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不健全。就醫(yī)電子記錄、電子處方不能上傳，門診統(tǒng)籌網(wǎng)絡(luò)程序與簽約醫(yī)療機構(gòu)使用的藥品進銷存軟件未實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，不能進行遠程查詢、核對。二是信息不對稱。串換藥品、以藥易物,非合理用藥、檢查、收費、定價,虛增醫(yī)療費等現(xiàn)象難以監(jiān)管。三是結(jié)算對賬難度大。個人承辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)領(lǐng)不出財政發(fā)票和稅務(wù)發(fā)票，只能出具收據(jù)，給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算帶來一定難度。實行基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，因經(jīng)費緊張，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算軟硬件費用投入不足，進行手工結(jié)算，工作量大且不易對賬。

3 措施及建議

3.1 完善門診統(tǒng)籌制度，增強政策吸引力。一是提高籌資額度。職工醫(yī)?？赏ㄟ^減少個人賬戶劃入比例或?qū)⑵浞忭斣谝欢ㄋ?，進一步縮小其規(guī)模，將結(jié)余的資金充實到門診統(tǒng)籌基金中，形成門診統(tǒng)籌為主、個人賬戶為輔的門診就醫(yī)格局。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保每年增長的財政補助部分按照一定比例劃入門診統(tǒng)籌基金。二是科學(xué)規(guī)劃門診統(tǒng)籌支付政策。按照國家門診統(tǒng)籌指導(dǎo)意見的要求，將報銷比例提高至50%以上，并進一步提高最高支付限額，提高腫瘤、腎透析、器官移植抗排斥治療等門診大病治療報銷比例?，F(xiàn)有的50元起付標(biāo)準(zhǔn)，改為分次支付，參保人每就診一次，可支付5元的起付標(biāo)準(zhǔn)，剩余部分按照規(guī)定報銷，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)50元使用完后，再次就診時取消起付標(biāo)準(zhǔn)。三是門診統(tǒng)籌與門診大病制度有機融合。門診統(tǒng)籌與門診大病可逐漸按統(tǒng)一的支付比例即時結(jié)算。門診統(tǒng)籌達到封頂線后，不符合門診大病的病種，停止支付；符合門診大病的病種費用轉(zhuǎn)入門診大病支付程序，到年底時給予二次補償。

3.2 推進雙向轉(zhuǎn)診機制建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理利用。一是提高雙向轉(zhuǎn)診報銷待遇，居民醫(yī)保通過社區(qū)定向上轉(zhuǎn)和轉(zhuǎn)回的住院報銷比例由現(xiàn)今的60%提高至80%左右，職工醫(yī)保提高10個百分點左右。通過提高待遇，進一步引導(dǎo)參保人雙向轉(zhuǎn)診，提高保障水平。二是引入雙向轉(zhuǎn)診協(xié)商談判機制，形成管理與服務(wù)并舉，激勵與約束并重的醫(yī)保支付制度。三是完善定崗醫(yī)師跟蹤管理制度。定崗醫(yī)師負責(zé)跟蹤掌握轉(zhuǎn)診病人診治情況，對協(xié)議醫(yī)院的檢查、治療、墊付資金使用情況實行全程監(jiān)控，并認真填寫跟蹤記錄單。四是加強雙向轉(zhuǎn)診工作考核。完善考核辦法，細化轉(zhuǎn)診率、次均住院天數(shù)、跟蹤管理記錄、檢查陽性率、高值耗材使用情況等指標(biāo)，醫(yī)保機構(gòu)對上轉(zhuǎn)協(xié)議醫(yī)院、門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機構(gòu)、定崗醫(yī)師進行考核。考核結(jié)果作為獎勵、評先、周轉(zhuǎn)金優(yōu)惠預(yù)撥、評定職稱加分等項目的依據(jù)。

3.3 加快信息化建設(shè)，為門診統(tǒng)籌提供有力支撐。一是加快門診統(tǒng)籌網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管信息平臺建設(shè)。在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，實現(xiàn)定崗醫(yī)師處方實時上傳，加強不合理用藥監(jiān)控；實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診跟蹤記錄內(nèi)容實時上傳，加強轉(zhuǎn)診率監(jiān)控；細化按人頭付費結(jié)算的甲類藥品的使用比率、簽約參保人就診率、次均費用、定額資金使用率等指標(biāo)。二是加快簽約機構(gòu)衛(wèi)生管理信息平臺建設(shè)。健全門診就醫(yī)電子記錄，加強電子檔案建設(shè)，規(guī)范進銷存數(shù)據(jù)庫，建立健全醫(yī)、藥、護人員繼續(xù)教育培訓(xùn)電子記錄，完善醫(yī)療設(shè)備使用、維護電子記錄，為門診統(tǒng)籌制度的深入推進搭建好衛(wèi)生服務(wù)平臺，避免“瘸腿”走路。三是加快信息平臺共享建設(shè)。兩個平臺同步推進，使用同一接口相互訪問，實現(xiàn)與簽約醫(yī)療機構(gòu)藥品進銷存軟件數(shù)據(jù)共享，隨時查閱門診就醫(yī)記錄、健康檔案等信息，實現(xiàn)遠程預(yù)警和即時監(jiān)控。

[1] 關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見[E].人社部發(fā)[2009]66號.

[2] 關(guān)于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關(guān)問題的意見[E].人社部發(fā)[2011]59號.

[3] 王東進.做好保基本架構(gòu)內(nèi)的門診統(tǒng)籌[J].中國醫(yī)療保險,2011,36(9):6-8.