提升醫(yī)保質(zhì)量亟需“三改并舉”

張學(xué)順 尹春燕

（德州市人民醫(yī)院 德州 253014）

提升醫(yī)保質(zhì)量亟需“三改并舉”

張學(xué)順 尹春燕

（德州市人民醫(yī)院 德州 253014）

“三改并舉”是深化醫(yī)改和建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！钡闹卮蠓铰院椭卮蟛襟E?！笆濉贬t(yī)改規(guī)劃強(qiáng)調(diào)要充分發(fā)揮全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，這不僅是對(duì)醫(yī)保部門提出的要求，也是衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門的共同責(zé)任。公立醫(yī)院在建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！钡倪M(jìn)程中要成為醫(yī)療體系的模范。

醫(yī)保質(zhì)量；三改并舉；問(wèn)題；對(duì)策

我國(guó)的全民醫(yī)保已經(jīng)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量的新階段。如果說(shuō)，在擴(kuò)大范圍階段，某些工作如參保登記、醫(yī)保費(fèi)征繳等靠一個(gè)部門就可以完成的話，那么，提升質(zhì)量則必須靠多方面的合力，特別是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的三方聯(lián)動(dòng)，并舉推進(jìn)。這是醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性使然。

1 “三改并舉”的有效探索

在十幾年的基本醫(yī)保制度改革中，“三改并舉”有許多有效的探索和成功的范例。

1.1 醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是“三改并舉”的紐帶和抓手。與新型醫(yī)保制度一并誕生的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，具有三個(gè)突出特點(diǎn)。一是協(xié)商性。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方協(xié)商一致的基礎(chǔ)上形成的，是醫(yī)保管理從行政手段向市場(chǎng)手段、從指令性向契約式邁進(jìn)的標(biāo)志。隨著醫(yī)保制度的發(fā)展，醫(yī)保協(xié)議產(chǎn)生的機(jī)制也逐步健全和完善，即由不規(guī)范的協(xié)商協(xié)調(diào)向規(guī)范化的平等談判轉(zhuǎn)變，談判協(xié)商已成為簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的運(yùn)行機(jī)制。二是約束與激勵(lì)性。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容比較具體，權(quán)利與義務(wù)的規(guī)定十分明確，操作性強(qiáng)，對(duì)雙方都具有很強(qiáng)的約束與激勵(lì)作用。三是互利性。凡是沒有偏見的人無(wú)不承認(rèn)，社會(huì)醫(yī)保制度的建立和發(fā)展，促進(jìn)了醫(yī)院和整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保與醫(yī)療的雙贏。以我院為例，2000年僅有705張床位，到2011年已增加到1218張床位，門診接待能力也從每年26.6萬(wàn)人次增加到37.5萬(wàn)人次。醫(yī)院的醫(yī)保收入逐年遞增，2002年醫(yī)保收入2628萬(wàn)元，僅占醫(yī)院總收入的28.1%，2011年增加到10882萬(wàn)元，占醫(yī)院總收入的32.8%。醫(yī)院不再為醫(yī)?；颊吣貌黄疳t(yī)療費(fèi)而苦惱。

1.2 定崗醫(yī)師管理制度是“三改并舉”的成功范例。目前，全國(guó)許多地區(qū)都建立了醫(yī)保定崗醫(yī)師管理制度，但最早的當(dāng)屬山東省。早在2006年，省社保局就下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)〈山東省醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師管理意見〉的通知》（魯社保發(fā)[2006]20號(hào)），在全省實(shí)施醫(yī)保定崗醫(yī)師管理制度。這項(xiàng)制度的特點(diǎn)不僅在于延伸了醫(yī)保管理的深度，而且衛(wèi)生部門與人力資源社會(huì)保障部門共同行動(dòng)，聯(lián)合表彰優(yōu)秀定崗醫(yī)師，至今已表彰5批。此舉的意義不僅在于表彰了多少人，而在于兩個(gè)部門在醫(yī)保管理上共同發(fā)力，收到了“1+1”＞2的管理成效，體現(xiàn)了“三改并舉”。

“并舉”才有力度。以德州市人民醫(yī)院為例，年年將醫(yī)保定崗醫(yī)師管理作為行業(yè)管理和醫(yī)院醫(yī)保管理的重要內(nèi)容，專門制定下發(fā)了《關(guān)于實(shí)行定崗醫(yī)師管理，不斷提高醫(yī)保管理水平的通知》，在全院開展?fàn)巹?chuàng)優(yōu)秀醫(yī)保定崗醫(yī)師活動(dòng)，極大地激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員參與建設(shè)醫(yī)保民生大業(yè)的熱情和進(jìn)取精神。到2011年底，全院已有9名同志被評(píng)為省優(yōu)秀醫(yī)保定崗醫(yī)師。更重要的是收到了“一升一控”的效果，即提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。2011年，醫(yī)院醫(yī)保患者次均藥品比例比上年同期下降10.2個(gè)百分點(diǎn)，在全省同類同級(jí)別醫(yī)院中處于較低水平。

2 “三改并舉”存在的問(wèn)題

“三改并舉”雖有成功探索，但“并而不舉”甚至“并而亂舉”的問(wèn)題仍然嚴(yán)重存在，而且是總體性的。突出表現(xiàn)在醫(yī)保一路領(lǐng)跑，另兩項(xiàng)改革動(dòng)作遲緩，人稱“醫(yī)保改革一花獨(dú)艷，醫(yī)療醫(yī)藥難見花瓣”。醫(yī)療體制與醫(yī)藥流通體制改革的滯后是整體性的。這里僅舉兩例與“看病難、看病貴”直接關(guān)聯(lián)并已成為社會(huì)詬病的問(wèn)題。

2.1 “以藥養(yǎng)醫(yī)”依舊存在。新醫(yī)改文件明確提出了公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革目標(biāo)，即將財(cái)政補(bǔ)助、藥品加成、醫(yī)療服務(wù)三條補(bǔ)償渠道改為財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)兩條補(bǔ)償渠道。但從總體上看，此項(xiàng)改革基本停留在紙上，取消藥品加成還僅僅處在局部試點(diǎn)階段。藥品加成的存在使得醫(yī)保基金的使用效率和效益大打折扣。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2011年，城鎮(zhèn)醫(yī)保基金總支出4380億元，比2010年增長(zhǎng)了23.8%，比新醫(yī)改之前的2008年增長(zhǎng)了110.2%；而城鎮(zhèn)參保人員醫(yī)療總費(fèi)用達(dá)到5133億元，比2010年增長(zhǎng)23.6%，比2008年增長(zhǎng)117%。這說(shuō)明，醫(yī)?；鹪黾拥闹С龃蟛糠直会t(yī)療費(fèi)用上漲所抵消，基金績(jī)效極低。醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲的主要原因之一是藥品費(fèi)用不合理上漲，占到醫(yī)療總費(fèi)用的50%左右，與國(guó)際公認(rèn)的“二八結(jié)構(gòu)”形成巨大反差。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端也使得醫(yī)務(wù)人員的積極性難以發(fā)揮。因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員根本不贊成“以藥養(yǎng)醫(yī)”。據(jù)筆者對(duì)本院上百名醫(yī)師的調(diào)查，他們無(wú)一例外地選擇了“以技養(yǎng)醫(yī)、以技興醫(yī)”，認(rèn)為這是中國(guó)古今名醫(yī)的成長(zhǎng)之道?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”是對(duì)醫(yī)生醫(yī)技的摧殘，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)生隊(duì)伍的社會(huì)形象?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”導(dǎo)致的大處方，特別是抗生素的濫用，表面看出自醫(yī)生之手，實(shí)為體制機(jī)制之弊。而且，這種弊端并非靠哪一家醫(yī)院的努力所能革除。醫(yī)保雖能發(fā)揮制約作用，但在“三醫(yī)”改革不同步甚至嚴(yán)重“錯(cuò)位”的情況下，其制約作用非常有限。靠醫(yī)保的制約作用不可能從根本上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”以及由此導(dǎo)致的種種弊端。

2.2 管辦分離進(jìn)展遲緩。有人用“難分難解”來(lái)形容目前的管辦分離進(jìn)展情況，倒也確切?！半y分”的根源在于“管”的一方舍不得割斷歷史形成的“父子關(guān)系”，其實(shí)質(zhì)是部門利益作祟，其直接危害是使醫(yī)院缺乏應(yīng)有的自主權(quán)，改革的積極性受到束縛。例如，在與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)談判時(shí)，院方普遍要事先征求“管”者的意見，看“管”者的眼色行事，擔(dān)心談“深”（如價(jià)格低）了挨批，可談“淺”（價(jià)格高）了醫(yī)保又不干，使醫(yī)院處在夾縫中。

3 推進(jìn)“三改并舉”的對(duì)策

3.1 加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，由上而下推進(jìn)?！叭牟⑴e”涉及醫(yī)改全局，是深化醫(yī)改的重大方略和重大步驟，非某個(gè)醫(yī)院、某個(gè)部門所能為之。因此，要想形成“并舉”之勢(shì)，亟待加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，按照從上到下的實(shí)施步驟整體推進(jìn)。要建立協(xié)調(diào)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，使“三改并舉”有機(jī)構(gòu)管。各級(jí)政府的醫(yī)改辦是擔(dān)當(dāng)此項(xiàng)角色的適宜機(jī)構(gòu)。有的地區(qū)如上海市，已建立起由人社、社保、衛(wèi)生、財(cái)政、藥監(jiān)、監(jiān)察、公安等部門參加的聯(lián)席會(huì)議制度，共同加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，打擊欺詐騙保違規(guī)行為，值得效仿。

3.2 摒棄部門偏見，著眼于民生大業(yè)。“三改并舉”，（一靠機(jī)制推動(dòng)，二靠理念促進(jìn)。政府有關(guān)部門要有“醫(yī)改觀”，即把建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！弊鳛槿嫔罨t(yī)改的一個(gè)重要組成部分、一項(xiàng)“根基”性工作來(lái)對(duì)待。“十二五”醫(yī)改規(guī)劃強(qiáng)調(diào)要充分發(fā)揮全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，這不僅是對(duì)醫(yī)保部門提出的要求，也是衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門的共同責(zé)任。從某種意義上說(shuō)，衛(wèi)生、藥監(jiān)部門注重發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用更有必要、更有說(shuō)服力和推動(dòng)力。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)監(jiān)管的衛(wèi)生行政部門，不可能、也不應(yīng)該游離于醫(yī)保改革之外，更不應(yīng)該各行其是。

3.3 公立醫(yī)院要做“三改并舉”的實(shí)操者。“三改并舉”的直接目的，一是提升醫(yī)療質(zhì)量，二是合理控制費(fèi)用。其根本目的是為了發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)保大業(yè)，讓人民群眾充分享受到醫(yī)改帶來(lái)的實(shí)惠。而提高醫(yī)療質(zhì)量和合理控制費(fèi)用，說(shuō)到底要靠醫(yī)院和醫(yī)生來(lái)實(shí)現(xiàn)。公立醫(yī)院如同國(guó)企在國(guó)民經(jīng)濟(jì)中的頂梁柱一樣，理應(yīng)在醫(yī)療體系中擔(dān)當(dāng)起醫(yī)改頂梁柱的大任。無(wú)論從能力、實(shí)力還是性質(zhì)上，公立醫(yī)院都應(yīng)該做建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！钡目?。

[1]唐霽松.全民醫(yī)保下經(jīng)辦管理不可替代的作用與亟待解決的問(wèn)題[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012,48(9):20-22.

[2]饒克勤.我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)展、觀點(diǎn)與挑戰(zhàn)[J].中華醫(yī)院管理,2012,28(1).

[3]雷海潮.關(guān)于全民統(tǒng)一健康保障的思考[J].中華醫(yī)院管理,2011(6).

[4]郝模.我國(guó)的醫(yī)療改革還有希望嗎[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2006,9(2).

Enhance the Quality of Care to Three Medical Reform to Develop Simultaneously

Xueshun Zhang, Chunyan Yin (Dezhou People’s Hospital,Dezhou,253014)

The "three reform (medical and health system reform, purchase and sale of medicine circulation system reform, medical insurance for urban workers) simultaneously " is the deepening medical reform and construction of "quality health insurance " major strategy and major steps." 12.5 " medical reform program emphasized the need to give full play to the basic role of the national medical insurance, this is not only for medical insurance department 's request, is also the health, medical and other departments of the joint liability.Public hospitals in the construction of " quality health insurance " in the process to become a medical insurance system model.

quality of care, three medical reform simultaneously, problem, countermeasure

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.16

2012-9-12

張學(xué)順，德州市人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)保管理工作。

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）