發(fā)揮POCT在社區(qū)醫(yī)療服務體系中的作用淺析

王 璐 馬雪明

1.天津市河東區(qū)中山門醫(yī)院，天津 300181；2.南開大學醫(yī)學院，天津 300071

發(fā)揮POCT在社區(qū)醫(yī)療服務體系中的作用淺析

王 璐1馬雪明2

1.天津市河東區(qū)中山門醫(yī)院，天津 300181；2.南開大學醫(yī)學院，天津 300071

POCT（即時檢驗）是今年來快速發(fā)展起來的一類檢測技術，由于其具有在現(xiàn)場進行檢測，檢測結果能夠對病人的病情進行快速的干預的特點，因此非常適合在社區(qū)醫(yī)院進行推廣。

POCT；社區(qū)醫(yī)療

本文對POCT淺析了POCT的含義和其在社區(qū)醫(yī)院中推廣的意義，同時介紹了適合在社區(qū)醫(yī)院中推廣的POCT檢測技術，最后對POCT在社區(qū)醫(yī)療服務體系中作用的充分發(fā)揮進行了展望。

1 即時檢驗POCT的含義

隨著生物學、物理學以及其他相關學科的發(fā)展，醫(yī)學檢驗技術也產生了飛速的發(fā)展，其中近些年所產生的最重要的變革包括，檢驗儀器向小型化、便攜化發(fā)展，試劑對實驗室環(huán)境的要求逐漸降低，這兩種趨勢共同促進了飛躍性的發(fā)展，使得許多理論與概念應運而生，即時檢驗(point of care testing，POCT)就是其中之一[1]。 從字面上理解，POCT 名詞的組成包括 point（地點）、care(保健)和testing（檢驗）等多方面的含義，因此有學者對其解釋為“就在病人醫(yī)療現(xiàn)場對任何醫(yī)療措施所需進行的檢驗”；“不在中央檢驗室而在病人身邊進行的檢驗，其結果可改進病人的保健措施”“由臨床實驗室制訂的，但不在檢驗科設施中對病人進行的測定”；“不需要固定、專用的場所。將試劑盒和一起手攜或運送到病人身邊就地進行即刻檢驗”等不同的理解[2]。上述解釋中主要強調的特點包括2個方面：①在現(xiàn)場進行檢測；②檢測結果能夠對病人的病情進行快速的干預[3]。上述特點使得POCT非常適合在社區(qū)醫(yī)院發(fā)揮作用。因此綜合評估各種檢測技術方法適用于社區(qū)醫(yī)院進行POCT的可能性，并進一步在社區(qū)推廣是具有十分重要的積極意義的。

2 POCT在社區(qū)醫(yī)院推廣的意義

基層醫(yī)療服務體系建設中，最為迫切問題的問題之一就是重要疾病和常見病診斷方面的能力建設，不可否認基層醫(yī)療機構的軟硬件水平有別于大型綜合性醫(yī)院和大型?？漆t(yī)院，但是其在整個醫(yī)療體系中卻具有不可或缺的地位，具有其他醫(yī)療機構所不具備的獨特的優(yōu)勢。其作用不能得到充分的發(fā)揮，其中一個關鍵的因素即基層醫(yī)療機構的診斷水平嚴重落后。POCT能力的建設則是解決這一問題的重要途徑。從而豐富基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡的功能提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務水平和質量，在保證不出社區(qū)的情況下享有更高水平的醫(yī)療診斷服務，進而減輕城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務費用，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務量。

所謂的“小病不出社區(qū)”這一點根據(jù)目前的情況基層醫(yī)院還是基本可以做到的，但是這樣做的前提是能夠在基層醫(yī)院準確的區(qū)分出“大病和小??；例如，當病人主訴心前區(qū)疼痛時，如果具有低成本的檢測技術手段可以在10min之內確定該病例是否為急性心肌梗死，將極大的提高基層醫(yī)療機構的水平，增強人民群眾對基層醫(yī)療機構的信任，從根本上解決無論大病小病都向大醫(yī)院集中診療的現(xiàn)狀。另外一方面，POCT診斷技術還可以充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構接近群眾的優(yōu)勢，可以在更大范圍內擴大各種疾病的診斷預防水平，真正做到不僅治病救人，更實現(xiàn)了“預防為主”醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要實踐。

3 適合在社區(qū)醫(yī)院進行推廣，實現(xiàn)POCT的檢測技術手段

3.1 適合在社區(qū)醫(yī)院推廣的POCT免疫檢測技術

免疫檢測技術的從最初的免疫沉淀技術，幾十年來隨著生命科學、物理學、化學和材料科學的不斷發(fā)展，產生了免疫電泳技術、免疫層析膠體金技術、酶聯(lián)免疫技術、放射性免疫技術、化學發(fā)光技術、熒光免疫技術等不同的技術手段[4]。上述技術在發(fā)展過程中，檢測的特異性、靈敏度和準確度等技術指標不斷的提高。這其中特異性的提高依賴于抗體技術的不斷發(fā)展。靈敏度和準確度的提高則主要依賴于標記技術的進步。同時，床旁快速診斷對診斷儀器的要求也越來越高。從總體上說，其進展主要是在自動化測試和簡便化測試這兩方面。首先，床旁檢測需要檢測儀器操作簡單，攜帶方便，體積小，診斷速度快，這就需要儀器采用低功耗嵌入式處理器進行高速的數(shù)據(jù)處理和良好的人機交互界面。其次，在某些應用領域，床旁檢測需要進行定量檢測，需要采用新的免疫標記方法，如量子點標記方法[5]，這就需要檢測儀器采用相應的先進檢測方法，如快速高靈敏度熒光檢測方法等。

這其中免疫膠體金方法結合光學判讀儀提高檢測靈敏度和實現(xiàn)半定量檢測是較為可行的一個方式。1971年Faulk和Taytor將膠免疫膠體金技術進行改進應用于臨床檢測[6]，在生物醫(yī)學各領域得到了日益廣泛的應用。其基本技術原理是根據(jù)免疫反應原理、利用大孔徑微孔濾膜為載體、以膠體金做為標記物，來定性、半定量或定量檢測樣本中待測物質的一種側流快速免疫分析技術。近年來發(fā)展迅速，目前已經在農業(yè)、畜牧業(yè)、環(huán)境檢測、尤其是在醫(yī)學檢驗中得到了廣泛應用。膠體金快速診斷試劑已經成為近年來生物產業(yè)化最成功的產品之一。通過肉眼對可見光的色差分析得到定性的結果是膠體金技術檢測的一般手段，而通過光學分析系統(tǒng)對可見光信號進行掃描，對掃描的結果轉化為數(shù)字信息進行判讀，在大量數(shù)據(jù)支持的基礎上建立數(shù)字信息和樣品含量的對應關系，實現(xiàn)高靈敏度和半定量檢測則為免疫膠體金技術在社區(qū)醫(yī)院中的使用和推廣開辟了更為廣泛的空間。

3.2 適合在社區(qū)醫(yī)院推廣的POCT核酸檢測技術

由于社區(qū)醫(yī)院的實驗室很難具有進行實時熒光PCR檢測的能力，因此很多基于核酸檢測的項目不能夠在社區(qū)醫(yī)院進行開展，這極大的限制了社區(qū)醫(yī)院檢測能力的提升。Notomi等于2000年開發(fā)了一種新穎的恒溫核酸擴增方法，即環(huán)介導等溫擴增法（loop-mediated isothermal amplification，LAMP）[7]，其特點是針對靶基因的6個區(qū)域設計4種特異引物，利用一種鏈置換DNA聚合酶（Bst DNA poly-merase)在等溫條件（65℃左右）保溫幾十分鐘，即可完成核酸擴增反應。不需要模板的熱變性、長時間溫度循環(huán)、繁瑣的電泳、紫外觀察等過程。LAMP是一種嶄新的核酸擴增方法，具有簡單、快速、特異性強的特點，具有替代PCR方法的可能性。

在LAMP檢測方法中，基因的擴增和產物的檢測可一步完成，擴增效率高，可在l5～60min內擴增109～l010倍，而且該檢測特異性高，所有靶基因序列的檢測可只通過擴增產物的有、無來判別。結果可以直接通過核酸擴增過程中產生的焦磷酸鎂沉淀反應用濁度儀檢測沉淀濁度來判定和加入熒光劑變色等方法進行判定。其反應完全可以在現(xiàn)場通過一個簡單的恒溫裝置進行，結果可以不依賴于任何儀器進行肉眼的判定。

因此該方法除了具有高特異性、快速靈敏、高效、操作簡便等特點，而且成本低廉，對設備要求低，適合在基層檢測單位進行推廣和進行現(xiàn)場大量樣品的篩查。自2000年開發(fā)以來,LAMP技術在臨床疾病的診斷、流行性細菌或病毒等病原微生物的定性定量檢測以及動物胚胎性別鑒定等方面應用廣泛。目前應用LAMP技術檢測的病毒主要有：乙型肝炎病毒、流感病毒、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、腺病毒、SARS冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、西尼羅河病毒等。應用于細菌性疾病的檢測主要有結核分支桿菌、痢疾志賀菌、大腸桿菌、螺旋體、肺炎鏈球菌和耶爾森菌等[7]。

4 充分發(fā)揮POCT在社區(qū)醫(yī)療服務體系中作用的展望

POCT在社區(qū)醫(yī)療體系中作用的充分發(fā)揮受到若干因素的制約，發(fā)揮POCT的優(yōu)勢則需要從以下幾個方面努力。

4.1 完善質量控制體系

POCT的優(yōu)越性在社區(qū)醫(yī)院中的應用顯而易見，但是社區(qū)醫(yī)院也有相應的問題，特別是質量控制體系的不完善，對POCT的推廣應用設置了障礙。POCT缺乏嚴密的對照實驗，同時檢測量低更是使得POCT不同于大醫(yī)院的實驗室檢測，缺乏質量一致的對照試驗結果。而POCT的測試單元和病例都是獨立的，如果加入各種對照則又會極大地加重檢測成本。

因此必須建立嚴格的質量控制體系和實驗室管理制度才能充分發(fā)揮POCT的優(yōu)勢。

4.2 POCT檢驗成本偏高

POCT所采用的方法綜合了物理、化學、免疫學、分子生物學、電子科技等領域的方法，相關產品的核心技術往往受控于國外大公司手中，導致檢測價格過高，影響診斷技術的推廣。同時POCT采用單個病例的單個項目為主，和傳統(tǒng)的醫(yī)學檢驗實驗室集中處理大批量病人樣本相比缺乏規(guī)模效益，必然造成成本升高。這需要大力加強國內試劑和儀器的研制，降低成本，進而使POCT得到推廣。

4.3 相應的人員培訓基礎薄弱

POCT的優(yōu)勢之一即是對操作者的要求較低，可以是未經過技術培訓的醫(yī)生、護士甚至是病人或病人家屬，這雖然降低了對操作者的要求，但是對信息的收集和判定以及非專業(yè)使用者的培訓則是一個重要的環(huán)節(jié)。

雖然面臨著上述困難，但POCT的實施順應了診斷試劑行業(yè)的發(fā)展趨勢，一方面，未來診斷試劑將朝高集成及自動化的儀器診斷方向發(fā)展，如今全球的醫(yī)療診斷市場都進入了一個以科技化、自動化、高新技術為主體的發(fā)展模式，而診斷試劑要跟上時代的腳步必須朝高集成和自動化的方向發(fā)展。另一方面，POCT的診斷試劑也將朝著快速化、簡單化發(fā)展，快速有效、簡單普及的診斷試劑是新醫(yī)改推行下不得不做出的選擇。

總之，POCT是檢驗醫(yī)學發(fā)展的必然產物，是醫(yī)學進步和科學技術發(fā)展推動產生的儀器小型化和操作程序簡便化的必然趨勢。POCT在急診和重癥醫(yī)學的醫(yī)療護理過程中已經發(fā)揮了巨大的作用，單是在社區(qū)醫(yī)療體系中的作用還沒有得到充分的發(fā)揮。這也正是POCT具有廣泛生命力和發(fā)展前景的重要體現(xiàn)。

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1672-5654（2012）07（c）-0169-02

2012-05-11）