醫(yī)學(xué)課程整合改革發(fā)展及焦點問題探析

高海玲 管英俊

（濰坊醫(yī)學(xué)院組胚教研室，山東261053）

傳統(tǒng)的“學(xué)科式”醫(yī)學(xué)教育模式，由于過分強調(diào)學(xué)科的獨立性與完整性，在一定程度上造成學(xué)科內(nèi)容相互割裂，理論與實踐、基礎(chǔ)與臨床嚴重脫節(jié)，不利于學(xué)生對醫(yī)學(xué)知識的系統(tǒng)掌握，難以適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及社會對醫(yī)療服務(wù)的需求。因此，醫(yī)學(xué)課程整合改革勢在必行，是受到全球關(guān)注的醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。

1.醫(yī)學(xué)課程整合的興起及在中國的發(fā)展：

20世紀下半葉，人們開始對醫(yī)學(xué)教育過程進行全面反思，世界上許多醫(yī)學(xué)院校都在致力于醫(yī)學(xué)課程改革。改革趨向于按器官／系統(tǒng)進行跨學(xué)科整合教學(xué)，或?qū)⒒A(chǔ)與臨床學(xué)科完全整合起來進行教學(xué)。

西余大學(xué)首先提出了“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的改革模式，打破了醫(yī)學(xué)教育中基礎(chǔ)教學(xué)與臨床教學(xué)脫節(jié)的傳統(tǒng)，按器官系統(tǒng)、形態(tài)與功能、正常與病變等重新整合課程，以加強學(xué)科間的交叉融合，使基礎(chǔ)與臨床密切融合。有些醫(yī)學(xué)院校則以完全整合式的“以問題為中心”的教學(xué)模式取代了傳統(tǒng)模式，如美國的哈佛大學(xué)、加拿大的麥克馬斯特大學(xué)、哥倫比亞大學(xué)等。

通過借鑒國外醫(yī)學(xué)院校的課程改革經(jīng)驗，國內(nèi)一些醫(yī)學(xué)院校，如北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院、中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院等陸續(xù)開展了課程整合改革的研究。部分院校開展了“以器官系統(tǒng)為中心”的課程整合改革，包括基礎(chǔ)學(xué)科間的水平綜合及基礎(chǔ)與臨床學(xué)科間的垂直綜合。同時開展了與國內(nèi)醫(yī)學(xué)發(fā)展相適應(yīng)的一些嘗試，如：與課程整合改革相配套的學(xué)科合并與重組、問題式集群教學(xué)方式、臨床醫(yī)學(xué)部門關(guān)于?？婆c多學(xué)科協(xié)作等。顧鳴敏教授［1］等人曾就中美英醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)課程整合改革做過對比研究。

2.醫(yī)學(xué)課程整合改革的發(fā)展趨勢：

2.1 教育現(xiàn)代化

隨著互聯(lián)網(wǎng)的崛起、現(xiàn)代教育信息技術(shù)手段的迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育的形式、內(nèi)容及方法都將發(fā)生徹底地改變。醫(yī)學(xué)課程整合改革除了教育理念、教學(xué)方法、形式改革之外，最核心的是課程內(nèi)容的整合，而傳統(tǒng)的教學(xué)條件將難以適應(yīng)這樣的變化。目前，由于信息傳播技術(shù)的發(fā)展及其運用成本的降低，為醫(yī)學(xué)課程整合改革的實施提供了有利條件。

2.2 醫(yī)學(xué)人文化

醫(yī)學(xué)作為一種社會活動，其目標的實現(xiàn)主要不是依靠技術(shù)，而是依靠社會。目前，在臨床實踐中出現(xiàn)的諸多問題，包括：對患者情感淡漠，醫(yī)療行為不規(guī)范，醫(yī)患關(guān)系緊張等都與人文精神缺失及科學(xué)與人文的割裂相關(guān)。因此，在醫(yī)學(xué)課程整合改革中，應(yīng)該充分運用各方資源，將醫(yī)學(xué)人文思想整合進來，貫穿醫(yī)學(xué)教育的始終，以推動整合改革的協(xié)調(diào)發(fā)展。

2.3 學(xué)生主體化

在以往的課程改革中，學(xué)生的身份僅僅是被動的接受者。而課程整合改革要取得一定成效，需要相當(dāng)多的在校生參與，這意味著學(xué)生也應(yīng)當(dāng)作為一支重要的力量整合到課程改革的實踐中來，因為學(xué)生是重訂課程計劃的重要組成部分。讓學(xué)生更廣泛地涉足教學(xué)實踐過程，將有助于提高他們在知識及技能方面的能力。

3.醫(yī)學(xué)課程整合改革中的焦點問題：

3.1 課程設(shè)計缺乏整體性

課程設(shè)計是醫(yī)學(xué)課程整合改革的關(guān)鍵所在，但目前我國的醫(yī)學(xué)課程整合過程還存在著分散設(shè)計的問題，沒有樹立整體的課程整合理念：如把“整合課程”簡單理解為拼盤式的“綜合課程”，沒有把醫(yī)學(xué)課程看成是一個整體。而醫(yī)學(xué)課程整合的內(nèi)涵指的是各學(xué)科之間，包括各學(xué)科內(nèi)部、各分支之間的整合，即各學(xué)科互相聯(lián)系地加以學(xué)習(xí)。醫(yī)學(xué)整合應(yīng)該促進醫(yī)學(xué)系統(tǒng)各組成部分的相互作用、相互聯(lián)系，產(chǎn)生“1加1大于2”的“非加和”效應(yīng)，而不是簡單地、膚淺地疊加。

因此，課程設(shè)計者下一步著力建設(shè)的不是把幾門分科課程“合并重組”起來的“綜合課程”，而是要使課程要素形成有機聯(lián)系及結(jié)構(gòu)的“整合課程”。要達到這個目標，更關(guān)鍵的是組織，而不是內(nèi)容，即決定何時給予哪些知識和信息。讓醫(yī)學(xué)生能夠有機地掌握不同的內(nèi)容，從而提高綜合水平。

3.2 醫(yī)學(xué)課程整合的有效性問題

在有關(guān)課程整合的研究中，其有效性引起了大家的廣泛關(guān)注。自上個世紀五十年代以后，大約有八十多個研究分析了課程整合的有效性問題。結(jié)果表明，與分科課程相比，整合課程改革中的學(xué)生在標準測試中得分較高或與之持平。目前，大多數(shù)研究者都承認醫(yī)學(xué)課程整合的有效性。但是學(xué)者們也發(fā)現(xiàn)了影響到改革有效性的問題：

3.2.1 隨機化的問題

在多數(shù)實施課程整合改革的國家，學(xué)生可以向具體的學(xué)校提出申請，并表達出他們將選擇哪一類課程的愿望。在目前階段，尚不能完全確定醫(yī)學(xué)課程整合改革的絕對優(yōu)勢。由此，在把學(xué)生隨機分配到新課程中去的過程中，遇到的倫理及邏輯上的難題似乎難以克服［2］。在國內(nèi)醫(yī)學(xué)課程整合改革的初始階段，隨機對照試驗相對欠缺，影響到對其有效性結(jié)果的判定。

3.2.2 評價體系問題

目前，對大多數(shù)醫(yī)學(xué)整合改革來說，焦點的問題還在于缺少評價成果的工具。國內(nèi)通常把對改革的評價僅僅局限在學(xué)生對課程整合的滿意程度上，顯然這并不能令人信服。傳統(tǒng)的分科課程與整合改革相比，對期望成果的影響難以一比高下，如：分析技能、情感技能、創(chuàng)新能力、溝通能力、實用技能等。因此，設(shè)計出符合醫(yī)學(xué)整合課程理念的，具有可操作性的整合課程評價體系，這是亟待解決的問題。

3.3 師資培養(yǎng)及教材建設(shè)問題

3.3.1 Hinder研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)教師對與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)領(lǐng)域的知識很了解并把它們有效地整合在一起時，學(xué)生的學(xué)業(yè)成績會提高［3］。而在傳統(tǒng)分科教育的環(huán)境中成長的教師，目前還很難適應(yīng)課程整合的要求。由于缺乏醫(yī)學(xué)課程整合的理念，缺乏對整合課程的宏觀認識，在教學(xué)過程中仍然采用傳統(tǒng)的分科教學(xué)方法，教授學(xué)生整合性內(nèi)容，如此一來，違背了改革的初衷，在一定程度上影響了改革的效果。因此，如何轉(zhuǎn)變教師觀念，優(yōu)化其知識結(jié)構(gòu)？如何改善教師教學(xué)行為，提高教學(xué)效率？如何促進教師與整合課程共同成長？這些都是今后研究的目標。

3.3.2 困擾改革實施的另一問題即教材問題。在我校課程整合改革中，大力加強軟件建設(shè)，夯實信息化教學(xué)的改革根基。為了減輕學(xué)生的經(jīng)濟負擔(dān)，我們并沒有增加過多的整合教材，而是在原來分科教材基礎(chǔ)上，給學(xué)生們制定了整合教材內(nèi)容綱要，利用精品課程網(wǎng)站、數(shù)字圖書館、教務(wù)管理系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源平臺，向?qū)W生們提供完善的參考書目，并由專業(yè)技術(shù)人員對各獨立平臺進行有效整合，解決了單純紙介質(zhì)教材有限的信息儲量問題［4］。

醫(yī)學(xué)課程整合改革在探索中實踐，在實踐中小步徐行，積累了一定經(jīng)驗，也出現(xiàn)了新的問題。問題本身并不可怕，發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的過程正是成長與發(fā)展的過程。對于改革中出現(xiàn)的系列問題，需要我們對其加以反思，對課程整合的理念、本質(zhì)及特點深入探析，用發(fā)展的眼光積極投身改革。有理由相信，醫(yī)學(xué)整合課程將得到更加廣泛的研究與應(yīng)用。

［1］顧鳴敏，黃鋼.中美英醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)課程整合的比較與分析.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會醫(yī)學(xué)版），2009，30（5）：68-69

［2］丁可編譯.醫(yī)學(xué)教育研究面臨的挑戰(zhàn)，復(fù)旦教育論壇，2003，1（6）：81-83

［3］Elizabeth R.Hinde.Revisiting Curriculum Integration：A Fresh Look at an Old Idea.The Social Studies.2005（5）：105-110

［4］杜杰，高小青，劉克林，等.網(wǎng)絡(luò)化醫(yī)學(xué)整合課程建設(shè)的思考.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010（6）：87-88