醫(yī)保醫(yī)師精細(xì)化管理探索
——基于北京市朝陽區(qū)的實(shí)踐

楚 魏 熊 磊 周倩如

（北京市朝陽區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心 北京 100025）

醫(yī)保醫(yī)師精細(xì)化管理探索
——基于北京市朝陽區(qū)的實(shí)踐

楚 魏 熊 磊 周倩如

（北京市朝陽區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心 北京 100025）

北京市朝陽區(qū)在醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理過程中，從準(zhǔn)入、扣分、監(jiān)控、獎(jiǎng)懲入手，加強(qiáng)精細(xì)化管理，使該項(xiàng)制度逐步完善，成為提升醫(yī)保管理質(zhì)量的有效推動(dòng)力。

醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師；精細(xì)化管理；探索

北京市朝陽區(qū)自2011年4月實(shí)施醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理制度以來，以“提升醫(yī)保管理質(zhì)量、維護(hù)醫(yī)保基金安全”為主線，從準(zhǔn)入、扣分、監(jiān)控、獎(jiǎng)懲四個(gè)方面完善制度體系，創(chuàng)新管理機(jī)制，推進(jìn)精細(xì)化管理，取得了新的進(jìn)展。

1 準(zhǔn)入精細(xì)化

由“寬進(jìn)嚴(yán)控”向“嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)控”轉(zhuǎn)變。從2012服務(wù)協(xié)議年度起，所有新增醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師必須參加由朝陽區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心（以下簡稱醫(yī)保中心）組織的“醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)”，通過考試后，方可申請注冊登記。新增醫(yī)師培訓(xùn)每周舉辦一次，由專人授課，將政策學(xué)習(xí)與案例分析相結(jié)合，讓每位醫(yī)師在最短的時(shí)間內(nèi)了解基本醫(yī)保政策，增強(qiáng)醫(yī)保責(zé)任意識，在培訓(xùn)中強(qiáng)化醫(yī)師對違規(guī)行為的認(rèn)知?？荚噧?nèi)容緊扣實(shí)用性和針對性，結(jié)合醫(yī)師常見醫(yī)保問題。到今年9月底，共培訓(xùn)的醫(yī)師463人，考試通過率達(dá)95%，23人因考試不合格未取得醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師準(zhǔn)入資格。更值得肯定的是，集形式活潑、內(nèi)容實(shí)用和強(qiáng)制性于一體，有效增強(qiáng)了醫(yī)師的醫(yī)保政策水平和規(guī)范行醫(yī)意識。新的協(xié)議年度內(nèi)，因違規(guī)被扣分的醫(yī)師共有360人，其中參加過培訓(xùn)的醫(yī)師僅有2人，違規(guī)率僅為0.43%，遠(yuǎn)低于全區(qū)8.58%的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師平均違規(guī)率。

2 扣分精細(xì)化

扣分管理是醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師制度量化管理的有效抓手。為確?？鄯值墓焦陀袚?jù)可依，增強(qiáng)可操作性，醫(yī)保中心從兩個(gè)方面下功夫：

2.1 加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的權(quán)限管理。要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“嚴(yán)格管理本院工作人員的信息系統(tǒng)使用權(quán)限，不允許發(fā)生醫(yī)師借用他人權(quán)限上傳費(fèi)用信息等現(xiàn)象”，并寫入服務(wù)協(xié)議。醫(yī)保中心將登記注冊的醫(yī)師信息材料與醫(yī)保審核系統(tǒng)上傳信息進(jìn)行比對，并針對發(fā)現(xiàn)的問題組織專項(xiàng)整治行動(dòng)，通過對醫(yī)師違規(guī)情況的實(shí)時(shí)監(jiān)控，保證扣分管理的公平公正。

2.2 細(xì)化扣分項(xiàng)目。2012協(xié)議年度將扣分項(xiàng)目擴(kuò)大到23項(xiàng)，并明確每項(xiàng)違規(guī)行為對應(yīng)的扣分分值。例如，“同一日院內(nèi)重復(fù)開藥或重復(fù)檢查”等扣2分；“超適應(yīng)證用藥”等扣3分；“治療和收費(fèi)項(xiàng)目及數(shù)量不一致”等扣4分；“次均費(fèi)用長期較高”等扣6分；“為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據(jù)套取醫(yī)?；稹钡瓤?2分（最高分，將受到取消醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格的處罰）。醫(yī)保中心每月分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行醫(yī)數(shù)據(jù)，結(jié)合當(dāng)月實(shí)地檢查結(jié)果、社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員調(diào)查信息、投訴舉報(bào)情況等，對全區(qū)各醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一扣分管理，扣分情況以文件形式向社會(huì)公布。醫(yī)保中心設(shè)專人負(fù)責(zé)扣分管理工作，提供電話核查扣分分?jǐn)?shù)和原因的服務(wù)。截止到2012年9月共有涉及182家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的1116人次醫(yī)師因各種違規(guī)行為被扣分。

扣分管理的精細(xì)化不僅提升了公平性和可操作性，而且有效提高了醫(yī)師的自律意識，珍惜醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格的觀念明顯增強(qiáng)，診療行為日趨規(guī)范。盡管新的協(xié)議年度以來仍有超過5%的醫(yī)師因各種違規(guī)而被扣分，但違規(guī)的情節(jié)普遍降低，違規(guī)人次也大大減少。以重復(fù)開藥和超量開藥為例，醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理制度剛試行2011年5月違規(guī)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師80人次，所占比例為7.41%；2012年9月違規(guī)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師68人次，所占比例1.62%。大大降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理成本，有效控制不合理費(fèi)用的支出。

3 監(jiān)控精細(xì)化

醫(yī)保中心不斷完善管理機(jī)制，采取“實(shí)時(shí)監(jiān)控、提前預(yù)警、責(zé)任明確、處罰公正”的方式，將系統(tǒng)審核與實(shí)地檢查相結(jié)合，切實(shí)起到預(yù)防在先、懲處在后、管住管好執(zhí)業(yè)醫(yī)師“按鍵”行為的作用。

3.1 實(shí)時(shí)監(jiān)控。設(shè)專人專崗負(fù)責(zé)門診實(shí)時(shí)上傳費(fèi)用的審核工作，對“單次開藥超量”、“累計(jì)開藥超量”、“同一日院內(nèi)重復(fù)開藥或重復(fù)檢查”等違規(guī)行為實(shí)時(shí)監(jiān)控。根據(jù)監(jiān)控的違規(guī)情況，對責(zé)任醫(yī)師按規(guī)定進(jìn)行扣分處理。對違規(guī)次數(shù)頻繁的醫(yī)師進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，重點(diǎn)審核。

3.2 提前預(yù)警。每月中旬，醫(yī)保中心將全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)控進(jìn)行匯總分析，對于違規(guī)情況較多的機(jī)構(gòu)下發(fā)預(yù)警告知書，要求其認(rèn)真查找原因，加強(qiáng)對本院醫(yī)師的教育培訓(xùn)，提高醫(yī)師的責(zé)任意識，杜絕違規(guī)行為的再次發(fā)生。

3.3 與實(shí)地檢查相結(jié)合。醫(yī)保中心建立“三結(jié)合”機(jī)制，即綜合檢查與專項(xiàng)檢查相結(jié)合、定期檢查與不定期檢查相結(jié)合、明察與暗訪相結(jié)合，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和監(jiān)管力度。對費(fèi)用增長突出的醫(yī)院，不定期派出工作人員或義務(wù)監(jiān)督員進(jìn)行暗訪，并集中人力進(jìn)行專項(xiàng)檢查，將檢查結(jié)果直接與醫(yī)師的扣分掛鉤。到9月底，因檢查中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)行為被暫停醫(yī)保服務(wù)資格的醫(yī)師共10名，其中因?qū)Ψ菍?shí)名就醫(yī)情況未予制止的3名；因?qū)⒆约旱尼t(yī)生工作站權(quán)限出借給他人使用的2名；因?qū)⒉环先朐簶?biāo)準(zhǔn)的患者收治入院或故意延長住院時(shí)間及辦理虛假住院的3名；因?qū)⒈Ｈ嗽谄渌t(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的1名；因偽造診療記錄的1名。

4 獎(jiǎng)懲精細(xì)化

將醫(yī)師違規(guī)扣分與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系起來，對于醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師扣分比例較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保中心要求其醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)責(zé)人參加醫(yī)保政策培訓(xùn)和考試，經(jīng)培訓(xùn)和考試后，本單位工作仍無明顯改善的，將約談定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人。對于醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師違規(guī)性質(zhì)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暫停醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，待調(diào)查確認(rèn)后再予以結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取消資格的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占本院醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師總?cè)藬?shù)的10%（不夠2人的按2人計(jì)算）的，即取消年終考核評比獎(jiǎng)勵(lì)資格。違規(guī)性質(zhì)嚴(yán)重，造成不良社會(huì)影響的，報(bào)送北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心，建議暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。醫(yī)師與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相聯(lián)系的機(jī)制，增強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理醫(yī)師的積極性。目前尚無醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)責(zé)人被要求參加培訓(xùn)的，也無醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人被要求約談的，其原因就在于建立了醫(yī)師與醫(yī)院相聯(lián)系的機(jī)制。

[1]姜日進(jìn).讓醫(yī)師為醫(yī)保算賬把關(guān)——青島市實(shí)行醫(yī)保定崗醫(yī)師制度的實(shí)踐與思考[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2011,34(7):47-49.

[2]江蘇省阜寧縣醫(yī)保中心.醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師管理凸顯一降一升[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2011,39(12):53-54.

[3]北京市朝陽區(qū)醫(yī)保中心.醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理注重建章立制抓落實(shí)[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2011.39(12):51-52.

Exploration of the Meticulous Management for Medicare Accredited Doctors——Based on the Practice of Beijing Chaoyang District

Wei Chu, Lei Xiong, Qianru Zhou (Chaoyang Medical Insurance Management Center, Beijing, 100025)

In the management of medicare accredited doctors, Beijing Chaoyang District strengthens the meticulous management process by having accreditation policy, point deductions, monitoring and reward and punishment system.We aim to continuously improve the management policy, so that it can become the driving force to improve the quality of medicare services effectively.

medicare accredited doctors, meticulous management, exploration

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-49-2

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.15

2012-9-1

楚魏，北京市朝陽區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心主任，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)，精細(xì)化監(jiān)管。