支付制度改革與經(jīng)辦管理的聯(lián)系

吳 光

（人力資源社會(huì)保障部社保中心 北京 100716）

支付制度改革與經(jīng)辦管理的聯(lián)系

吳 光

（人力資源社會(huì)保障部社保中心 北京 100716）

醫(yī)療費(fèi)用支付是經(jīng)辦管理的核心部分，經(jīng)辦管理是支付制度改革能否成功的關(guān)鍵。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)?；鹗罩胶獾闹苯迂?zé)任人，是支付制度改革的承載者，是具體的執(zhí)行者和實(shí)施者。支付制度改革的特殊性決定了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在這項(xiàng)改革中的特殊作用。

支付制度改革；經(jīng)辦管理；特殊性；特殊作用

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革和經(jīng)辦管理是兩個(gè)有交集的概念，醫(yī)療費(fèi)用支付是經(jīng)辦管理的核心部分，經(jīng)辦管理是支付制度改革能否成功的關(guān)鍵。本文從聯(lián)系的角度試述兩者的關(guān)系。

1 新背景下的支付制度改革

支付制度改革是全民醫(yī)保背景下提升質(zhì)量的一項(xiàng)重要舉措,但不是唯一的措施,它是加強(qiáng)醫(yī)保管理綜合措施的一個(gè)重要組成部分。近年來(lái),醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面,同時(shí)還開展了幾項(xiàng)工作,包括在全國(guó)推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)分級(jí)管理；探索將協(xié)議管理的范圍從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)保醫(yī)生；探索利用信息化手段監(jiān)控醫(yī)生診療和參保人員就醫(yī)行為,等等。各項(xiàng)措施集合在一起，作用并非簡(jiǎn)單的1+1=2。要充分認(rèn)識(shí)支付制度改革具有舉足輕重的作用,但也要避免以偏概全的片面認(rèn)識(shí)，要知道，支付制度改革不是萬(wàn)能的，如果認(rèn)為靠此舉可解決醫(yī)改深水區(qū)的諸多問(wèn)題，未免有點(diǎn)形而上學(xué)。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議,購(gòu)買的是一種特殊服務(wù),即醫(yī)療服務(wù),這種購(gòu)買是通過(guò)費(fèi)用支付來(lái)實(shí)現(xiàn)的。支付制度改革更強(qiáng)調(diào)運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的理念、方法、手段及工具來(lái)從事醫(yī)療保險(xiǎn)的管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的專業(yè)化問(wèn)題，一直備受關(guān)注。醫(yī)療保險(xiǎn)不等于醫(yī)療衛(wèi)生，它屬于社會(huì)科學(xué)范疇；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為公共管理部門，其人才結(jié)構(gòu)應(yīng)該是復(fù)合式的。醫(yī)療保險(xiǎn)又是一門新興學(xué)科，其專業(yè)人員的培養(yǎng)是需要時(shí)日的，某些專業(yè)的學(xué)科建設(shè)和人才產(chǎn)出在我國(guó)還比較薄弱，比如衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)療保障學(xué)。應(yīng)支付制度改革之需，固然需要進(jìn)一步補(bǔ)充醫(yī)學(xué)、藥學(xué)背景的專業(yè)人員，地方醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也是如此招賢納士的，但是容易被人們忽視的是，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)有人才結(jié)構(gòu)中，也需要補(bǔ)充經(jīng)濟(jì)學(xué)、法學(xué)、工程技術(shù)學(xué)等門類的專業(yè)人員，延伸到二級(jí)學(xué)科則包括衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)療保障學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、會(huì)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)與技術(shù)，等等。

雖然支付制度改革近年才出現(xiàn)在中共中央、國(guó)務(wù)院醫(yī)改文件和人力資源社會(huì)保障部文件中，但它并不是一件從無(wú)到有的新事。在過(guò)去的十年里，地方醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一直在根據(jù)本地實(shí)際情況，不斷探索改革，并且是行之有效的，正因?yàn)槿绱?，醫(yī)保基金才會(huì)呈現(xiàn)今天的良好局面，收支平衡，且有結(jié)余。

支付制度改革既然一直在探索，為何時(shí)至今日要單獨(dú)提出并加以強(qiáng)調(diào)？一來(lái)外部環(huán)境在變，包括醫(yī)院擴(kuò)張式發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用上漲快而且難以控制等，使得醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生了壓力和改革的動(dòng)力。二來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)管理理念在變，要建立全面的醫(yī)保預(yù)算管理制度；要建立激勵(lì)約束機(jī)制，醫(yī)保基金結(jié)余有獎(jiǎng)勵(lì)、超支要分擔(dān)，促使醫(yī)院增強(qiáng)控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的意識(shí)。再者，改革的時(shí)機(jī)基本具備。包括全民醫(yī)?？蚣芑拘纬?，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以從迅速推進(jìn)全覆蓋、保證完成擴(kuò)面任務(wù)的重壓下抽身出來(lái)，轉(zhuǎn)而騰出精力抓管理；也包括隨著信息系統(tǒng)建設(shè)逐步完善、數(shù)據(jù)分析深化細(xì)化、監(jiān)控對(duì)象延伸到醫(yī)生等，推進(jìn)支付制度改革有了手段和條件。

2 支付制度改革中經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的作用

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)?；鹗罩胶獾闹苯迂?zé)任人，是支付制度改革的承載者，是具體的執(zhí)行者和實(shí)施者。要落實(shí)政策，要制定流程，要將相關(guān)措施要求納入?yún)f(xié)議文本，要進(jìn)行管理監(jiān)督考核，等等。不僅支付制度改革，醫(yī)療保險(xiǎn)的其他制度安排和政策調(diào)整，也需要經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)具體執(zhí)行，這是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一般作用。

支付制度改革的特殊性決定了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在這項(xiàng)改革中的特殊作用。作為醫(yī)保管理基本框架“三二一”中的組成部分，支付制度是“一”，兩定點(diǎn)管理是“二”,藥品目錄等目錄管理是“三”，其中支付制度和藥品目錄等目錄管理具有較大區(qū)別。藥品目錄在制定發(fā)布時(shí)，已經(jīng)具有相當(dāng)?shù)拿鞔_性和一定的操作性，比如對(duì)凡例作出規(guī)定，對(duì)地方在乙類藥品數(shù)量上加減的空間作出明確規(guī)定。但支付制度改革與之不同，政策性文件只規(guī)定了改革的方向和原則。這是因?yàn)橹Ц吨贫雀母锞哂絮r明的實(shí)踐性，很多事情需要在實(shí)踐中探索，很多問(wèn)題是在實(shí)踐的過(guò)程中逐步暴露、逐步發(fā)現(xiàn)、逐步研究解決的。

支付制度改革在實(shí)踐中出現(xiàn)了一種現(xiàn)象，就是形式多樣化。通過(guò)對(duì)近年來(lái)地方支付制度改革的探索進(jìn)行梳理，我們發(fā)現(xiàn)了這種現(xiàn)象。實(shí)踐中的多樣化正是支付制度改革最鮮明、最具生命力之處。各地條件、醫(yī)院情況都有差異，所以支付制度改革在各地實(shí)行時(shí)要有規(guī)范，也要有本地化。每一類付費(fèi)方式在各地實(shí)施的時(shí)候，可能會(huì)出現(xiàn)不同形式的子類。同時(shí)，地方在支付制度改革探索中普遍實(shí)行幾種付費(fèi)方式復(fù)合使用，這種復(fù)合使用不是幾種付費(fèi)方式簡(jiǎn)單的堆砌，而是形成了一個(gè)比較復(fù)雜的系統(tǒng)，系統(tǒng)中各部分之間是有關(guān)聯(lián)的。

剛性的政策難以窮盡多樣化的且不斷變化中的所有情況，而經(jīng)辦則可以通過(guò)細(xì)化管理來(lái)應(yīng)對(duì)多樣化。同時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處在付費(fèi)第一線，應(yīng)該并且能夠及時(shí)應(yīng)對(duì)新出現(xiàn)的問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)“三分政策七分管理”已成名言，而今談到支付制度改革，說(shuō)“兩分政策八分管理”，也不為過(guò)。

3 支付制度改革的實(shí)踐

根據(jù)地方支付制度改革的實(shí)踐，我們整理出了一些城市案例。

總額預(yù)算和總額控制。上海、杭州、保定等地較為典型?？傤~控制雖不是一種具體的付費(fèi)方式，卻是實(shí)施各種付費(fèi)方式的前提和基礎(chǔ)，無(wú)論采取哪種付費(fèi)方式，都要有總額控制。這些城市每年度綜合測(cè)算出當(dāng)年本地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際支付規(guī)模，編制支出預(yù)算。在預(yù)算范圍內(nèi)，留出一定的預(yù)留金，確定年度總額控制指標(biāo)，按照公開透明的程序和方法，通過(guò)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商，最終確定各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)。結(jié)算時(shí)，按月向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，年度中期視情況進(jìn)行總額控制指標(biāo)的微調(diào)，年末進(jìn)行清算。清算是體現(xiàn)醫(yī)保對(duì)醫(yī)院結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

按人頭付費(fèi)。東莞、珠海、深圳等較為典型，多用于居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌中。

按病種付費(fèi)。探索按病種付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)量較多，超過(guò)總額控制和按人頭付費(fèi)，但多有概念不夠明確、管理不夠規(guī)范之處。依濟(jì)寧和淮安的實(shí)踐可梳理出兩類案例。濟(jì)寧是確定病種的實(shí)際支付定額，病種數(shù)量為90個(gè)；淮安是根據(jù)不同病種預(yù)先測(cè)算出來(lái)的分值，累加計(jì)算出不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月病種總分值，通過(guò)一定的公式計(jì)算出當(dāng)月實(shí)際支付費(fèi)用，病種數(shù)量達(dá)500多個(gè)。

定額付費(fèi)。盡管醫(yī)改文件未提及，但是在各地實(shí)踐中使用很普遍，包括次均住院定額付費(fèi)、次均門診定額付費(fèi)、床日定額付費(fèi)、復(fù)合定額付費(fèi)。太原、長(zhǎng)春、銀川及遵義等城市較為典型。

無(wú)論哪種付費(fèi)方式，都要輔之以監(jiān)控。醫(yī)院和醫(yī)生面對(duì)不同付費(fèi)方式的行為也呈現(xiàn)多樣化，并且在不斷的變化中，醫(yī)保監(jiān)管的重點(diǎn)和方法手段也在隨之改變。從事后監(jiān)控延伸到事中監(jiān)控，有條件的地方，再延伸到事前監(jiān)控。天津、寧夏等地在這方面進(jìn)行了積極的探索，已見成效。

國(guó)家層面的設(shè)計(jì)和指導(dǎo)，對(duì)于推進(jìn)支付制度改革十分重要。當(dāng)今的支付制度改革是從前些年的地方自發(fā)探索走向全國(guó)有組織的部署。在總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，人力資源社會(huì)保障部制定了開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控和管理的意見，部社保中心起草了總額控制經(jīng)辦規(guī)程。鑒于這項(xiàng)改革不同于醫(yī)保其他工作，具有特殊性和鮮明的實(shí)踐性，我們也在改進(jìn)推動(dòng)方式和指導(dǎo)方法。重點(diǎn)放在培育典型城市，進(jìn)行案例指導(dǎo)，而不是簡(jiǎn)單的一紙文件。我們組織了由上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心牽頭、30多個(gè)城市參與的專題組，按照不同的付費(fèi)方式設(shè)立分專題，分門別類的整理典型案例。已整理出來(lái)6個(gè)城市的不同付費(fèi)方式的實(shí)例，集納成冊(cè)，有上海和杭州的總額預(yù)算，淮安、濟(jì)寧的按病種付費(fèi)，東莞的按人頭付費(fèi)，以及廣州的復(fù)合式付費(fèi)，《醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革經(jīng)辦管理城市實(shí)例》已經(jīng)出版。同時(shí)，正在制定《付費(fèi)方式改革經(jīng)辦指南》。這兩本冊(cè)子將發(fā)送各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，作為工具書使用。另外，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議文本進(jìn)行了修訂，準(zhǔn)備發(fā)布。

新醫(yī)改在不斷深化，支付制度改革可謂任重而道遠(yuǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將迎艱克難，不斷創(chuàng)新，銳意進(jìn)取，在支付制度改革中充分發(fā)揮應(yīng)有的作用。

[1]國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知(國(guó)辦發(fā)[2012]20號(hào))[E].2012.

[2]人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心.醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革經(jīng)辦管理城市實(shí)例[M].北京: 中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2012.

Connections Between Payment System Reform and Operation and Management

Guang Wu (Social Insurance Administration,Ministry of Human Resource and Social Security,Beijing,100716)

Payments of medical expenses are the essense of operation and management, which in turn is the key to successful payment system reform.The medical insurance agency, responsible for the balance of payments of medical insurance funds, is the leader and practician of policy reform.It is the unique nature of payment system reform that determined the special function of the social insurance agency in this system reform process.

payment system reform, operation and management, unique nature, special function

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-30-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.8

2012-9-26

吳光，人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心副主任，主管醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作。