醫(yī)院病案信息科建設(shè)的體會(huì)

李紅

(新疆庫(kù)爾勒市巴州人民醫(yī)院病案信息科 新疆庫(kù)爾勒 841000)

醫(yī)院病案信息科室的建設(shè)是病案管理質(zhì)量的保證,也是推動(dòng)病案管理事業(yè)順利發(fā)展的根源。隨著醫(yī)院管理模式和服務(wù)功能結(jié)構(gòu)有了明顯的變化,病案管理工作才得到了越來越多的重視,因此病案信息科建設(shè)的好壞,會(huì)直接影響到醫(yī)院管理工作。本文為此具體探討了醫(yī)院病案信息科建設(shè)的體會(huì)。

1 基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)

當(dāng)前很多醫(yī)院病案庫(kù)房不符合要求安置在地下室,進(jìn)出病案庫(kù)的病案量大,人員工作量大使許多工作無法開展。因此病案科的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)要符合病案保存的長(zhǎng)期性及數(shù)量不斷增長(zhǎng)。

2 科室人員隊(duì)伍建設(shè)

病案管理事業(yè)發(fā)展過程中,現(xiàn)有的工作人員大都是半路改行的、年齡偏大的,病案管理是一項(xiàng)專業(yè)性較強(qiáng)的工作,不單純限于對(duì)病案的收集、保管、編碼、統(tǒng)計(jì)還要求病案管理人員全面的專業(yè)知識(shí)和臨床醫(yī)療知識(shí),目前,我院在崗病案管理人員11人,編碼人員3人,都具有中級(jí)職稱,而且都參加了病案相關(guān)知識(shí)和編碼的培訓(xùn)。

3 環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

我院對(duì)每份病案都做到在科室進(jìn)行一級(jí)質(zhì)控,以病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù),對(duì)按分?jǐn)?shù)給病案評(píng)分,提出存在問題予以更正。病案到再由病案室返聘專家進(jìn)行再指控,同時(shí)還詳細(xì)指出每份病案的具體問題出在哪里,以便今后改進(jìn),從而提高書寫質(zhì)量。并按甲、乙、丙標(biāo)準(zhǔn)評(píng)出等級(jí),并反饋給科室和個(gè)人,針對(duì)情況及結(jié)果每月統(tǒng)計(jì)出各科室不合格的病案向全院公示,還給病案質(zhì)量差,問題嚴(yán)重的病案予于經(jīng)濟(jì)掛鉤,對(duì)此,病案質(zhì)量有了明顯的提高。在電子病案的推廣使用中,病案質(zhì)控應(yīng)更有效的得以控制,病案室工作人員不僅做好一般性管理工作,還應(yīng)將國(guó)際疾病ICD-10及ICD-9-CM-3的知識(shí)以及病案與法律關(guān)系的宣傳教育,層層落實(shí)每位醫(yī)師,使運(yùn)行中病案保證良好的質(zhì)量。

4 現(xiàn)代化建設(shè)

(1)從管理手段上,將從傳統(tǒng)的手工操作轉(zhuǎn)向運(yùn)用現(xiàn)代化技術(shù)管理。目前,我國(guó)只有廣西,以及廣東等發(fā)達(dá)省份的部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)了電子病歷無紙簽名。所謂電子病歷無紙簽名,指的是醫(yī)生在病歷簽名時(shí),不需要手寫,可以直接用電腦輸入。而電子病歷有紙簽名是指醫(yī)生必須只能用筆簽名,不能電子輸入。在沒有規(guī)定可以使用電子病歷無紙簽名的地區(qū),發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí),電子病歷無紙簽名在法律上將不被承認(rèn)。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步,病案電子化信息共享將成為一種趨勢(shì),目前還是處于初級(jí)階段。根據(jù)衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定,病歷信息共享化將經(jīng)歷區(qū)域信息共享到全國(guó)信息共享的一個(gè)過程,它對(duì)于加快醫(yī)療行業(yè)信息化建設(shè)具有重要的意義。(2)從管理內(nèi)容上,將從傳統(tǒng)的收集、編碼、索引、保管轉(zhuǎn)為信息資源的開發(fā)和利用。比如北京腫瘤醫(yī)院信息部正在對(duì)門診病案進(jìn)行拍照掃描,實(shí)現(xiàn)紙質(zhì)病案電子化。截至目前,已完成庫(kù)房病案的50%。17萬(wàn)份門診病案于2011年4月全部完成,電子化的門診病案將逐步接入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)。據(jù)了解,門診病案調(diào)閱十分頻繁,紙質(zhì)病案電子化之后可以改變病案的閱覽方式,不需再人工取送紙質(zhì)病案,同時(shí)還方便了病案的復(fù)印工作,縮短了等待的時(shí)間。外,紙質(zhì)病案電子化增加了病案的安全性,減少了病案的磨損和丟失。同時(shí)節(jié)省了存儲(chǔ)空間,若紙質(zhì)病案不再頻繁調(diào)閱,可以采用密集架管理,將節(jié)約40%以上的庫(kù)房空間。(3)從管理方法上,醫(yī)院建立健全病案管理制度,要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)書寫每一份病歷,認(rèn)真完善簽字手續(xù),病歷記錄做到對(duì)病情及醫(yī)療處理過程的描述準(zhǔn)確真實(shí),字跡清楚,不隨意更改,有需要補(bǔ)充的內(nèi)容也要注明原由,每天由病案室的專人到各科室收集出院病歷并整理存檔,醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)每月一次的病歷大檢查。醫(yī)院加大醫(yī)療安全監(jiān)管力度,進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療爭(zhēng)議處置流程,醫(yī)務(wù)科有專人具體負(fù)責(zé)醫(yī)療投訴案件的受理、解答和處理,盡量爭(zhēng)取醫(yī)療爭(zhēng)議尚在萌芽狀態(tài)時(shí)進(jìn)行處理。醫(yī)院向社會(huì)公布投訴受理部門和電話,建立投訴登記本,不斷完善處理機(jī)制,在接到患者醫(yī)療投訴后,根據(jù)內(nèi)容不同,負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交并協(xié)同相關(guān)科室處理:醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)態(tài)度方面的投訴由院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部協(xié)同處理;收費(fèi)方面的投訴由財(cái)務(wù)科協(xié)同處理;醫(yī)療、醫(yī)技服務(wù)質(zhì)量方面的投訴由醫(yī)務(wù)科協(xié)同處理;護(hù)理服務(wù)質(zhì)量方面的投訴由護(hù)理部協(xié)同處理;后勤服務(wù)方面的投訴由總務(wù)科協(xié)同處理等等。運(yùn)用電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體及院內(nèi)宣傳櫥窗加大對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的宣傳力度,讓患者及家屬了解醫(yī)學(xué)的特殊性、復(fù)雜性、風(fēng)險(xiǎn)性,引導(dǎo)患者用科學(xué)的態(tài)度正確看待臨床醫(yī)學(xué),正確對(duì)待醫(yī)學(xué)風(fēng)險(xiǎn),從而更好地保證了醫(yī)療質(zhì)量。

總之,電子病案是醫(yī)療信息化發(fā)展的趨勢(shì),新式的數(shù)字化醫(yī)院已經(jīng)悄悄走進(jìn)了我們的生活。未來的電子病案必須是經(jīng)過政府的規(guī)范化和重新整合,實(shí)現(xiàn)共享和互聯(lián)互通。王桂榕預(yù)測(cè),今后全國(guó)實(shí)行電子病案“一本通”為期不遠(yuǎn),就跟身份證、銀行卡一樣,患者持有自己的健康信息卡,無論在哪家醫(yī)院看病,病案都可通用,老百姓看病 會(huì)越來越便利。

[1] 何穎芝.中國(guó)病案[J].病案管理階段性回顧和展望,2011,1.

[2] 雷秀英.中國(guó)病案現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì),2009,10(1):4.

[3] 劉愛明.醫(yī)院管理病案管理分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.