公立醫(yī)院應(yīng)立足自身果斷根除以藥養(yǎng)醫(yī)頑疾

孟威宏 傅全威 劉寶軍 趙 昕 史國(guó)兵 張敬一 車兆暢（沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 沈陽(yáng) 110840）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，新醫(yī)療技術(shù)不斷涌現(xiàn)，但藥物治療仍然是最基本和最廣泛的治療手段。藥物治療是一把“雙刃劍”，在治療疾病的同時(shí)也會(huì)存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)甚至?xí)斐苫颊咭馔鈧?，不合理用藥更是全球普遍性存在的?wèn)題。 我國(guó)已成為世界上不合理用藥情況較為嚴(yán)重的國(guó)家之一，尤其是抗菌藥物濫用的形勢(shì)非常嚴(yán)峻。WHO 的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，在中國(guó)約有50%的患者患病時(shí)會(huì)使用抗菌藥物，但事實(shí)上，只有25%的患者真正需要使用。我國(guó)每年有20萬(wàn)人死于藥物不良反應(yīng)，其中有4096人死于抗菌藥物濫用。不合理用藥不僅會(huì)導(dǎo)致延誤疾病治療或治療失??；而且可能對(duì)患者造成藥源性損害，更嚴(yán)重的會(huì)使細(xì)菌變成耐藥性很強(qiáng)的“超級(jí)細(xì)菌”威脅人類健康；同時(shí)也浪費(fèi)衛(wèi)生資源和社保基金，加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，直接導(dǎo)致“看病貴”。

2012年1月5日全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議在京召開。強(qiáng)調(diào)指出“十二五”期間深化醫(yī)改需要進(jìn)一步突破的若干關(guān)鍵問(wèn)題。其中首要問(wèn)題就是“全面取消以藥補(bǔ)醫(yī)”。解決以藥養(yǎng)醫(yī)已經(jīng)成為國(guó)家深化醫(yī)改的第一要?jiǎng)?wù)和社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。

當(dāng)前，要真正達(dá)到合理用藥目標(biāo)并非易事。作為公立醫(yī)院應(yīng)勇于擔(dān)當(dāng)歷史重任，積極投身國(guó)家醫(yī)改，通過(guò)挖掘內(nèi)在潛力、改善內(nèi)部環(huán)境、創(chuàng)新管理機(jī)制等來(lái)促進(jìn)合理用藥。

近年來(lái)，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院按照國(guó)家和軍隊(duì)醫(yī)改方案，積極開展“質(zhì)量管理年”、“三好一滿意”等活動(dòng)，將合理用藥作為質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，敢于創(chuàng)新，探索出“四輪驅(qū)動(dòng)”（頂層設(shè)計(jì)、營(yíng)造氛圍、質(zhì)量講評(píng)、藥學(xué)服務(wù)）的管理模式，走出了獨(dú)具特色的促進(jìn)合理用藥之路。

1 頂層設(shè)計(jì)，為合理用藥注入不竭原動(dòng)力

“頂層設(shè)計(jì)”最早用于工程技術(shù)行業(yè)，源自英文“top-down”，意味著從上到下、由總體到細(xì)節(jié)的設(shè)計(jì)過(guò)程；后來(lái)被移植到社會(huì)科學(xué)，就是從高層開始，站在一個(gè)戰(zhàn)略制高點(diǎn)，去設(shè)計(jì)行動(dòng)方案。提高合理用藥水平是一項(xiàng)涉面廣、難度大的長(zhǎng)期系統(tǒng)工程。在落實(shí)醫(yī)改政策過(guò)程中，領(lǐng)導(dǎo)重視、頂層設(shè)計(jì)是統(tǒng)一思想、凝聚全員力量的重要保證；更是克服重重阻力、推動(dòng)工作進(jìn)展的原動(dòng)力。

1.1 將促進(jìn)合理用藥作為落實(shí)醫(yī)改政策的重要舉措。沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院緊緊圍繞國(guó)家提出的一系列醫(yī)改新舉措，2011年積極參與了人力資源和社會(huì)保障部組織的“醫(yī)保新編碼藥品庫(kù)”試點(diǎn)工作，出臺(tái)了《醫(yī)保藥品使用管理規(guī)定》，在全國(guó)率先取得階段性成效，合理用藥水平明顯提高。醫(yī)?；颊呷司≡嘿M(fèi)用下降2255元，其中藥費(fèi)下降1175元；醫(yī)保統(tǒng)籌基金人均支付下降1105元；藥費(fèi)比例下降到35%以下；患者個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用下降1121元。

1.2 將合理用藥理念率先用于軍隊(duì)傷病員,為全面推廣奠定基礎(chǔ)。醫(yī)院始終牢記“姓軍為兵”服務(wù)宗旨，堅(jiān)持將最頂尖的醫(yī)療技術(shù)、最先進(jìn)的服務(wù)理念首先惠及廣大官兵。在全國(guó)首次提出了“五師服務(wù)臨床”的理念，即醫(yī)師、藥師、護(hù)師、心理醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師共同查房，為患者提供全方位診療服務(wù)。臨床藥師深入臨床一線，為醫(yī)師做好藥學(xué)參謀，為患者做好咨詢顧問(wèn)，深受廣大軍隊(duì)傷病員的歡迎。軍人用藥實(shí)施分級(jí)管理，A、B、C、D 類藥品分別由醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、臨床藥師審核，既有力保障了臨床用藥，又減少了藥物的濫用現(xiàn)象。住院軍隊(duì)傷病員藥費(fèi)占總費(fèi)用比例僅為28.2%，其中抗菌藥費(fèi)占總藥費(fèi)比例為12.3%。

1.3 通過(guò)技術(shù)創(chuàng)新來(lái)淡化以藥養(yǎng)醫(yī)，為醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展注入活力。一方面，通過(guò)促進(jìn)合理用藥來(lái)控制藥費(fèi)比例。連續(xù)三年把合理用藥納入醫(yī)院年度重點(diǎn)工作，并作為“一把手工程”，院長(zhǎng)親自主抓。2011年實(shí)現(xiàn)了全院藥費(fèi)占總醫(yī)療費(fèi)用比例保持在35%以下、人均住院藥費(fèi)下降1000元、專職臨床藥師隊(duì)伍從11人增加到21人的目標(biāo)。另一方面，按照總部提出的“創(chuàng)建研究型醫(yī)院”要求，加大引進(jìn)和培育新技術(shù)，走醫(yī)、教、研一體化發(fā)展路子。促進(jìn)以多鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)、再生醫(yī)學(xué)為核心的新技術(shù)體系的形成，建立了腫瘤治療、微創(chuàng)治療等6個(gè)多學(xué)科協(xié)作中心。通過(guò)促進(jìn)合理用藥和鼓勵(lì)技術(shù)創(chuàng)新，既提高了醫(yī)院的診療水平，又為醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展注入活力，以藥養(yǎng)醫(yī)的頑疾正在漸漸消退。

2 加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，為促進(jìn)合理用藥營(yíng)造氛圍

合理用藥工作涉及到醫(yī)院、醫(yī)生、患者、醫(yī)保、藥商等多方利益，要想保持穩(wěn)定實(shí)效就必須靠醫(yī)院文化建立長(zhǎng)效機(jī)制。重點(diǎn)從思想教育、凈化環(huán)境、藥商監(jiān)管、醫(yī)師管理四個(gè)方面采取措施，營(yíng)造氛圍、創(chuàng)造環(huán)境為合理用藥注入文化內(nèi)涵。

2.1 倡導(dǎo)醫(yī)院文化，使合理用藥成為一種自覺(jué)行為。編制了《醫(yī)院文化手冊(cè)》，將包括合理用藥在內(nèi)的質(zhì)量管理列入其中，定期開展醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育；組織全院醫(yī)務(wù)人員簽訂《廉潔行醫(yī)準(zhǔn)則》，加強(qiáng)正面教育引導(dǎo)。潛移默化中，使合理用藥形成了一種醫(yī)院文化，成為一種自覺(jué)行為。從而使抗菌藥費(fèi)占總藥費(fèi)比例保持在15%以下，其中青霉素和一代頭孢用量比2007年提高10倍。

2.2 堅(jiān)持基本藥物制度和統(tǒng)一招標(biāo)，凈化臨床藥品使用過(guò)程中的“利益環(huán)境”。嚴(yán)格藥品引進(jìn)程序和標(biāo)準(zhǔn)，努力鏟除劣藥和暴利藥的生存環(huán)境。藥品供應(yīng)商從128家壓縮至31家，常用藥品品規(guī)從1850個(gè)減少到1312個(gè)。堅(jiān)決執(zhí)行全軍藥品統(tǒng)籌和軍區(qū)招標(biāo)結(jié)果，合理壓低藥品采購(gòu)價(jià)格，擠掉“灰色空間”。

2.3 實(shí)施信息化監(jiān)管，嚴(yán)控廠商的臨床宣傳行為。出臺(tái)“供應(yīng)商綠色供應(yīng)承諾制度”，編寫了《臨床用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)》等程序模塊，對(duì)消耗總量和使用方向異常集中的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為或傾向，及時(shí)采取誡勉談話、再次議價(jià)、更換藥商等措施。

2.4 強(qiáng)化醫(yī)師管理，合理用藥的自律意識(shí)明顯增強(qiáng)。出臺(tái)《醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》，為每名醫(yī)師建立考核檔案，其中將合理用藥作為一項(xiàng)重點(diǎn)考核內(nèi)容，對(duì)每位醫(yī)師的藥費(fèi)比例、單床藥費(fèi)等指標(biāo)進(jìn)行單項(xiàng)排名，定期公示。抽查結(jié)果顯示，存在不合理用藥行為的醫(yī)師數(shù)量減少13.5%。

3 將合理用藥納入質(zhì)量管理體系，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量費(fèi)用兩結(jié)合

提高績(jī)效，在保證安全質(zhì)量的前提下，盡可能降低醫(yī)療費(fèi)用，是公立醫(yī)院改革的重要目標(biāo)，也是公立醫(yī)院公益性的重要體現(xiàn)。醫(yī)院將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，采取信息公示與質(zhì)量講評(píng)相結(jié)合、非懲罰措施與懲罰措施相結(jié)合的管理方式，不合理用藥現(xiàn)象明顯減少。在提升合用藥水平的同時(shí)，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，重癥搶救成功率、院內(nèi)感染發(fā)生率等指標(biāo)明顯改善，醫(yī)療安全形勢(shì)明顯好轉(zhuǎn)。全院醫(yī)療糾紛下降30%，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用控制的較好結(jié)合。

3.1 將用藥安全作為安全評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，涉藥醫(yī)療糾紛為零。安全性是評(píng)價(jià)合理用藥的首要指標(biāo)，也是臨床醫(yī)師選擇用藥的第一考慮。在美國(guó)，藥物治療差錯(cuò)所致醫(yī)療傷害的發(fā)生率高居第二位，每年由此引起的死亡超過(guò)7000 例。醫(yī)院從工作流程、感染控制、合理用藥、重癥管理、五師查房等關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手抓實(shí)醫(yī)療質(zhì)量。按照衛(wèi)生部提出的“患者安全十項(xiàng)目標(biāo)”，將合理用藥作為安全目標(biāo)之一，建立了用藥安全預(yù)警和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，有效預(yù)防了不合理用藥引起的醫(yī)療糾紛。2011年全院發(fā)生醫(yī)療糾紛投訴下降到19 起，糾紛發(fā)生率明顯低于本地區(qū)同類醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)了涉藥醫(yī)療糾紛投訴為零。

3.2 實(shí)施以“處方點(diǎn)評(píng)”為核心的質(zhì)量管理，有效控制陽(yáng)性不合理用藥。制定了《處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則》，臨床藥師每月重點(diǎn)檢查總費(fèi)用高、超支金額高、藥品比例高的病歷。對(duì)存在陽(yáng)性不合理用藥（指可定性的典型不合理用藥）的按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰；對(duì)存在爭(zhēng)議的組織專家進(jìn)行審議。如2009年國(guó)家出臺(tái)新版基本醫(yī)保藥品目錄，其中增加了許多醫(yī)保限制藥品，此類藥品只有在患者病情符合規(guī)定的限制條件時(shí)醫(yī)?；鸩庞柚Ц?。實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)后，此類陽(yáng)性不合理用藥現(xiàn)象減少了39.5%，既提高了合理用藥水平，又節(jié)省了醫(yī)?；稹?/p>

3.3 定期進(jìn)行信息公示，有效控制中性不合理用藥。通常一些可用可不用的營(yíng)養(yǎng)藥、中藥制劑等屬于輔助治療藥物，以“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)”的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷用藥是否合理有時(shí)難以界定，我們稱之為中性不合理用藥。對(duì)此，我們采取了信息公示等非懲罰措施。設(shè)定了科室藥費(fèi)比例、單床單日藥費(fèi)、藥品用量醫(yī)師排名等評(píng)價(jià)指標(biāo)，通過(guò)“院周會(huì)”、《醫(yī)保月報(bào)》、《質(zhì)量季報(bào)》、醫(yī)保網(wǎng)站等形式，定期公示“晾曬”，樹立了正確的導(dǎo)向，此類藥物用量和費(fèi)用明顯減少。

3.4 以藥品費(fèi)用為重點(diǎn)有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。在全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用普遍上漲的情況下，醫(yī)院采取了多項(xiàng)控費(fèi)措施，次均住院費(fèi)用明顯下降，尤其是人均藥費(fèi)下降近1000元，占次均住院費(fèi)用下降金額的52.1%；個(gè)人負(fù)擔(dān)金額下降1100元，下降幅度達(dá)到13.2%。這種以藥費(fèi)為主的醫(yī)療費(fèi)用下降對(duì)于解決以藥養(yǎng)醫(yī)和“看病貴”頑疾具有現(xiàn)實(shí)意義。主要做法是：發(fā)揮信息公示的約束力，將住院費(fèi)用、藥費(fèi)比例等作為重要指標(biāo)，每月開展學(xué)科單項(xiàng)排名；嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)罰措施，對(duì)控制費(fèi)用較好的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的采取干預(yù)措施；監(jiān)控患者住院天數(shù)，每周公布住院30天以上的患者名單，需繼續(xù)住院的由科主任查房確定，減少慢性病長(zhǎng)期住院造成的費(fèi)用增長(zhǎng)。

4 加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)，充分發(fā)揮臨床藥師“藥學(xué)參謀”作用

在醫(yī)療工作中，臨床藥師是醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)者，是藥物治療方案的最終決策者。臨床藥師通過(guò)發(fā)揮自身的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，與臨床醫(yī)師密切配合，為醫(yī)師確定藥物治療方案提供有力參考，從而進(jìn)一步提高合理用藥水平。

4.1 加強(qiáng)臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)，提升服務(wù)臨床能力。2006年12月，醫(yī)院成為衛(wèi)生部首批臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)基地以來(lái)，臨床藥師隊(duì)伍不斷成長(zhǎng)壯大，從6人增加到21人，分為心腦血管組、腫瘤組、消化組、重癥治療組等專業(yè)小組，分管不同科室，參與、指導(dǎo)和監(jiān)督臨床合理用藥，藥師干預(yù)接受率從28%升至60%。服務(wù)對(duì)象從最初的干部病房首長(zhǎng)，到全部住院軍隊(duì)傷病員，目前已經(jīng)延伸到重點(diǎn)地方病人。工作范圍普及到全院所有臨床科室。

4.2 全程參與藥物治療過(guò)程，發(fā)揮藥學(xué)參謀作用。臨床藥師們深入臨床，實(shí)施日常臨床藥學(xué)查房，全程參與“藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)象”的藥物治療過(guò)程，參與設(shè)計(jì)和調(diào)整藥療方案。同時(shí)，還積極參與重癥患者的救治會(huì)診和病例討論。臨床藥師針對(duì)選藥-用藥-給藥等藥物治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)以及19種常見不合理用藥現(xiàn)象，實(shí)施臨床用藥合理性點(diǎn)評(píng)。2011年點(diǎn)評(píng)藥物治療合理性3200 余例次，增長(zhǎng)39.1%，反饋合理用藥建議670余條，增長(zhǎng)26.8%。

4.3 加強(qiáng)信息化管理，為機(jī)關(guān)決策提供有價(jià)值參考。信息藥師編寫了《在院病人用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)察》、《出院傷病員用藥點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)自動(dòng)生成》等實(shí)用程序模塊，成為臨床藥師們的得力助手，使得機(jī)關(guān)檢查有的放矢、成效顯著。每周對(duì)全院、臨床科室藥品使用情況進(jìn)行消耗量集中的少部分藥品、少部分醫(yī)生、少部分患者三個(gè)少部分分析。定期完成“圍手術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查”和“醫(yī)?；颊哂盟幷{(diào)查”等報(bào)告。

幾年來(lái)，醫(yī)院臨床合理用藥水平逐年提高。與2007年相比，住院患者的藥費(fèi)占總醫(yī)療費(fèi)比例從43%-45%降至32%-35%，抗菌藥物費(fèi)用占總藥費(fèi)比例從33%降至11%-15%；合理用藥意識(shí)明顯增強(qiáng)，不合理用藥現(xiàn)象明顯減少，發(fā)生率由8.3%下降到5.4%;醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)持續(xù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用控制的較好結(jié)合。醫(yī)院多次在國(guó)家衛(wèi)生部、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)和全軍會(huì)議上介紹經(jīng)驗(yàn)。2011年醫(yī)院被中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)評(píng)為全國(guó)醫(yī)院醫(yī)保管理先進(jìn)單位、全國(guó)醫(yī)院藥事管理優(yōu)秀獎(jiǎng)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)醫(yī)院的一半收入來(lái)自賣藥。不合理用藥是造成“看病貴”的主要原因之一，提高合理用藥水平是解決“看病貴”和以藥養(yǎng)醫(yī)的有效途徑。國(guó)家衛(wèi)生部提出了以“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)”為目標(biāo)的合理用藥概念，這是我們對(duì)藥物治療的理想追求和努力方向。隨著國(guó)家監(jiān)管力度的進(jìn)一步加大，逐步建立國(guó)家基本藥物制度，出臺(tái)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等舉措，合理用藥已經(jīng)取得階段性成果，攻克以藥養(yǎng)醫(yī)這一痼疾讓人們看到了醫(yī)改真正的希望！

[1] 杜霄燕.合理用藥的現(xiàn)況與對(duì)策[J]海峽藥學(xué),2011,23(4):245-246.

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.衛(wèi)生部召開控制醫(yī)藥費(fèi)用工作座談會(huì)[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohylfwjgs/s3586/201110/53202.htm,2011-10-24.

[3] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.衛(wèi)生部通報(bào)2012年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議情況[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s7693/201201/53920.htm,2012-1-10.

[4] Mary Davis Doyle.Impact of code medication administration(BCMA) system on medication administration errors.2005 April 25:13-15.