發(fā)揮醫(yī)?；诵艽_保基金安全運(yùn)營

張成利 孫永寶 楊 翀 聞 賀

（吉林省白山市社會醫(yī)療保險管理局 白山 134300）

發(fā)揮醫(yī)保稽核效能確?；鸢踩\(yùn)營

張成利 孫永寶 楊 翀 聞 賀

（吉林省白山市社會醫(yī)療保險管理局 白山 134300）

醫(yī)?；耸欠婪夺t(yī)保基金漏收少收，遏制各項不合理支付的重要管理手段。白山市醫(yī)保局把稽核工作貫穿于整個業(yè)務(wù)流程中，開展醫(yī)保繳費(fèi)信得過單位等級評定和“兩定”單位百分制考核，稽核效能極大提升，榮獲省政府授予的“三重審核稽核創(chuàng)新獎”等多項稱號。

醫(yī)?；耍粍?chuàng)新；效能；基金安全

本文以白山市社會醫(yī)療保險管理局（以下簡稱醫(yī)保局）多年的稽核工作實踐為例，分析稽核機(jī)制完善與創(chuàng)新過程中收到的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，用事實證明稽核工作是保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)營的一把利劍。

1 建立多重功能稽核機(jī)制，確保應(yīng)收盡收

白山市醫(yī)保局將醫(yī)?；鹨暈閰⒈Ｈ藛T的“生命基金”，為了確保應(yīng)收盡收，于2003年在全省率先成立稽核科，主要任務(wù)就是對用人單位查應(yīng)繳、核應(yīng)收。在當(dāng)時無經(jīng)驗可借鑒的情況下，依據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）、《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號）等文件和法規(guī)精神，探索出一套操作性強(qiáng)，集動員、查處和激勵相結(jié)合的多重功能稽核機(jī)制。其中，申報前的告知稽核重點(diǎn)突出宣傳動員功能；申報中的書面稽核和申報后的網(wǎng)絡(luò)稽核重點(diǎn)突出督促功能；對有疑點(diǎn)的參保單位進(jìn)行的實地稽核重點(diǎn)突出查處功能；在參保企業(yè)中開展的“醫(yī)療保險繳費(fèi)信得過單位”評定活動重點(diǎn)突出激勵功能。多種稽核方式形成了一個各有側(cè)重、同向發(fā)力的網(wǎng)絡(luò)體系，保障了各項醫(yī)保費(fèi)應(yīng)收盡收。

如告知稽核，醫(yī)保局年年堅持走訪企業(yè)活動，告知其醫(yī)保政策。同時，每年召開一次參保企業(yè)負(fù)責(zé)人座談會，通過聯(lián)誼的形式，當(dāng)面告知其按時足額繳費(fèi)的意義、政策規(guī)定、申報與繳納辦法等，爭取企業(yè)的理解。建行從2003年參保以來年年如實申報繳費(fèi)基數(shù)，在職職工年人均繳費(fèi)基數(shù)從當(dāng)年的6730元，增加到2012年的77317.72元，提高了11.5倍。中國銀行、工商銀行、農(nóng)業(yè)銀行、電力系統(tǒng)、通信系統(tǒng)等均比參保時的人均繳費(fèi)基數(shù)提高了6-9倍。

又如實地稽核和書面稽核，圍繞繳費(fèi)基數(shù)、應(yīng)繳數(shù)額和拖欠數(shù)額三大重點(diǎn)，查清工資收入中是否包括獎金、績效工資，否存在變通及隱性收入。2003年至2011年，對市本級參保單位共進(jìn)行實地和書面稽核1409次，查出漏報、少報繳費(fèi)基數(shù)3651萬元，補(bǔ)繳各項醫(yī)療保險基金255.6萬元。

再如激勵稽核，從2008年開展“醫(yī)療保險繳費(fèi)信得過單位”評定活動以來，企業(yè)如實申報繳費(fèi)基數(shù)、按時足額繳費(fèi)的自覺性普遍提高。到2010年，企業(yè)主動上調(diào)繳費(fèi)基數(shù)6650萬元，增收各項醫(yī)?；?65萬元。2011年，又有65家企業(yè)主動上調(diào)繳費(fèi)基數(shù)3026萬元，增收各項醫(yī)?；?54萬元。76家省屬企業(yè)在按時足額繳費(fèi)中發(fā)揮模范帶頭作用，這些企業(yè)共有職工24235人，年人均繳費(fèi)基數(shù)為38120元，高于全市（2010年社平工資26420元）11700元。盡管高出的繳費(fèi)基數(shù)較多，但經(jīng)核查，沒有一家省屬企業(yè)故意少報的。如今，全市已有21家參保企業(yè)榮獲“醫(yī)療保險繳費(fèi)信得過單位”稱號，全市參保單位形成了一種“如實申報、足額繳費(fèi)光榮”的社會氛圍。

通過各種形式的稽查，從2003年至2011年，企業(yè)累計主動上調(diào)繳費(fèi)基數(shù)14555萬元，增收各項醫(yī)?；?061萬元，確保了應(yīng)收盡收。更重要的是，參保企業(yè)的社會保險意識普遍增強(qiáng)，如實申報、足額繳費(fèi)的自覺性不斷提高。

2 著眼于基金運(yùn)營安全，提高使用效率

根據(jù)制度建設(shè)和事業(yè)發(fā)展的需要，白山市醫(yī)保稽核工作也從確保征收轉(zhuǎn)變?yōu)楸ＹM(fèi)征收與基金使用一起抓，貫穿于從參保登記、繳費(fèi)到基金管理、使用、監(jiān)控的全過程。包括對“兩定”單位的舉報查實與處理、定期檢查與考核；負(fù)責(zé)異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員醫(yī)療費(fèi)用的內(nèi)審、復(fù)審稽核；對各項醫(yī)療費(fèi)用支付的內(nèi)審、復(fù)審稽核；對“兩定”單位10%預(yù)留基金考核后的核定；參與規(guī)范管理、能力建設(shè)、業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程的檢查與考核。

醫(yī)療服務(wù)的特殊性，決定了對醫(yī)療費(fèi)用支付的稽核比保費(fèi)征收稽核難度更大。為此，醫(yī)保局在大力推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控的同時，還從就醫(yī)流程和治療流程上加強(qiáng)監(jiān)控，努力做到全過程疏而不漏。對住院患者，治療前進(jìn)行身份核查，治療中進(jìn)行費(fèi)用核對，結(jié)算后進(jìn)行重點(diǎn)檢查、聯(lián)審互查，多措并舉控制不合理支付；對最難控制的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)實行三重監(jiān)控，即先由定點(diǎn)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診手續(xù)，再到所在單位或社區(qū)開證明，最后由監(jiān)督科審批存檔，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由監(jiān)督科審核、稽核科復(fù)核、領(lǐng)導(dǎo)簽字、財務(wù)核算，方可支付。從2009年開始，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行百分考評制，使醫(yī)療費(fèi)用支付稽核工作由定性轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化的定量管理。2004年至2011年，累計查閱病歷13670多份，拒付不合理費(fèi)用和違規(guī)費(fèi)用85.5萬元，拒付預(yù)留基金213.5萬元，清除冒名住院19人次，防止醫(yī)保基金流失20余萬元?；宿D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)12350余份，拒付不合理支付61.1萬元。規(guī)范了管理，進(jìn)一步發(fā)揮了稽核功效。

3 加強(qiáng)自身能力建設(shè)，制度不斷完善

建立有章有序的辦事流程?；斯ぷ髯龅侥瓿跤杏媱?、年終有總結(jié)、項項有匯總、立卷有分類。實現(xiàn)了檢查有記錄、考評有依據(jù)、通報有根據(jù)、查處有證據(jù)。

健全職責(zé)明確的辦事規(guī)范。先后制定了崗位職責(zé)、基金預(yù)警分析、內(nèi)控制度等80多項規(guī)章制度。市本級醫(yī)保經(jīng)辦工作內(nèi)控有制度、操作有規(guī)程、外查有措施。市醫(yī)保局2006年被省政府授予三重審核稽核創(chuàng)新獎，省政府領(lǐng)導(dǎo)稱“白山稽核工作起到了率先示范的作用，值得在全省推行”。局長仵榮秋被評為全國醫(yī)療保險一等功、省勞動模范；市醫(yī)保局連續(xù)多年被人力資源社會保障部授予優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口，并被市委、市政府授予創(chuàng)新獎、文明服務(wù)窗口等。在市醫(yī)保局的模范作用帶動下，全市各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先后榮獲省人社廳、省醫(yī)保局和省政府授予的基金管理先進(jìn)單位、經(jīng)辦能力建設(shè)先進(jìn)單位等三十余項獎勵。

[1]仵榮秋,張成利,梁文厚.發(fā)揮稽核監(jiān)控作用確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行[C].勞動保障與和諧社會,2006:375-379.

[2]張成利,宋德清,徐曉晶.淺析稽核工作面臨的困難及對策[C].勞動保障與和諧社會,2006:235-239.

Play a Medicare Audit Performance to Ensure the Safe Operation of the Fund

Chengli Zhang,Yongbao Sun, Chong Yang,He Wen (The Baishan Social Medical Insurance Authority, Baishan,134300)

Medicare audit is to prevent health insurance funds

from revenue leakage, and to curb the pay of unreasonable management tools.Hakusan Municipal Medical Insurance audit work throughout the entire business process, to carry out the rating and "given" units of the trust units of Medicare payment percentage system assessment and audit performance greatly enhance won the provincial government awarded the "triple audit audit Innovation Award a number of title.

medicare audit, innovation, efficacy, fund security

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-47-2

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.14

2012-9-4

張成利，白山市社會醫(yī)療保險管理局稽核科科長，主要研究方向：醫(yī)保基金管理。