醫(yī)保民生大任與經(jīng)辦機構(gòu)建設
——基于河南省城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革的實踐與思考

韓志奎

（河南省人力資源和社會保障廳 鄭州 450018）

醫(yī)保民生大任與經(jīng)辦機構(gòu)建設
——基于河南省城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革的實踐與思考

韓志奎

（河南省人力資源和社會保障廳 鄭州 450018）

在全覆蓋與“雙體制”并存、醫(yī)保單兵突進與“三醫(yī)錯位”并存、保障能力弱化與群眾訴求提升并存、經(jīng)辦管理精確化與經(jīng)辦能力不適應并存的情況下，經(jīng)辦機構(gòu)為發(fā)展全民醫(yī)保民生大業(yè)，在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、支付制度改革等方面進行了有益探索。下一步將在建立經(jīng)辦規(guī)程、加強精算、全省統(tǒng)一政策和程序、培育醫(yī)保文化等方面加強經(jīng)辦能力建設。

醫(yī)保形勢；經(jīng)辦機構(gòu)；改革探索；打算

面對“充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎性作用，重點由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量”的新任務，近年來，我省醫(yī)保經(jīng)辦管理系統(tǒng)提出以“質(zhì)量經(jīng)辦”建設“質(zhì)量醫(yī)?！?，道出了經(jīng)辦管理質(zhì)量與制度建設質(zhì)量之間的內(nèi)在聯(lián)系。制度建設質(zhì)量既是一個時代命題，具有重大的現(xiàn)實意義，又是一個永恒的主題，必須有長期奮斗的準備，也是一個難題，必須有敢于擔當?shù)挠職夂蜕朴趽數(shù)谋绢I。這就要求醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不斷增強緊迫感、永不懈怠的使命感和不畏困難的斗志，增強建設“質(zhì)量醫(yī)?！钡膶I(yè)能力和職業(yè)能力，善于在破解深層次矛盾中推動醫(yī)保民生大業(yè)不斷發(fā)展。

1 基本醫(yī)保面臨的形勢

經(jīng)過十幾年特別是新醫(yī)改三年多來的攻堅，中國人口第一大省河南的醫(yī)療保險制度建設取得了重大成就。到2011年底，全省城鎮(zhèn)參保人員達到2161萬人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合農(nóng)民7965萬人，城鄉(xiāng)參保率達到95%以上，全民醫(yī)保目標在河南基本實現(xiàn)。但是，我們也清醒地看到，目前的全民醫(yī)保還是一個廣覆蓋與“雙體制”并存、醫(yī)保快速推進與“三醫(yī)錯位”并存、基金支出增長快與醫(yī)療費用上漲快并存、群眾訴求多樣化與經(jīng)辦能力不適應并存的制度體系。

1.1 全覆蓋與“雙體制”并存。表面上看，全省城鄉(xiāng)基本實現(xiàn)了全民醫(yī)保。但這個目標是按照城鄉(xiāng)制度分設、管理分離的路子實現(xiàn)的，并由此導致資源分散，被人們稱為“分割的全覆蓋”。體制的分割，必然導致制度的公平性不足、基金的共濟性不強、資源的利用率不高、經(jīng)辦的精確性缺失。鑒于“雙體制”的種種缺陷，河南和其他一些省份，均有統(tǒng)籌地區(qū)率先推進城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化。但從總體上看仍處在分割狀態(tài)，成為提升制度質(zhì)量的一大瓶頸。

1.2 醫(yī)保單兵突進與“三醫(yī)錯位”并存。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的“三醫(yī)配套聯(lián)動”是建設“質(zhì)量醫(yī)?！焙桶l(fā)揮基礎性作用不可或缺的重大方略。但現(xiàn)實情況是“三醫(yī)配套聯(lián)動”被“三醫(yī)借位”所代替，醫(yī)療體制、藥品流通體制改革的嚴重滯后使孤軍突進的醫(yī)?？冃Т蟠蛘劭邸＝y(tǒng)計顯示，2011年，全國城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹂傊С?380億元，比上年增長23.8%，比新醫(yī)改之前的2008年增長110%，而城鎮(zhèn)參保人員醫(yī)療總費用達到5133億元，比上年增長23.6%，比2008年增長117%，醫(yī)?；鹪黾拥闹С龃蟛糠直会t(yī)療費用上漲所抵消。河南也不例外。2011年，全省城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹂傊С?33億元，比上年增長23.2%，而城鎮(zhèn)參?；颊哚t(yī)療總費用達到212億元，比上年增長37.9%，說明醫(yī)療費用的快速上漲超過了醫(yī)?；鹬С鲈龇鹂冃Ш懿焕硐??！笆濉贬t(yī)改規(guī)劃提出“通過支付制度改革，加大醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)藥費用過快增長的責任。”其實，加大醫(yī)療機構(gòu)特別是公立醫(yī)院控制醫(yī)藥費用增長的責任，在目前還只能是一個口號、一種愿望，根本沒有實現(xiàn)這種責任的內(nèi)在動力和機制。因為公立醫(yī)院多年實行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制總體上依然存在，這個機制不革除，想讓公立醫(yī)院增強控制醫(yī)藥費用增長的責任是極不現(xiàn)實的?，F(xiàn)在的公立醫(yī)院不僅缺乏控費的責任，而且仍在打“橫炮”、使“倒勁”——千方百計地提供過度服務，推動費用上漲，以便從中獲取大利。

1.3 保障能力弱化與群眾訴求提升并存。2012年上半年，河南省有5個省轄市和省本級當期基金收不抵支，有9個統(tǒng)籌地區(qū)累計結(jié)余可支撐能力降至2個月以下。究其原因，職工醫(yī)保的在職與退休比例失衡是其一，2001年職工醫(yī)保啟動時的在職與退休比為5：1，2011年降至3：1，有的甚至更低；其二是地方政府責任缺失、地方財政欠費嚴重，有的縣級財政連年欠費，數(shù)額高達1000余萬元，不僅直接影響基金支付能力，還成為推進市級統(tǒng)籌的一個難點；其三是不考慮基金增長，一味提高待遇水平，既吊高了人們的胃口，又削弱了基金支撐能力，部分地區(qū)的可持續(xù)發(fā)展面臨嚴峻形勢，更重要的是扭曲了合理分擔機制，誤認為待遇水平越高越好。

1.4 經(jīng)辦管理精確化與經(jīng)辦能力不適應并存。全國醫(yī)保經(jīng)辦人員與參保人員之比為1：0.7萬，而我省為1：1.4萬。經(jīng)辦機構(gòu)人員少、人才少、經(jīng)費少、無場地的“三少一無”現(xiàn)象普遍存在。特別是嚴重缺乏預算所需要的精算師、醫(yī)療稽查所需要的醫(yī)師、藥師等人才，說明經(jīng)辦機構(gòu)的專業(yè)化建設與現(xiàn)實需要存在較大差距，既不利于形成科學有力的監(jiān)督制約機制，又影響工作質(zhì)量和效率。

2 近年來的探索

面對上述形勢，我省各級醫(yī)保經(jīng)辦部門進行了一些有益的探索。其中部分成熟的做法和經(jīng)驗已在全省推廣。

2.1 濟源城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。2011年，濟源市出臺《關于推進城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險一體化工作的通知》(濟政[2011]55號)，開始探索城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)居民以家庭為單位參保，個人繳納醫(yī)保費分為兩個檔次，由居民自主選擇，一個家庭原則上只能選擇一個繳費檔次。管理體制仍由人社、衛(wèi)生兩個部門管理。此舉與我省經(jīng)濟發(fā)展水平和認知水平相一致。目前，隨著濟源市人均收入的提高，選擇城鎮(zhèn)醫(yī)保繳費辦法的越來越多。

2.2 洛陽市級統(tǒng)籌。2010年，洛陽市開始進行市級統(tǒng)籌探索，以建立風險調(diào)劑金制度、統(tǒng)一政策標準、統(tǒng)一經(jīng)辦模式、統(tǒng)一信息系統(tǒng)為前提，建立了市級統(tǒng)籌機制。

2011年，我省出臺了《關于推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的意見》(豫政[2011]50號)。截至去年底，17個省轄市（不含省直管市濟源市）全部出臺了市級統(tǒng)籌實施方案，其中11個市已建立了調(diào)劑制度并上解調(diào)劑金。初步形成了基金調(diào)劑、風險共擔、分級管理、運行一體的市級統(tǒng)籌模式。

2.3 焦作門診統(tǒng)籌。2009年，焦作市開始進行門診統(tǒng)籌探索，建立了以社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為平臺，參保即簽約，按人頭付費與居民醫(yī)保擴面征繳結(jié)合起來的長效機制。實現(xiàn)了“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院”的就醫(yī)模式，融合了醫(yī)保與基層衛(wèi)生服務（健康檔案）管理辦法。

2010年，我省出臺了《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關問題的意見》(豫人社醫(yī)療[2010]11號)。截至去年底，全面推進由“保大病、保住院”的單一保障模式向“門診、住院保障兼顧”的全面保障模式轉(zhuǎn)變。

2.4 新鄉(xiāng)支付制度改革。2007年，新鄉(xiāng)市開始進行支付制度改革探索，采取“以收定支、預算管理、總額預付、彈性結(jié)算”的管理模式。

2011年，我省出臺了《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（豫人社醫(yī)療[2011]16號）。截至今年6月底，已有10個省轄市及省本級的職工醫(yī)療保險實施付費方式改革。新的付費制度框架基本確立，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的管理機制初步建立，費用控制效果初現(xiàn)。

2.5 濮陽競價談判。2009年，濮陽市開始進行競價談判機制的探索，對特殊病種實行團購，降低了支付數(shù)額，實踐了以“優(yōu)勢團購者”身份與藥商、定點醫(yī)療機構(gòu)“三方談判”的機制。2009年出臺了《關于設立社會醫(yī)療保險平價醫(yī)院的通知》（濮勞社醫(yī)療[2009]1號），2012年出臺了《關于調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診血液透析費用結(jié)算方式的通知》(濮人社[2012]61號)，30種重癥慢性病必用藥價格平均下降18%；職工、居民單次血液透析只需分別負擔20元、50元，年均分別減少個人負擔2.8萬元、3.2萬元。

目前省醫(yī)保中心正在籌劃組織18個省轄市對腎透析一次性耗材進行集中采購，本著“以量定價、質(zhì)優(yōu)價廉”的原則，在保證醫(yī)療安全的前提下，最大限度地降低醫(yī)?；鸺澳I透析個人負擔。

2.6 濮陽醫(yī)保醫(yī)師制度。2011年，濮陽市出臺《濮陽市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師服務協(xié)議管理辦法》（濮人社[2011]103號），探索建立醫(yī)保醫(yī)師制度。經(jīng)辦機構(gòu)以“醫(yī)療資源擁有者”的地位，對所有公私立醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行醫(yī)保醫(yī)師“資質(zhì)”考核，采取電子手段對醫(yī)療行為實時監(jiān)管。依據(jù)《醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議》，以記分方式實行精細化監(jiān)管，有效提升了醫(yī)保績效，減輕了患者負擔。

3 經(jīng)辦機構(gòu)建設

以“經(jīng)辦質(zhì)量”的提升，促進“質(zhì)量醫(yī)?！钡闹贫韧晟?，最為關鍵的一個環(huán)節(jié)，就是要不斷完善經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部管理手段，包括科學設計內(nèi)部運行機制、信息技術(shù)及其文化建設等。

3.1 規(guī)范經(jīng)辦程序，建立全省經(jīng)辦規(guī)程。出臺了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險生育保險業(yè)務管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，要求各級經(jīng)辦機構(gòu)科學合理設置工作崗位，明確崗位職責，建立健全內(nèi)部控制制度，完善監(jiān)督考核措施，逐步形成經(jīng)辦職責明確清晰、經(jīng)辦權(quán)力相互制約、經(jīng)辦風險可防可控、經(jīng)辦痕跡可追可溯的管理體系。

3.2 建立精算機構(gòu)，促進科學決策。成立醫(yī)療保險精算機構(gòu)（精算科）。主要任務是把握整體工作的節(jié)奏和方向，做出宏觀與微觀分析、全面與典型分析、歷史與現(xiàn)狀、未來趨勢的分析等。并在推動進一步的改革和政策調(diào)整時，既考慮質(zhì)的改變更論證量的變化。如省直在推進付費方式改革時，對近三年省直醫(yī)保各項醫(yī)療服務數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，整個測算工作歷時8個月，共采集數(shù)據(jù)1.3萬個，繪制圖表370幅，在保證參保人員醫(yī)保待遇不降低的前提下，建立了以“總額控制”為核心的付費制度。

3.3 規(guī)范統(tǒng)一政策和程序，依托“金保工程”建設異地結(jié)算平臺。制定《河南省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算經(jīng)辦服務規(guī)程（試行）》。2013年起，在18個省轄市實行市級統(tǒng)籌的基礎上，啟動真正意義上的全省范圍內(nèi)的異地就醫(yī)結(jié)算，實現(xiàn)“三個目錄”編碼的統(tǒng)一、“兩個定點”互認，解決省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用報銷周期長、資金墊付多、經(jīng)辦監(jiān)管難問題。

3.4 培育經(jīng)辦文化，提升競爭意識。通過開展多種形式的文化教育活動，牢固樹立“為全民醫(yī)保事業(yè)貢獻力量，為全體參保人員做好服務”的社會價值觀。在這方面，我省各級經(jīng)辦機構(gòu)已開展卓有成效的探索。

今后的任務是是在總結(jié)的基礎上，提出全省統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦文化核心內(nèi)容，以創(chuàng)造和諧的工作氛圍，增強經(jīng)辦隊伍的凝聚力，提高經(jīng)辦質(zhì)量及效率。

[1]王東進.應當重視全民醫(yī)?；A性作用的研究[J].中國醫(yī)療保險,2012,47(8):5-8.

[2]鄭功成.關于建設“質(zhì)量醫(yī)保”的幾個著力點[J].中國醫(yī)療保險,2012,47(8):9-11.

Task of Social Medical Insurance and Construction of Social Medical Insurance Agencies

Zhikui Han (Department of Human Resources and Social Security of Henan Province,Zhengzhou, 450018)

Under the situation of coexistence of All cover with Double systems, of coexistence of medical insurance’s one sided development with the “Displacement of tripartite medicals”（reform of medical insurance system, reform of medical organizational system, reform of medical health care system), of coexistence of the weakening of support capacity with the increasing of people’s appeal, of coexistence of the precision of handling and management with the inadaptation of handling capacity, the social medical insurance agencies ,in order to develop civil medicare, make a beneficial exploration in the aspects of the overall urban-rural development and payment system reform.And next step,the social medical insurance agencies will strengthen the handling ability construction in the field of establishing handling procedures ,strengthening the actuary ,unifying provincial policies and procedures, and cultivating medical insurance culture.

medical situation , the social medical insurance agencies, reform exploration, plan

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-41-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.12

2012-10-8

韓志奎，河南省人力資源和社會保障廳巡視員，主要研究方向：社會保障、人力資源管理。