發(fā)揮全民醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用

文/陳金甫

醫(yī)改越深入，醫(yī)保越發(fā)展，越需要尊重基本國情和基本規(guī)律，總結(jié)和吸收國際國內(nèi)已有的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，堅(jiān)定中國醫(yī)療保障制度的根本目標(biāo)，堅(jiān)守長期發(fā)展戰(zhàn)略和基本法則，在堅(jiān)守中勇于探索和創(chuàng)新。這就意味著：基本制度不能反復(fù)，基本政策不能多變，運(yùn)行管理不能有一日松懈，機(jī)制創(chuàng)新不能因循守舊。

中國進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代，其惠及眾生的使命只是開始而非結(jié)束。新醫(yī)改三年重點(diǎn)任務(wù)基本完成，醫(yī)改的真正難題還沒有破解。2011年為“十二五”奠定良好開端，后四年醫(yī)改如何在深水區(qū)破冰前行，仍需慎思遠(yuǎn)謀、披堅(jiān)執(zhí)銳。

無疑，新四年醫(yī)改中，醫(yī)保不能一騎絕塵而單兵突進(jìn)，而是注定要在醫(yī)改中對醫(yī)藥衛(wèi)生運(yùn)行機(jī)制發(fā)揮更加基礎(chǔ)性的籌資作用和規(guī)范作用；醫(yī)療保障功能也不再僅體現(xiàn)在單純的參保范圍和支付比例，而應(yīng)更加注重保障績效和運(yùn)行效率；醫(yī)保與醫(yī)改領(lǐng)域相關(guān)機(jī)制作用更加緊密，而醫(yī)?；疽?guī)律的堅(jiān)守與運(yùn)行機(jī)制的創(chuàng)新，將是完善全民醫(yī)保制度的基本命題；而且，社會保障制度從來與社會發(fā)展階段和國家發(fā)展戰(zhàn)略緊密關(guān)聯(lián)，國際國內(nèi)新的形勢和發(fā)展需要，將更加深刻地影響著醫(yī)保未來走向和長期戰(zhàn)略選擇。

提升：發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中基礎(chǔ)性作用

新醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)：醫(yī)療保障制度建設(shè)、基本藥物實(shí)施、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)、基本醫(yī)療服務(wù)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，涉及諸多公共政策和體制機(jī)制問題，看似復(fù)雜，但如果撇開公共衛(wèi)生等政府必須承擔(dān)的基本職能，而將醫(yī)改所面臨的主要問題歸結(jié)到解決公眾就醫(yī)這一根本需要看，其基本內(nèi)核無非是服務(wù)與付費(fèi)。在這兩者關(guān)系中，全民醫(yī)保制度的建立，意味著醫(yī)保支付將成為醫(yī)藥收入的主要的基本來源；醫(yī)保機(jī)制對醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的提供方式、利益調(diào)節(jié)、服務(wù)規(guī)范等基本方面將發(fā)生必然的內(nèi)在作用。事實(shí)上，當(dāng)前正在推進(jìn)的基本藥物、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革等醫(yī)改的核心制度和機(jī)制建設(shè)，都與醫(yī)保緊密相關(guān)，相互作用，且必須發(fā)揮醫(yī)保的主導(dǎo)性、支持性作用，才能順利實(shí)施。因此，醫(yī)改的深入，必然地將醫(yī)保推到了前沿地位。醫(yī)改的運(yùn)行軌跡重新回到了2000年以醫(yī)保建設(shè)為主導(dǎo)，配套推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥生產(chǎn)流通體制改革“三醫(yī)聯(lián)動”格局。

與此同時(shí)，全民醫(yī)保自身面臨兩難：其將成為醫(yī)藥費(fèi)用增長的最主要推動力，又必須是醫(yī)藥費(fèi)用增長的最有效控制力。醫(yī)保不在醫(yī)改中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，必在醫(yī)改的挫折中飽嘗績效損失的苦果。

轉(zhuǎn)變：由數(shù)量擴(kuò)張更加注重保障績效

要發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，首先必須完善全民醫(yī)保自身制度和機(jī)制。三年醫(yī)改，推動了醫(yī)療保險(xiǎn)的快速成長，建立之初的全民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)了90%以上的參保、70%左右的保障水平。數(shù)量增長不是醫(yī)保目的，保障功能才是醫(yī)保使命，但快速數(shù)量擴(kuò)張為發(fā)揮制度功能和提升醫(yī)保質(zhì)量奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。任何公共資源與行政能力都是有限的，在參保數(shù)量擴(kuò)張空間有限的客觀條件下，如何使有限的行政資源配置于提升保障質(zhì)量，既是當(dāng)前完善醫(yī)保制度之必要，也是提高行政效能之首選。

什么是醫(yī)保質(zhì)量或保障績效？看好病，不花錢，當(dāng)然是所有人的夢想，但這無異于天上掉餡餅。不同利益訴求有不同績效評價(jià)。社會保障功能，說到底是社會危機(jī)管理。由其制度的根本目標(biāo)為發(fā)端，醫(yī)療保障績效評價(jià)應(yīng)有三個(gè)層級的績效評價(jià)體系：第一層級是制度績效——基于社會發(fā)展目的，以社會共濟(jì)機(jī)制有效控制疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，從而化解社會危機(jī)；第二層級是管理績效——基于資源有限現(xiàn)實(shí)，以靈活有效的運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基金交換適宜的醫(yī)療服務(wù)，從而保證基金平衡和制度的長期穩(wěn)健運(yùn)行；第三層級是服務(wù)績效——基于公共服務(wù)需要，以健全管理網(wǎng)絡(luò)和服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)便捷周到的公共服務(wù)。

回到醫(yī)療保障制度本性確立其績效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，就不是單純參保率和支付比例問題，而是制度功能對平衡社會矛盾的作用和基金運(yùn)營取得的成本效應(yīng)。圍繞制度功能和成本效應(yīng)提升醫(yī)保質(zhì)量、完善醫(yī)保制度，還有很長的路要走。而這條路，繞不開醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的方方面面。

突破：建立以醫(yī)保基金為主導(dǎo)的醫(yī)藥資源配置機(jī)制

提高保障績效，關(guān)鍵是用好基金。用好基金，一頭在保障水平，一頭在服務(wù)成本。前者取決于政策，后者取決于購買服務(wù)的機(jī)制。問題是，中國2萬億的醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用，只有1萬億左右的保障性支出(醫(yī)療保障支出及保障人群的個(gè)人支出)，其中醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出占比為70%左右，即約7000萬。但這還不是問題的全部。問題是現(xiàn)有保障性支出中存在著嚴(yán)重的資源配置失衡，全民醫(yī)保的建立又將推動醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入快速增長通道，而支持醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的經(jīng)濟(jì)增長已經(jīng)進(jìn)入減速通道。這意味著要解決增長缺口并提升保障績效，必須在購買醫(yī)療服務(wù)中獲取比較成本優(yōu)勢，其出路只能在重塑醫(yī)藥資源配置機(jī)制，且必須是以醫(yī)?；馂橹鲗?dǎo)的醫(yī)藥資源配置機(jī)制。

這當(dāng)然很難甚至不可想像。長期的政府投入形成了公立的高端的衛(wèi)生資源壟斷加失衡，以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制又催生了過高的費(fèi)用平臺和不規(guī)范的服務(wù)環(huán)境。但在資源配置機(jī)制上不作根本改變，醫(yī)保乃至醫(yī)改沒有出路；以醫(yī)?；鹬鲗?dǎo)醫(yī)藥資源配置機(jī)制不是沒有可能，且在全民醫(yī)保體制下必然會發(fā)生這樣的改變?；蛟S改革的難點(diǎn)不在資源配置機(jī)制的驅(qū)動力，而在醫(yī)藥服務(wù)主體的利益?zhèn)鲗?dǎo)系統(tǒng)——當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去利益沖動時(shí)，基金就不再是橄欖枝。這涉及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)定性和利益機(jī)制重塑。

羅馬不是一夜建成的。重塑以醫(yī)?；馂橹鲗?dǎo)的醫(yī)藥資源配置機(jī)制，必須在突圍中尋找突破。全民醫(yī)保已經(jīng)為重塑資源配置機(jī)制奠定基本前提，關(guān)鍵是如何做大做強(qiáng)保障項(xiàng)目和基金，做足做好購買服務(wù)的文章。購買服務(wù)是核心機(jī)制。

重點(diǎn)：基金統(tǒng)籌、付費(fèi)機(jī)制

以構(gòu)建醫(yī)保主導(dǎo)的醫(yī)藥資源配置機(jī)制為出發(fā)點(diǎn)，必須在醫(yī)療保障制度整合與醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)制創(chuàng)新兩個(gè)層面，形成系統(tǒng)而有效的政策體系和管理機(jī)制。這是新4年醫(yī)改和完善全民醫(yī)保制度的重點(diǎn)。

堅(jiān)定不移地推進(jìn)醫(yī)保統(tǒng)籌，增強(qiáng)醫(yī)療保障功能和資源配置的基金能量。積極推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，穩(wěn)步擴(kuò)大區(qū)域統(tǒng)籌，完善增強(qiáng)門診統(tǒng)籌，探索基本保障與多層次保障體系統(tǒng)籌，研究政府公共保障性項(xiàng)目與社會保險(xiǎn)項(xiàng)目統(tǒng)籌，從而更全面系統(tǒng)地構(gòu)建各類保障制度和公共政策，最大限度地整合各類保障基金，更規(guī)范有效地整合醫(yī)療保障管理運(yùn)行機(jī)制。統(tǒng)籌，是保證制度目標(biāo)一致性需要，是實(shí)現(xiàn)運(yùn)行機(jī)制協(xié)同性需要，是控制社會管理成本性需要，也是增強(qiáng)資源配置動力性需要?；氐结t(yī)療保障制度的根本出發(fā)點(diǎn)，各個(gè)層級的統(tǒng)籌，有難點(diǎn)不應(yīng)有阻力，有節(jié)奏不應(yīng)有困惑。

科學(xué)系統(tǒng)地深化付費(fèi)方式改革，重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)利益機(jī)制。積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)基金集團(tuán)購買醫(yī)療服務(wù)下的就醫(yī)與付費(fèi)談判機(jī)制，全面建立總額控制下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出預(yù)算管理，細(xì)化完善不同保障項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)類型的付費(fèi)機(jī)制，進(jìn)一步延伸醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理的責(zé)任主體，適應(yīng)醫(yī)保統(tǒng)籌整合和細(xì)化醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理及考核評價(jià)體系。付費(fèi)方式改革是一次實(shí)施資源配置和重構(gòu)利益機(jī)制的系統(tǒng)創(chuàng)新，是以醫(yī)保購買服務(wù)為基本關(guān)系，通過集團(tuán)購買談判，選擇醫(yī)療服務(wù)主體，獲得比較成本優(yōu)勢，從而進(jìn)一步落實(shí)協(xié)議管理和預(yù)算管理。付費(fèi)機(jī)制的作用不是撇開利益機(jī)制而硬性選擇醫(yī)療服務(wù)并確定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，恰恰是運(yùn)用基金購買激活醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益機(jī)制，從而將醫(yī)療資源配置引入符合醫(yī)療保障制度功能相應(yīng)的方向并更具成本效應(yīng)。

把握：在堅(jiān)守基本規(guī)律與規(guī)則中創(chuàng)新和完善

社會保障天然地具有福利性，且保障度越高，受益面越寬，福利剛性越強(qiáng)。中國正全面建立起更廣泛更有效的社會保障體系，這是建立公正和諧社會的基礎(chǔ)性社會制度。

但社會福利的前提是社會盈余，目的是調(diào)節(jié)社會公平和防范社會危機(jī)。用之有度，則是社會穩(wěn)定之基；失之過度，則會損害發(fā)展動力。歐債危機(jī)最深刻的教訓(xùn)，無異是過度福利化，滋養(yǎng)了福利人群的惰性，損害了貢獻(xiàn)人群的動力，增加了社會負(fù)擔(dān)，扭曲了政治形態(tài)和社會心態(tài)。中國不是沒有滑向福利陷阱的苗頭。

一項(xiàng)基本的社會保障制度，是經(jīng)過多國、上百年不斷探索、實(shí)踐形成的，盡管不同國情和治國理念等形成不同的保障模式，并在不同時(shí)代面臨各種挑戰(zhàn)中不斷完善創(chuàng)新，但在尋求規(guī)律和規(guī)則方面都越來越具有穩(wěn)定性和趨同化趨勢。中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的探索歷程亦不例外。

醫(yī)改越深入，醫(yī)保越發(fā)展，越需要尊重基本國情和基本規(guī)律，總結(jié)和吸收國際國內(nèi)已有的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，堅(jiān)定中國醫(yī)療保障制度的根本目標(biāo)，堅(jiān)守長期發(fā)展戰(zhàn)略和基本法則，在堅(jiān)守中勇于探索和創(chuàng)新。這就意味著：基本制度不能反復(fù)，基本政策不能多變，運(yùn)行管理不能有一日松懈，機(jī)制創(chuàng)新不能因循守舊。