閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療小兒肱骨髁上骨折25例

何玉權(quán)

江西省瑞昌市桂林街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江西瑞昌 332200

肱骨髁上骨折為兒童好發(fā)骨折，占小兒肘部骨折的30%～40%，多發(fā)年齡為5～12歲。

本病可分為伸直型和屈曲型，也是最容易發(fā)生并發(fā)癥，最常引發(fā)訴訟的骨折[1]。而目前對小兒肱骨髁上骨折的治療方法療效都不理想。作者自2007年6月—2009年3月對治療小兒肱骨髁上骨折25例采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定方法效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組25例，男19例、女6例，年齡4～12歲，平均8歲。均為新鮮骨折（受傷后0.5 h～1周內(nèi)就診），都是跌傷所致，無開放骨折，無合并神經(jīng)損傷者。伸直型23例，屈曲型2例。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

均采用氯胺酮靜脈麻醉。在C型臂機(jī)監(jiān)視下，使病人取仰臥位，對皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，患肘外展。兩助手分別握持肱骨近端與前臂中端。術(shù)者仔細(xì)觸摸骨折端（肱骨外髁骨嵴），判斷移位情況，以便于對比外側(cè)柱情況。在屈曲30～50°下，行緩慢、持續(xù)的縱向牽引。先糾正尺偏或橈偏移位，進(jìn)而糾正旋轉(zhuǎn)畸形，術(shù)者雙手四指拉近端，雙拇指向前推遠(yuǎn)端，糾正側(cè)方移位，同時將肘關(guān)節(jié)緩緩屈至90°。屈曲型骨折，伸直位牽引后先糾正尺、橈偏移位，進(jìn)而糾正前后移位。骨折復(fù)位滿意后，取直徑1.2～1.5 mm克氏針，先從外髁以45°角穿入至近端骨皮質(zhì)（兩個突破感）；此時將肘關(guān)節(jié)伸直至120°，從內(nèi)上髁稍前緣用同樣方法穿入克氏針，至外上方骨皮質(zhì)（此時密切觀察患兒情況，如出現(xiàn)躁動，克氏針有傷及尺神經(jīng)，需調(diào)整方向，并在克氏針上涂上生理鹽水）；形成克氏針交叉固定，針尾均折彎剪斷留于皮外；活動肘關(guān)節(jié)，透視確認(rèn)骨折對位及克氏針是否真實固定。滿意后將肘關(guān)節(jié)石膏固定于屈曲90°位。

2.2 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

麻醉消失后，即可進(jìn)行腕及手指活動。術(shù)后1～2 d無復(fù)查X線片，觀察骨折對位固定情況，術(shù)后4周解除石膏，逐漸進(jìn)行肘關(guān)節(jié)伸屈活動，術(shù)后6周骨折愈合后將拔克氏針除。之后每周復(fù)查，遵醫(yī)囑或主動加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，直至肘關(guān)節(jié)活動接近正常。

3 結(jié)果

術(shù)后隨訪12～24個月，平均18.3個月，骨折全部愈合，住院時間5～10d,平均7d，1例出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。優(yōu)：肘關(guān)節(jié)正常屈伸，提攜角在10～15°內(nèi)；良：肘關(guān)節(jié)屈伸受限5°以內(nèi)，提攜角減少或肘內(nèi)翻0～5°以內(nèi)；可：肘關(guān)節(jié)屈伸受限5～10°以內(nèi)，肘內(nèi)翻6～10°以內(nèi)或提攜角減少；差：肘關(guān)節(jié)屈伸受限>11°，肘內(nèi)翻11～15°以內(nèi)或提攜角減少。優(yōu)22例，良2例，可1例，差0例。優(yōu)良率95.8%。肘內(nèi)翻發(fā)生率8%.無醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。

4 討論

小兒肱骨髁上骨折，手法復(fù)位，石膏外固定或小夾板固定效果不理想，易發(fā)生移位導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形。采用閉合復(fù)位，經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療，對固定骨折非常有效，移位減少，因此不易發(fā)生肘內(nèi)、外翻畸形，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好[1]。多數(shù)患者認(rèn)為肘內(nèi)翻是骨折畸形愈合的結(jié)果，而非生長平衡所致。切開復(fù)位較閉合復(fù)位易致肘關(guān)節(jié)僵硬，且疤痕很難看。該手術(shù)出血少創(chuàng)、傷小，又避免了開放復(fù)位損傷肘關(guān)節(jié)周圍組織。住院時間短、費用低，無需二次手術(shù)。經(jīng)皮交叉克氏針固定，是最穩(wěn)固方式，也是應(yīng)用最廣的固定方式，但是內(nèi)側(cè)穿針不可在屈肘位穿針，在穿針時密切觀察患兒情況，可以減少尺神經(jīng)損傷。此手法復(fù)位為三維整復(fù)，先糾正橈偏或尺偏，再矯正旋轉(zhuǎn)畸形，最后整復(fù)前后移位[2]。筆者在先穿外側(cè)克氏針后再移動肘關(guān)節(jié)，因為此時肱骨髁上骨折相對穩(wěn)定，如出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位，再矯正穿內(nèi)側(cè)克氏針；橈偏型要求解剖復(fù)位，但不能矯往過正，尺偏型者，要求解剖對位，輕度矯往過正。但是臨床上骨折醫(yī)生大部分會做手術(shù)，而忽略了手法復(fù)位，該骨折治療要點重在手法復(fù)位?？傊?，采用閉合復(fù)位，克氏針內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折，損傷小，骨折周圍血運得到了保護(hù)，愈合快，后遺癥少，療效滿意，適用于臨床推廣。

[1]殷春芳,呂守正.閉合復(fù)位結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折[J].中國骨傷，2008,21(7):25-26.

[2]彭偉軍,鄧偉華.閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折45例[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2011,11(1):60-61.