支付制度改革考驗(yàn)經(jīng)辦能力

胡大洋 馬 榮

（江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 南京 210003）

支付制度改革考驗(yàn)經(jīng)辦能力

胡大洋 馬 榮

（江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 南京 210003）

付費(fèi)制度改革的內(nèi)涵、要義和要領(lǐng)是什么，對(duì)此人們還缺乏研究。認(rèn)識(shí)的膚淺，導(dǎo)致改革呈現(xiàn)出表層化特征。支付制度改革既是一項(xiàng)事關(guān)醫(yī)保制度可持續(xù)的政治任務(wù)，又是一門專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)問，應(yīng)該把醫(yī)保付費(fèi)能力作為經(jīng)辦能力建設(shè)的“牛鼻子”來對(duì)待。

醫(yī)療保險(xiǎn)；支付方式改革；經(jīng)辦能力

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋的基本實(shí)現(xiàn)，標(biāo)志著制度內(nèi)涵發(fā)展的支付制度改革擺上經(jīng)辦管理的重要議程。如果說醫(yī)保擴(kuò)面是對(duì)經(jīng)辦能力的考驗(yàn)，而支付制度改革則是一場更為深刻、更加嚴(yán)峻的大考。怎樣合理控費(fèi)、如何保證醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療質(zhì)量、提升保障績效的途徑等，都是這場大考中難解而又必解的課題；通過這些考題，將考驗(yàn)醫(yī)保經(jīng)辦管理者的專業(yè)能力、談判協(xié)商能力和監(jiān)督管理能力等。經(jīng)辦能力與支付制度改革成效呈正相關(guān)關(guān)系。這己被江蘇和其他地方的支付制度改革實(shí)踐所驗(yàn)證。

1 江蘇省醫(yī)保付費(fèi)改革的實(shí)踐進(jìn)程

江蘇醫(yī)保改革始于鎮(zhèn)江。到2008年，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率都已達(dá)到95%以上，在醫(yī)院就診的患者中，醫(yī)保患者比例明顯增大。因此，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者，己成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)最大的“客戶”，醫(yī)保付費(fèi)在醫(yī)院總收入中所占的比重逐年遞增。作為最大買家，各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都對(duì)支付制度進(jìn)行了改革探索。其中，鎮(zhèn)江的改革具有典型性。

鎮(zhèn)江市在支付制度改革中，形成了以“人頭指標(biāo)”為核心的“總額預(yù)算、彈性結(jié)算和部分疾病按病種付費(fèi)相結(jié)合”的綜合付費(fèi)辦法。并以“預(yù)算管理”作為具體實(shí)施途徑，即將醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算有機(jī)結(jié)合，將宏觀剛性預(yù)算與微觀彈性結(jié)算有機(jī)結(jié)合，使醫(yī)療費(fèi)用支付辦法日趨合理、科學(xué)和規(guī)范。這種支付方式“在年終結(jié)算時(shí)實(shí)行彈性結(jié)算”是一個(gè)亮點(diǎn)，凡是沒有達(dá)到總額預(yù)算指標(biāo)的按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算，并將結(jié)余費(fèi)用的40%獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出總額控制標(biāo)準(zhǔn)的合理部分，則區(qū)分情況給予補(bǔ)償，使醫(yī)院不因總控指標(biāo)不夠用而降低服務(wù)質(zhì)量或推諉病人，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過改善服務(wù)態(tài)度、增加服務(wù)量和提高醫(yī)療質(zhì)量吸引病人，增加收入。此種支付方式實(shí)施10年多來，醫(yī)療費(fèi)用年平均增長9%-12%，同期基金增幅為10%-14%，基金收支平衡，收支規(guī)模擴(kuò)大、保障功能增強(qiáng)。

鎮(zhèn)江的改革貴在總額預(yù)算的剛性與年終結(jié)算的彈性?！皠偂钡糜械溃傤~就得控制住，否則就守不住，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員對(duì)總額控制之“剛”都能理解；“彈”得有術(shù)，在守住總額的前提下，結(jié)算辦法講靈活性，可以調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供方的積極性。這種“剛?cè)嵯酀?jì)”之道就是經(jīng)辦能力的一種體現(xiàn)。

除鎮(zhèn)江外，其他統(tǒng)籌地區(qū)的改革也取得一定效果，共同特點(diǎn)是都注重總額預(yù)算和總額控制，都在探索混合式支付機(jī)制，都重視醫(yī)療質(zhì)量，以提升基金的保障績效，使參保人員多受益。但是，從面上分析，各地區(qū)進(jìn)展尚不平衡，既有快慢之分，更有深淺之別。付費(fèi)制度改革的內(nèi)涵、要義和要領(lǐng)是什么，如何發(fā)揮其“牛鼻子”、“總閘門”的作用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方如何實(shí)現(xiàn)互動(dòng)等，對(duì)于諸如此類的深層次問題，人們還缺乏研究，甚至不甚了了；由于認(rèn)識(shí)的膚淺，改革呈現(xiàn)出表層化特征，認(rèn)為只要實(shí)行一種或多種付費(fèi)方式就算改革了，改革方案往往只是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制訂，醫(yī)療機(jī)構(gòu)被動(dòng)執(zhí)行，其中的要害就是談判機(jī)制的缺失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏改革的積極性，與醫(yī)保機(jī)構(gòu)沒有形成互動(dòng)局面。筆者以為，支付制度改革既是一項(xiàng)事關(guān)醫(yī)保制度可持續(xù)的政治任務(wù)，又是一門專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)問?，F(xiàn)在，人們還沒有把它當(dāng)作學(xué)問來做，在實(shí)施改革中顯得力不從心。

2 醫(yī)保付費(fèi)制度改革的制約因素

2.1 經(jīng)辦人員不足

江蘇省各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)保費(fèi)征繳、醫(yī)療監(jiān)管、支付結(jié)算、資金管理、網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行等多項(xiàng)業(yè)務(wù)。截至2009年底，全省醫(yī)保經(jīng)辦人員與參保人數(shù)之比為1:10349，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于現(xiàn)行1:3500-4000的參考標(biāo)準(zhǔn)，處于超負(fù)荷運(yùn)行狀態(tài)。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)參保面的不斷擴(kuò)大，經(jīng)辦人員嚴(yán)重不足與服務(wù)對(duì)象不斷增長的矛盾會(huì)更加突出。繁重的日常經(jīng)辦業(yè)務(wù)嚴(yán)重制約支付制度改革的順利實(shí)施。

2.2 醫(yī)保專業(yè)技術(shù)人員匱乏

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員素質(zhì)參差不齊，加之長期以來醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重具體經(jīng)辦管理，輕專業(yè)能力建設(shè)，在不同知識(shí)結(jié)構(gòu)的人員配置上缺乏規(guī)劃，使得諸如從事精算、信息系統(tǒng)管理、經(jīng)辦審核等對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦管理有重要作用的專門人才，特別是與支付制度改革要求相適應(yīng)的談判團(tuán)購人才、監(jiān)督管理人才嚴(yán)重短缺。更值得關(guān)注的是，這種狀況尚未引起足夠的重視，改變起來尚需時(shí)日。

2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估制度缺失

實(shí)行單病種定額結(jié)算，擠壓醫(yī)療總費(fèi)用中過度醫(yī)療及低效產(chǎn)生的水分，部分醫(yī)院和醫(yī)生為不影響經(jīng)濟(jì)效益和個(gè)人收入，很可能發(fā)生一系列不規(guī)范行為。當(dāng)實(shí)際發(fā)生的治療費(fèi)用接近定額標(biāo)準(zhǔn)或醫(yī)院利潤較少時(shí)，故意夸大病情，增加新病種；為回避費(fèi)用超支風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)住院時(shí)間長、費(fèi)用高的重癥患者會(huì)以種種借口進(jìn)行推諉；更有甚者，在治療上“偷工減料”，如重復(fù)使用血透導(dǎo)管，危及患者生命健康。因此，推進(jìn)付費(fèi)改革必須與質(zhì)量控制、考核評(píng)估相結(jié)合，兼顧費(fèi)用控制與質(zhì)量提高，防止因費(fèi)用控制而降低服務(wù)質(zhì)量。

2.4 醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)滯后

當(dāng)前，各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，大多基于各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的單獨(dú)運(yùn)行體制而建，其統(tǒng)計(jì)口徑、來源渠道、統(tǒng)計(jì)方法等各信息資源均不一致，無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療成本核算、就醫(yī)管理、費(fèi)用支付等信息的互通，信息資源的共享水平不高，依托現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的醫(yī)保經(jīng)辦信息化管理尚處于初步發(fā)展層次。

3 支付制度改革對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦能力的要求

3.1 從被動(dòng)支付向主動(dòng)管理轉(zhuǎn)變

在支付制度改革各方博弈中，單靠管理部門嚴(yán)格、繁瑣的“管控”一定是事倍功半，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也必將受到大量微觀管理和具體事務(wù)的桎梏。因此，要遵循“管理型醫(yī)療”的思路，以“需方自主、供方能動(dòng)”為著眼點(diǎn)，將“軟預(yù)算約束”變?yōu)椤坝差A(yù)算約束”，在費(fèi)用控制的預(yù)期結(jié)果上將醫(yī)保雙方置于共同的剛性目標(biāo)下，從而降低誘導(dǎo)型、超前型過度醫(yī)療消費(fèi)的空間。更重要的是，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我管理機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)其主動(dòng)管理的積極性，取得醫(yī)、保、患三者關(guān)系和諧的多贏結(jié)果。

3.2 從“全額買單者”向“優(yōu)勢團(tuán)購者”轉(zhuǎn)變

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能總是停留在買單付賬的被動(dòng)角色上，而要通過提高統(tǒng)籌層次和制度融合、體制整合，使自己成為更多參保人的委托人，壯大團(tuán)購力量。要開展“團(tuán)購的談判”和“談判的團(tuán)購”，使談判與團(tuán)購形影不離，為參保人就醫(yī)用藥爭取更多利益和好處。針對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方在衛(wèi)生資源存量、服務(wù)提供手段、保障能力上的差異，對(duì)不同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展分類談判，對(duì)不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)院采取不同的醫(yī)療服務(wù)購買方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、藥、保三方博弈的均衡。具體實(shí)施時(shí)，由醫(yī)保部門分別就結(jié)算方式、總額預(yù)算指標(biāo)測算辦法、有效工作量、客觀因素變化等與不同的談判對(duì)象進(jìn)行商談，確定醫(yī)保指標(biāo)與實(shí)際付費(fèi)一致。談判雙方經(jīng)過反復(fù)地推敲與充分交換觀點(diǎn)后，在基本達(dá)成共識(shí)的基礎(chǔ)上，對(duì)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的計(jì)劃路徑進(jìn)行再溝通。

3.3 從單一支付方式向混合支付方式轉(zhuǎn)變

由于醫(yī)療保險(xiǎn)涉及領(lǐng)域廣，不可控因素多，無論是總額預(yù)付、按項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等等，都存在著一定的局限性。而且，不同的付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的影響不同，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的要求也不盡相同。面對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)能力的差別，應(yīng)選擇相適應(yīng)的付費(fèi)方式，根據(jù)不同付費(fèi)方式取長補(bǔ)短，使醫(yī)保付費(fèi)更加科學(xué)合理。

3.4 醫(yī)保監(jiān)管從費(fèi)用控制向質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變

一是建立健全相關(guān)配套措施，推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定，加大協(xié)議管理和分級(jí)管理力度，通過建立獎(jiǎng)懲分明的信用等級(jí)管理機(jī)制，增強(qiáng)費(fèi)用調(diào)控的有效性；完善醫(yī)療費(fèi)用支出監(jiān)控措施，建立違規(guī)行為處理和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量。二是加強(qiáng)對(duì)單病種付費(fèi)相關(guān)政策的解讀、宣傳，切實(shí)提高患者的認(rèn)知度，爭取他們的理解、支持和配合，使其主動(dòng)參與到對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督之中，與醫(yī)保部門的監(jiān)督管理形成合力，共同約束醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。三是要根據(jù)不同付費(fèi)方式，制定對(duì)應(yīng)的監(jiān)管機(jī)制。如按次均費(fèi)用付費(fèi)，要監(jiān)管其有無分解住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、拒收大病及重病人員；按總額控制付費(fèi)，要監(jiān)管其有無盲目節(jié)約成本，為患者提供的服務(wù)被打折扣；按病種付費(fèi)，要監(jiān)管其病種是否診斷明確，有無故意分解病種住院行為等。

醫(yī)保付費(fèi)改革是一個(gè)長期的、不斷完善的過程，隨著醫(yī)改的不斷深化，還會(huì)出現(xiàn)許多新情況、新問題，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須要深化自身改革，在轉(zhuǎn)變管理理念、管理體制和管理方式的基礎(chǔ)上，走法人化、專業(yè)化、職業(yè)化的道路。這樣才能提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的團(tuán)購能力、對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)管和制約能力，激發(fā)管住管好“總閘門”的內(nèi)生動(dòng)力。

[1]史君彥,單紅.按人頭付費(fèi)如何揚(yáng)長避短[J].中國社會(huì)保障,2010(8).

[2]張曉,胡漢輝,張璟,等l.支付制度改革對(duì)基金管理與醫(yī)療質(zhì)量的影響[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2011(10).

Payment Mechanism Reform Challenges Handling Ability

Dayang Hu, Rong Ma (Jiangsu Medical Insurance Fund Management Center, Nanjing, 210003)

There is still lack of abundant research about the connotation, the concept and main point of payment system reform. Super fi cial understanding leads the reform to present a shallow feature. Payment system reform is one political task referring to sustainability of the medical insurance system, and also a very strong professional knowledge. We should treat payment ability of medical insurance institutions as the "key" of building their handling ability.

medical insurance, payment mechanism reform, handling ability

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)2-44-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.2.12

2012-2-1

胡大洋，江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳副巡視員、省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心主任，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。