利多卡因復(fù)合曲馬多在全麻高血壓病人拔管中臨床應(yīng)用

古健聰

四川省宜賓市礦山急救醫(yī)院麻醉科，四川宜賓 644501

1 臨床資料

隨機(jī)選擇我院2012年以來接受腹部全麻手術(shù)的高血壓病人30例，其中男性19例、女性11例，選入標(biāo)準(zhǔn)是年齡在60～70歲的老年高血壓病人，高血壓分期1～2期、中危，術(shù)前控制血壓在145/95 mmHg以下，ASA分級1～2級，術(shù)前心電圖、肝腎功無明顯異常、肺功能輕中度損害，手術(shù)時間手術(shù)大小無明顯差異。

2 方法

2.1 病例分組

隨機(jī)分為單純利多卡因組（A組）和利多卡因復(fù)合曲馬多組（B組）每組15例

2.2 麻醉方法

2組病人術(shù)前30 min肌注苯巴比妥，入室建立靜脈通道，乳酸林格氏液10 ml/kg擴(kuò)容、心電監(jiān)護(hù)、吸氧。常規(guī)全麻誘導(dǎo)咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、維庫溴安0.1 mg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、芬太尼2～3 ug/kg、順利氣管插管，術(shù)中靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼,間斷推注維庫溴胺維持麻醉。根據(jù)血壓值調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼泵注速度，根據(jù)手術(shù)情況及時間追加肌松劑，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，潮氣量是8 mL/kg、呼吸頻率12 bpm、PETCO2維持在35～40 mmHg之間，術(shù)中血壓低于基礎(chǔ)值20%則用小劑量麻黃素調(diào)整。術(shù)畢10 min停止泵注丙泊酚，靜脈推注胃復(fù)安10 mg，術(shù)畢停止泵注瑞芬太尼。A組術(shù)畢單純使用利多卡因，靜脈推注1 mg/kg并氣管導(dǎo)管內(nèi)滴入1 mL；B組在術(shù)畢前10 min靜脈推注曲馬多100 mg，余同A組。常規(guī)使用氟馬西尼、新斯的明拮抗劑，術(shù)畢立即吸痰，待病人恢復(fù)自主呼吸，潮氣量達(dá)到5 mL/kg，有吞咽反射或嗆咳時立即拔除氣管導(dǎo)管。

2.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。組間比較采用單因素S分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組患者在性別、年齡、體重、手術(shù)時間、教育程度無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A組與B組比較，B組在拔管時、拔管后3、5、10 min各時間點(diǎn)心率比A組明顯低，收縮壓顯著降低，舒張壓不同程度降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）,B組收縮壓舒張壓少數(shù)較麻醉誘導(dǎo)前輕度升高，少數(shù)較麻醉前降低，多數(shù)和術(shù)前無明顯差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

4 討論

氣管拔管時全身麻醉的重要環(huán)節(jié)，病人從麻醉狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒時的疼痛刺激及呼吸吞咽反射的恢復(fù)，由于吸痰、拔管等操作對咽喉部及氣管隆突的刺激可興奮交感神經(jīng)，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)引起血流動力學(xué)過度變化時，常引起血壓升高和心動過速，使病人心臟做功增加、心肌耗氧增加、氧供減少、導(dǎo)致心肌缺血，心律失常、腦血管意外等危急情況。拔管期間維持血流動力血穩(wěn)定是麻醉蘇醒的關(guān)鍵，尤其對于伴發(fā)高血壓等基礎(chǔ)疾病的老年患者，清醒狀態(tài)下的拔管比麻醉狀態(tài)下的插管風(fēng)險更大，是圍麻醉期不可忽視的危險因素，雖有學(xué)者主張深麻醉狀態(tài)下拔管以減輕心血管反應(yīng)，但病人吞咽咳嗽保護(hù)性反射未恢復(fù)，存在再插管的風(fēng)險，且有些病人并不適合，因此探尋能夠有效預(yù)防拔管時的心血管反應(yīng)的藥物和方法，對提高全麻病人拔管期間的安全性具有重要臨床意義。利多卡因1 mg/kg靜脈推注能有助于減輕嗆咳和喉痙攣，這可能與其直接心肌抑制作用周圍血管擴(kuò)張作用及對咳嗽反射的抑制有關(guān)。有研究表明雖然利多卡因有鎮(zhèn)痛及腦保護(hù)作用，但并不能有效預(yù)防拔管時的心血管反應(yīng)，本組觀察結(jié)果也驗(yàn)證了這一結(jié)論。曲馬多是一種非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，除作用于阿片受體外，還抑制神經(jīng)元突觸對去甲腎上腺素和5羥色胺的再攝取，并增加神經(jīng)外5羥色胺的濃度，從而調(diào)控單胺下行性抑制通路，影響痛覺傳遞，而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；對u受體親和力低，因此臨床劑量很少出現(xiàn)呼吸抑制；曲馬多除鎮(zhèn)痛作用外還有輕微鎮(zhèn)靜作用和且強(qiáng)大的抗寒顫用途；對由于切口疼痛、氣管刺激所致的躁動引起心血管反應(yīng)更為適應(yīng)，且不會延長病人蘇醒及拔管時間。

綜上所述，在全麻手術(shù)中，利多卡因復(fù)合曲馬多應(yīng)用于高血壓病人拔管時更有利于循環(huán)的穩(wěn)定，減少心腦血管意外的發(fā)生率，且價廉，不良反應(yīng)少，適合臨床應(yīng)用。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.

[2]陳美銀,方存貴,朱茗.丙泊酚復(fù)合利多卡因?qū)﹂_顱手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2008,5(2)：86-87.

[3]Grassi G,Seravalle G,Stell M,et al.Syapathoexici-tatory responses to the acute blood pressure fall incluced by cen-tralorperipheral antihypertensive drugs[J].Am J Hypertens,2000(13):29-34.

[4]張秦,陳春玲.不同藥物預(yù)防全麻拔管期間心血管反應(yīng)的觀察[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2009,32(2):201-203.

[5]史鳴.曲馬多的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(24):247-249.