全民醫(yī)?；痖L(zhǎng)期平衡運(yùn)營(yíng)面臨的風(fēng)險(xiǎn)

沈煥根 張 磊

（1江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處 南京 210093；2南京大學(xué)公共衛(wèi)生管理與醫(yī)療保障政策研究中心 南京 210093）

全民醫(yī)?；痖L(zhǎng)期平衡運(yùn)營(yíng)面臨的風(fēng)險(xiǎn)

沈煥根1張 磊2

（1江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處 南京 210093；2南京大學(xué)公共衛(wèi)生管理與醫(yī)療保障政策研究中心 南京 210093）

在我國(guó)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的過(guò)程中，來(lái)自經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、技術(shù)進(jìn)步和制度本身等方面的諸多影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期平穩(wěn)運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)逐漸顯現(xiàn)出來(lái)，深入分析這些風(fēng)險(xiǎn)，從維護(hù)基金長(zhǎng)期平衡出發(fā)提出應(yīng)對(duì)措施，是鞏固完善全民醫(yī)保的迫切要求。

全民醫(yī)保；基金平衡；長(zhǎng)期運(yùn)營(yíng)；風(fēng)險(xiǎn)因素

全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)、鞏固和完善，無(wú)不依賴于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的長(zhǎng)期平穩(wěn)運(yùn)營(yíng)。但是，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，影響基金長(zhǎng)期平衡運(yùn)營(yíng)的諸多因素逐漸顯現(xiàn)出來(lái)。對(duì)醫(yī)保基金管理體制和機(jī)制進(jìn)行調(diào)整，使其更趨科學(xué)化、規(guī)范化，進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)資源配置效率，是確保全民醫(yī)保制度可持續(xù)的迫切要求。

1 基金結(jié)余狀況分析

醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)是醫(yī)?；鸬某渥銉?chǔ)備和收支平衡。近幾年，全國(guó)醫(yī)?；甬?dāng)年結(jié)余率一直保持穩(wěn)定的增長(zhǎng)水平，從2007年至2010年間，年均增長(zhǎng)率為3%。到2010年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余達(dá)5047億元。

2008年到2010年，基本醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余連續(xù)三年出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)。說(shuō)明各地都在按照新醫(yī)改文件的要求，適時(shí)調(diào)整并提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平，力圖合理控制累計(jì)結(jié)余。目前，許多地方超出了制度設(shè)計(jì)的預(yù)期目標(biāo)。其原因主要有以下幾點(diǎn)：一是個(gè)人賬戶資金沉淀過(guò)多。到2010年，全國(guó)統(tǒng)籌基金結(jié)余占總結(jié)余的比重為65.6%，個(gè)人賬戶基金結(jié)余占總結(jié)余的34.4%。也就是說(shuō)，結(jié)余部分的1/3屬于個(gè)人所有，不在經(jīng)辦管理的直接控制范圍。二是改制或關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)一次性繳納的參保費(fèi)，導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)繳費(fèi)數(shù)額大增。三是基本醫(yī)療保險(xiǎn)未能有效減輕參保患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹑司С雠c人均醫(yī)療費(fèi)用之間的差距在2005年經(jīng)歷短暫縮小后（2005年兩者之差不到400元）越拉越大，到2009年缺口達(dá)到1306.5元。四是醫(yī)保管理部門的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)落后，認(rèn)識(shí)也有誤區(qū)，總認(rèn)為基金結(jié)余越多越安全。五是隨著城鎮(zhèn)基本醫(yī)保擴(kuò)面工作的完成，基金收入增長(zhǎng)降低，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)考慮將來(lái)醫(yī)保制度會(huì)向困難人群延伸，覺(jué)得有必要提高當(dāng)前的結(jié)余來(lái)應(yīng)對(duì)未來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

以上原因有合理與不盡合理兩種。為了促進(jìn)醫(yī)?；鸬暮侠斫Y(jié)余和可持續(xù)發(fā)展，必須對(duì)影響其可持續(xù)運(yùn)行的各種因素做全面分析，尋找主要的影響因素，為合理結(jié)余提供參考。

2 影響基金長(zhǎng)期平衡的風(fēng)險(xiǎn)因素

2.1 制度風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保障、藥品生產(chǎn)流通三個(gè)體系之間是相互制約、協(xié)調(diào)發(fā)展、彼此關(guān)聯(lián)的整體系統(tǒng)。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政策允許的情況下，經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)得到擴(kuò)大，并以自身利益的最大化作為追求目標(biāo)。同時(shí)，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間由分工協(xié)作走向全面競(jìng)爭(zhēng)，在醫(yī)療服務(wù)的供給層面形成商業(yè)化、市場(chǎng)化為主的服務(wù)供給機(jī)制。這種導(dǎo)向激勵(lì)了醫(yī)療服務(wù)供方憑借其在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的主導(dǎo)地位誘導(dǎo)患者過(guò)度消費(fèi)，獲取更多利益，導(dǎo)致大處方、大檢查、“小病大治”等過(guò)度醫(yī)療行為屢禁不止?？梢?，醫(yī)療管理體制機(jī)制是影響醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)營(yíng)的關(guān)鍵因素之一。

醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方付費(fèi)方式，使得醫(yī)患之間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系退居次要地位，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系上升為主導(dǎo)地位。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了建立有效的費(fèi)用約束機(jī)制，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的支付方式做了很多嘗試和改革，多采用總額預(yù)算下的定額支付方式，總額控制的主要目的是維持醫(yī)?；鸬氖罩胶?、提高醫(yī)療資源的利用效率。這種剛性控制措施，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的制約力度很大，有些地區(qū)對(duì)于合理的醫(yī)療費(fèi)用超支部分不給足額補(bǔ)償甚至全部不補(bǔ)，這就挫傷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，從而損害到參保人的利益。所以，醫(yī)保支付制度這個(gè)“總閘門”能否掌控適度還是個(gè)未知數(shù)，成為基金長(zhǎng)期平衡的又一重大制度風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)體現(xiàn)在宏觀與微觀兩個(gè)方面。宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平制約著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍、項(xiàng)目、內(nèi)容及保障程度；微觀經(jīng)濟(jì)條件即醫(yī)療消費(fèi)者的個(gè)人收入水平制約著其選擇什么樣的醫(yī)療服務(wù)或是否選擇醫(yī)療服務(wù)。宏觀經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)要求醫(yī)療保障水平必須與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，如果當(dāng)?shù)氐谋Ｕ纤匠搅私?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，會(huì)造成衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi)，沖擊基金的收支平衡和制度的可持續(xù)發(fā)展；如果保障不足，不能滿足當(dāng)?shù)鼐用窈侠淼慕】敌枰?，則會(huì)影響生產(chǎn)的發(fā)展和人民生活質(zhì)量的提高。

按照經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，醫(yī)療消費(fèi)者必須在一定的資源條件下才能完成其消費(fèi)行為，選擇什么樣的醫(yī)療服務(wù)甚至是否選擇醫(yī)療服務(wù)，首先取決于個(gè)人和家庭支付能力的大小，而支付能力又主要取決于其收入水平和財(cái)富積累水平的高低。收入因素是決定醫(yī)療消費(fèi)者行為特征的首要因素，其中可支配收入是影響其選擇基本醫(yī)療服務(wù)的決定因素。但是，隨著城鄉(xiāng)居民收入的增加，特別是全民醫(yī)保制度的建立，醫(yī)療消費(fèi)者不再把個(gè)人收入作為選擇醫(yī)療服務(wù)的主要條件，而是更多依賴于醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付。于是，帶來(lái)醫(yī)療保健需求的大釋放，增加了醫(yī)保基金的支付負(fù)擔(dān)。更有甚者，“大幅度提高保障水平”乃至“醫(yī)療費(fèi)實(shí)報(bào)實(shí)銷”之風(fēng)大有蔓延之勢(shì)。看似“做好事”，但如果真的蔓延下去，很可能成為沖擊基金收支平衡、沖擊制度可持續(xù)的“壞事”。

2.3 社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)

社會(huì)環(huán)境中影響醫(yī)保基金支付的因素很多，但就目前的現(xiàn)實(shí)和發(fā)展趨勢(shì)而言，人口老齡化及其所引發(fā)的參保人員結(jié)構(gòu)比例失衡、“老齡化成本”的提升是一個(gè)巨大的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。隨著人口生育率和死亡率的大幅度下降，21世紀(jì)人口老齡化的問(wèn)題越來(lái)越突出，已成為世界關(guān)注的焦點(diǎn)，并已成為歐洲大多數(shù)福利國(guó)家陷入主權(quán)債務(wù)危機(jī)的主要因素。在全民醫(yī)保背景下，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，給醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)健運(yùn)行提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。老年人是醫(yī)療衛(wèi)生資源的主要消費(fèi)群體，是醫(yī)療保障制度的重點(diǎn)保障對(duì)象。隨著老年人口總量和比例的迅速增加，將導(dǎo)致醫(yī)保資金需求迅速膨脹。

人口老齡化給江蘇醫(yī)保制度帶來(lái)的問(wèn)題主要有兩個(gè)：

一是減少基本醫(yī)保基金的收入。目前，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是按在職職工工資總額的一定比例籌資，退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，而享受醫(yī)保的最高待遇。也就是說(shuō)，籌資總額的增長(zhǎng)速度只能與在職職工工資總額的增長(zhǎng)速度同步。人口老齡化趨勢(shì)使退休人員比例增大，這將造成人均繳費(fèi)下降，人均給付額上升，進(jìn)而影響整個(gè)醫(yī)?；鸬氖罩胶?。

二是增加了基本醫(yī)?；鸬闹С?。老年人的人均醫(yī)療費(fèi)用支出是在職人員的3至5倍。即便是總?cè)丝谝?guī)模保持不變，伴隨人口年齡結(jié)構(gòu)的老化，醫(yī)療費(fèi)用的總支出也會(huì)不斷增長(zhǎng)。而隨著醫(yī)療水平和平均期望壽命的提高，老年人享受醫(yī)保的時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)。發(fā)達(dá)國(guó)家目前醫(yī)療費(fèi)用大幅度增長(zhǎng)的原因，除醫(yī)療技術(shù)發(fā)展費(fèi)用增加外，人口老齡化是一個(gè)重要原因。同時(shí)，隨著老齡化程度的加深，各類慢性病發(fā)病率逐年增高。慢性病具有療效差、病程長(zhǎng)、費(fèi)用高等特點(diǎn)，其醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)?；鸬谋壤絹?lái)越高。

疾病譜的變化會(huì)導(dǎo)致居民醫(yī)療消費(fèi)需求結(jié)構(gòu)的變化。按患病人次數(shù)計(jì)算，目前江蘇南京兩周患病率為117.6‰，慢性病患病率為220.4‰，居民對(duì)慢性病防治需求比較大。醫(yī)保基金支付必須適應(yīng)醫(yī)療消費(fèi)需求結(jié)構(gòu)的變化，及時(shí)調(diào)整支付流向，因?yàn)獒t(yī)保基金支付的職能就是使有限的資源獲得較大的衛(wèi)生社會(huì)效益。很多慢性病易防難治，應(yīng)通過(guò)醫(yī)保支付方式來(lái)調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供者的行為，促進(jìn)預(yù)防。如對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取按人頭預(yù)付制，在資金安排上按照人均標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)預(yù)防保健專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，用于社區(qū)慢性病綜合防治，降低慢性病發(fā)病率。

2.4 技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，一方面提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，另一方面也擴(kuò)大了醫(yī)保基金支付范圍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少權(quán)衡新治療方法的成本和收益，堅(jiān)信任何治療技術(shù)的改進(jìn)不論增加多少費(fèi)用，只要能夠帶來(lái)一定預(yù)期療效都是正當(dāng)?shù)?。同時(shí)，治療效果的提高使得消費(fèi)者愿意為保健服務(wù)支付更多的費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用迅速上漲。因此，我們需要比較質(zhì)量的改進(jìn)和與其帶來(lái)的費(fèi)用增加是否合理，在控費(fèi)和發(fā)展之間尋找到合理的平衡點(diǎn)。

通過(guò)對(duì)以上因素的分析可以看出，影響醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的因素是客觀存在的，盡管有些因素可以得到有效控制，但并不能完全排除。同時(shí)，諸因素之間相互聯(lián)系、相互影響，可能會(huì)導(dǎo)致基金支付壓力的加劇，從而使基金收支不平衡的狀況更為嚴(yán)重。

3 促進(jìn)醫(yī)保基金長(zhǎng)期平衡的政策建議

3.1 調(diào)整基金結(jié)余結(jié)構(gòu)，將結(jié)余率維持在合理水平

什么是基金結(jié)余的合理水平？新醫(yī)改文件對(duì)新農(nóng)合的基金結(jié)余率作出了明確的規(guī)定，“新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率原則上控制在15%以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余不超過(guò)當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%”，對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余水平?jīng)]有給出明確的標(biāo)準(zhǔn)。但財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)[2009]67號(hào)）明確提出：“除一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)外，統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余原則上應(yīng)控制在6-9個(gè)月平均支付水平。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余超過(guò)15個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余過(guò)多狀態(tài)，累計(jì)結(jié)余低于3個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余不足狀態(tài)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)，各地可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際具體確定?！?/p>

在上述規(guī)定中，新農(nóng)合的15%、25%，職工醫(yī)保的6-9個(gè)月、3個(gè)月，都是關(guān)鍵詞，具有合理性，應(yīng)該認(rèn)真貫徹執(zhí)行。城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余率，應(yīng)該參照新農(nóng)合的標(biāo)準(zhǔn)掌握。

針對(duì)目前個(gè)人賬戶結(jié)余過(guò)多的情況，可以通過(guò)門診統(tǒng)籌方式調(diào)整結(jié)余結(jié)構(gòu)，增加統(tǒng)籌基金的“蓄水量”，使醫(yī)保基金有能力面對(duì)人口老齡化和慢性病逐漸增多帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 從橫縱兩方面提高統(tǒng)籌層次

從縱向看，新醫(yī)改文件和社會(huì)保險(xiǎn)法已經(jīng)對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次提出明確要求，即先實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌，待條件成熟時(shí)逐步實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。從橫向看，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌已是大勢(shì)所趨。

提高統(tǒng)籌層次，不僅是基本醫(yī)療保險(xiǎn)“大數(shù)法則”的客觀要求，更是解決諸如異地就醫(yī)、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、各地待遇補(bǔ)償差別較大、保險(xiǎn)碎片化、條塊分割等現(xiàn)實(shí)難題的關(guān)節(jié)點(diǎn)。

長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)衛(wèi)生政策與醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)分隔和二元社會(huì)福利制度模式，導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)療保障不公平現(xiàn)象非常突出。城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障制度與我國(guó)現(xiàn)階段的政治經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)已不相適應(yīng)，迫切需要改革。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，才能發(fā)揮醫(yī)保在促進(jìn)公平、改善民生、保持社會(huì)穩(wěn)定、促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展等方面的積極作用，實(shí)現(xiàn)人人公平享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)。

3.3 建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

隨著醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次的不斷提升，風(fēng)險(xiǎn)也隨之積聚。應(yīng)在進(jìn)一步完善和健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，充分利用信息平臺(tái)提供的數(shù)據(jù)，從中篩選出諸如人均繳費(fèi)基數(shù)、基金累計(jì)結(jié)余率、基金當(dāng)期結(jié)余率等關(guān)鍵、有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)，構(gòu)建基金運(yùn)行情況分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)基金運(yùn)行狀況的監(jiān)督與控制，從而可以及時(shí)向有關(guān)政策制定機(jī)關(guān)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋基金運(yùn)行現(xiàn)狀和評(píng)價(jià)結(jié)果。

與此同時(shí)，還要加強(qiáng)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，特別是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革處于關(guān)鍵地位，如果此項(xiàng)改革沒(méi)有實(shí)質(zhì)性突破，其他兩項(xiàng)改革也會(huì)受其制約難以達(dá)到預(yù)期效果；進(jìn)一步改革付費(fèi)制度，總額預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)的制定不宜僅僅根據(jù)往年的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，應(yīng)該依據(jù)服務(wù)方一定時(shí)期內(nèi)預(yù)計(jì)應(yīng)提供的合理工作量所要耗費(fèi)的醫(yī)療資源，建議通過(guò)服務(wù)量測(cè)算法來(lái)測(cè)算預(yù)算總額，應(yīng)用住院率、疾病結(jié)構(gòu)、次均費(fèi)用等指標(biāo)來(lái)判斷服務(wù)提供方的實(shí)際工作量，進(jìn)而測(cè)算預(yù)算總額，使之更具科學(xué)性。

[1]李沫,馬金芳,汪霞.中國(guó)社會(huì)保障可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)涵與要素[J].學(xué)習(xí)月刊,2011(20):120.

[2]顧昕.中國(guó)城鄉(xiāng)公立醫(yī)療保險(xiǎn)的基金結(jié)余水平研究[J].中國(guó)社會(huì)科學(xué)院研究生院學(xué)報(bào),2010(5):53-61.

[3]康彩霞,王宏.人口老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響[J].合作經(jīng)濟(jì)與科技,2010(19):106-107.

Universal Health Insurance Fund Facing the Risk of Long-term Stable Operation

Huangen Shen1, Lei Zhang2(1Department of Human Resources and Social Security of Jiangsu Province, Nanjing,210093,2Center for Health Management and Care Security Policy Research Nanjing University, Nanjing, 210093)

In the process of progressive realization of universal health insurance in our country, many long-term stable operation of the factors that gradually revealed. The paper analyzes the reasons of current balance of urban basic medical insurance fund from political, economic, social and technological analysis of the impact on four aspects of the basic medical insurance balance operational factors. Depth analysis of these risks, starting from the maintenance fund made long-term equilibrium response is an urgent requirement to reinforce and improve the universal health care.

universal coverage of healthcare insurance, fund balance, ong-term operations, risk factors

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)2-22-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.2.7

2012-1-16

沈煥根，江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處處長(zhǎng)，主要從事醫(yī)療保障管理研究。